LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Persiapan Maret 2010 April 2010 Mei 2010 Juni 2010 Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 2. Personil penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Nur aini Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr, Sri Sofyani, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, Sp.A(K) 3. dr. Fastralina 4. dr. Hendri Wijaya 5. dr. Lina waty 3. Perkiraan biaya 1. Honorarium : Rp. 5.000.000 2. Akomodasi dan Transportasi : Rp. 5.000.000 4. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 4.000.000 5. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000 Jumlah : Rp. 20.000.000
4. Lembar Penjelasan Kepada Yth Bapak/ Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter nur aini, bertugas di Divisi Tumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa DivisiTumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU- RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai perbedaan gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban menggunakan kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children Oleh karena itu kami mohon partisipasi Bapak / Ibu untuk mengisi kuesioner yang kami berikan. Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui: Dr. Nur aini Divisi Tumbuh Kembang Anak - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663 Atau Jln Jamin Ginting Gg Sarmin no 1C Medan Hand Phone : 061 77043340
5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Orang tua dari : Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan Perbedaan gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban menggunakan kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan, Yang membuat pernyataan, Pemimpin penelitian ( ) ( Dr Nur aini )
KUESIONER SKALA GANGGUAN TIDUR PADA ANAK Cara pengisian angket 1. Berikan tanda silang (X) pada angka disamping pernyataan yang anda anggap tepat. 2. Jawablah tanpa tekanan dari siapapun. 3. Jawaban anda dirahasiakan. 4. Angket ini tidak mempengaruhi nilai dan tidak ada kaitannya dengan institusi pendidikan dimana anda mengikuti pendidikan. Nomor responden : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Pendidikan terakhir Orang Tua : SD SMP SMA S1 S2 S3 (Lingkari salah satu) Kuesioner A 1) Berapa jamkah anak tidur pada malam hari? 1. 9-11 jam 2. 8-9 jam 3. 7-8 jam 4. 5-7 jam 5. Kurang dari 5 jam 2) Butuh berapa lama anak akan tertidur setelah di tempat tidur? 1. Kurang daari 15 menit 2. 15-30 menit 3. 30-45 menit 4. 45-50 menit 5. 50-60 menit 3) Apakah anak malas untuk pergi ke kamar tidur? 4) Apakah anak merasa kesulitan tidur di malam hari?
5) Apakah anak merasakan gelisah atau takut saat akan tidur? 6) Apakan anak pernah terkejut atau tersentak saat tidur? 7) Apakah anak pernah melakukan gerakan berulang seperti menggoyangkan badan atau kepala terantuk saat sedang tidur? 8) Apakah anak pernah merasakan bermimpi seperti benar-benar terjadi saat sedang tidur? 9) Apakah anak banyak berkeringat saat tidur? 10) Apakah anak pernah terbangun lebih dari 2 kali pada saat tidur di malam hari? 11) Apakah anak setelah terbangun dimalam hari sulit untuk tidur lagi?
12) Apakah anak sering menyentakkan kaki saat tidur atau mengubah posisi saat tidur atau sering menendang-nendang selimut pada saat tidur? 13) Apakah anak pernah merasakan sulit bernapas sepanjang malam? 14) Apakah anak merasa kesulitan bernapas diwaktu tidur? 15) Apakah anak anda mendengkur? 16) Apakah anak berkeringat berlebihan selama tidur? 17) Apakah anak pernah berjalan saat tidur? 18) Apakah anak pernah mengigau saat tidur?
19) Apakah anak pernah menggertakan gigi saat tidur? 20) Apakah anak pernah terbangun sambil berteriak dan merasa kebingungan tetapi kejadiannya tidak dapat diingat keesokan harinya? 21) Apakah anak pernah mengalami mimpi buruk yang tidak dapat diingat keesokan harinya? 22) Apakah anak sulit bangun dipagi hari? 23) Apakah saat bangun dipagi hari ada perasaan letih atau capek? 24) Apakah anak merasa sulit bergerak ketika bangun dipagi hari? 25) Apakah anak merasa mengantuk disiang hari?
26) Apakah anak pernah tiba-tiba tertidur di saat yang tidak tepat? Kuesioner B 1. Berapa jamkah waktu tidur anda di hari sekolah? a. < 8 jam b. > 8 jam 2. Berapa jamkah waktu tidur anda dihari libur? a. < 8 jam b. > 8 jam 3. Jam berapakah anda bangun di hari sekolah? a. < 06.00 b. > 06.00 4. Jam berapakah anda bangun di hari libur? a. < 06.00 b. > 06.00 5. Jam berapakah anda tidur di hari sekolah? a. < 22.00 b. > 22.00 6. Jam berapakah anda tidur di hari libur? a. < 22.00 b. > 22.00 7. Apakah kegiatan anda 30-60 menit sebelum tidur? a. membaca buku / mendengarkan musik yang tenang / berdoa b. mendengarkan musik yang keras / menonton film / ngobrol / menelepon / belajar 8. Apakah aktifitas anda di tempat tidur? a. hanya untuk tidur b. aktifitas lain seperti : belajar / membaca / menelepon / mendengar musik 9. Apakah dalam 6 bulan terahir anda mengkonsumsi / meminun yang mengandung kafein (kopi, teh, soda, atau coklat) pada malam hari?
10. Apakah dalam 6 bulan terahir anda merokok pada saat 1 jam sebelum tidur? 11. Apakah dalam 6 bulan terahir anda minum-minuman beralkohol 1 kali dalam 1 hari? 12. Apakah pada saat ingin tidur, banyak suara bising yang anda dengar seperti: suara kendaraan, suara musik dan lain-lain? 13. Apakah pada saat tidur anda mematikan lampu? 14. Apakah anda tidur di kamar tidur? (jika tidur di kamar tidur) (jika tidur tidak di kamar tidur) 15. Apakah sewaktu tidur anda memiliki teman tidur? (jika tidur dalam 1 tempat tidur terdapat lebih dari 1 orang) (jika tidur dalam 1 tempat tidur hanya 1 orang) 16. Apakah anda memiliki televisi dalam kamar tidur?
RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Nur aini Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 24 Maret 1979 Alamat : Jln Setia Budi Pasar II Tanjung Sari Komplek Perumahan Ambasador No.3 Medan 20132 Nama Orang Tua : Ayah : Alm. Usman Simangunsong Ibu : Upik Panjaitan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Kisaran, tamat tahun 1991 Sekolah Menengah Pertama : SMPN 1 Kisaran, tamat tahun 1994 Sekolah Menengah Umum : SMUN 1 Kisaran, tamat tahun 1997 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2003 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2008 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT Puskesmas Kejuruan Muda Aceh Tamiang, tahun 2004 2006 Dokter PNS di Dinas Kesehatan Aceh Tamiang, tahun 2006-2007
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008 di Medan, 14 18 Januari 2008, sebagai peserta.. 2. Scientific Meeting Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 3. Scientific Meeting What doctor s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 4. Lunch Symposia Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 5. Malam Klinik The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta. 6. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 16 Maret 2008, sebagai peserta. 7. Simposium The Role of Probiotic and Antibiotic For Children di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta. 8. Seminar dan Pelatiha Gizi, Tumbuh Kembang Anak dan Faktor faktor yang mempengaruhinya di Banda Aceh, 17 Mei 2009, sebagai peserta. 9. Seminar dan Pelatrihan Pendekatan Praktis Pucat Pada Bayi dan Anak, di Banda Aceh, 16 Mei 2009, sebagai peserta. 10. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 24 Februari 2010, sebagai peserta. 11. Improving Pneumococal Disease Prevention Symposia, di Medan 17 September 2011, sebagai peserta.