Lampiran 1 JULI 2009 OKTOBER 2009 AGUSTUS 2009 WAKTU KEGIATAN SEPTEMBER Persiapan. Pelaksanaan. Penyusunan laporan Pengiriman laporan

Transkripsi

1 Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ifo Faujiah Sihite Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK 2. Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpAK 3. dr. Muhammad Ali, SpAK 4. dr. Fereza Amelia 5. dr. Aridamuriany Dwiputri Lubis 6. dr. Windya Sari Nasution 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp Biaya penelitian ini ditanggung oleh peneliti. 3. Jadwal Penelitian WAKTU KEGIATAN JULI 2009 AGUSTUS 2009 SEPTEMBER 2009 OKTOBER 2009 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan 59

2 Lampiran 2 LEMBAR KUESIONER NOMOR URUT PENGAMBILAN TINJA :... NOMOR KODE PENGOBATAN :... SEKOLAH DASAR :... KELAS DESA KECAMATAN TANGGAL PEWAWANCARA :.. : :.. : : I. DATA PRIBADI NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN UMUR ANAK KE ALAMAT : : : TAHUN.BULAN :...DARI.BERSAUDARA :DESA. KECAMATAN. PEKERJAAN ORANGTUA : ( ) PETANI ( ) WIRASWASTA ( ) PEGAWAI NEGERI ( ) LAIN-LAIN

3 PENGHASILAN ORANGTUA : RP TINGKAT PENDIDIKAN ORANGTUA : AYAH IBU ( ) ( ) TIDAK SEKOLAH ( ) ( ) SEKOLAH DASAR ( ) ( ) SLTP ( ) ( ) SLTA ( ) ( ) PERGURUAN TINGGI BB: KG TB: CM STATUS NUTRISI : OBESE / OVERWEIGHT / NORMOWEIGHT / MILD MALNUTRITION / MODERATE MALNUTRITION / SEVERE MALNUTRITION II. ANAMNESE 1. APAKAH ANAK ANDA ADA MAKAN OBAT CACING DALAM SATU BULAN TERAKHIR? A. YA B. T IDAK 2. APAKAH ANAK IBU/ BAPAK PERNAH PERNAH KELUAR CACING? (JIKA YA SEBUTKAN BENTUK DAN WARNA CACING) 3. APAKAH TANDA-TANDA ANAK YANG TERKENA PENYAKIT KECACINGAN? A. ANAK KURUS, PERUT BUNCIT, CENGENG WALAUPUN MAKANNYA BANYAK 61

4 B. ANAK SENANG TIDUR-TIDURAN DI LANTAI C. ANAK SENANG BERMAIN TANAH D. ANAK TERLIHAT LINCAH DAN TIDAK CENGENG E. TIDAK TAHU 4. BAGAIMANA ANAK BISA TERKENA PENYAKIT KECACINGAN? A. SERING MAIN KOTOR/TANAH DAN TIDAK CUCI TANGAN SEBELUM MAKAN B. SERING BUANG AIR BESAR DI SEMBARANG TEMPAT TERBUKA C. ANAK SENANG JAJAN D. TIDAK TAHU 5. MENURUT SAUDARA PENYAKIT KECACINGAN DISEBABKAN OLEH APA? A. TELUR CACING YANG MENEMPEL DI SELA-SELA JARI KAKI DAN TANGAN, LALU TERIKUT MAKANAN MASUK KE DALAM MULUT DAN SAMPAI DI USUS B. MAKAN DAGING YANG KURANG MATANG DAN SAYUR MENTAH YANG TIDAK BERSIH C. MAKANAN YANG DIHINGGAPI LALAT D. TIDAK TAHU 6. DALAM SETAHUN BERAPA KALI ANAK ANDA DIBERI OBAT CACING? A. 3 4 KALI B. 2 KALI C. 1 KALI D. TIDAK PERNAH 7. BAGAIMANA CARA ANDA MEMBERI OBAT CACING PADA ANAK? A. MALAM HARI SETELAH SELESAI MAKAN DAN MENJELANG TIDUR B. MALAM HARI SEBELUM MAKAN C. BERSAMA MAKANAN PADA MALAM HARI

5 D. PAGI HARI SEBELUM MAKAN 8. FASILITAS BUANG AIR BESAR : A. JAMBAN UMUM B. SUNGAI C. JAMBAN SENDIRI D. LAINNYA : BILA MENGGUNAKAN KLOSET, JENISNYA : A. LEHER ANGSA B. PLENGSENGAN C. CEMPLUNG/CUBLUK D. LAINNYA : TEMPAT PEMBUANGAN TINJA : A. TANGKI B. KOLAM/SAWAH C. KEBUN D. SUNGAI/DANAU/LAUT E. LAINNYA : APAKAH ANAK ANDA MENCUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR? A. YA, SELALU B. KADANG-KADANG C. SEKALI-SEKALI D. TIDAK PERNAH 12. APAKAH ANAK ANDA MENCUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH MAKAN? A. YA, SELALU B. KADANG-KADANG C. SEKALI-SEKALI D. TIDAK PERNAH 13. BERAPA KALI ANAK ANDA MANDI DENGAN SABUN DALAM SEHARI? 63

6 A. MINIMAL 3 X SEHARI B. MINIMAL 1 X SEHARI C. 2 HARI SEKALI D. 3 HARI SEKALI 14. APAKAH ANDA SERING MEMPERHATIKAN JARI-JARI DAN KUKU ANAK-ANAK SAUDARA? A. YA, SETIAP HARI B. SELALU C. KADANG-KADANG D. TIDAK PERNAH 15. APABILA KUKU ANAK ANDA TERLIHAT PANJANG DAN KOTOR, APA TINDAKAN ANDA? A. MEMOTONG KUKU ANAK DAN MEMBERSIHKANNYA B. MENYURUH ANAK MEMOTONG DAN MEMBERSIHKANNYA C. MENEGUR DAN MEMARAHI D. MEMBIARKAN SAJA III. DATA PARASIT Pemeriksaan feses Negatip / Positip Telur/ Slide Telur/gram(epg) Ascaris lumbricoides Trichuris trichiuria Cacing tambang Parasit lain

7 IV. PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT HARI PENGOBATAN EFEK SAMPING ANOREKSIA KAKU PERUT MUAL MUNTAH MENCRET SAKIT KEPALA PUSING MENGANTUK INSOMNIA RASH MULUT KERING GATAL - GATAL DEMAM LAIN LAIN (DIRINCI) 65

8 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Ifo Faujiah Sihite, bertugas di divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efektivitas pengobatan kecacingan pada anak yang menderita kecacingan. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami kecacingan. Hal ini dapat berdampak pada pertumbuhan dan kemampuan belajar anak. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan obat kecacingan yang sedang kami teliti efektivitasnya. Obat yang akan kami berikan adalah mebendazole, levamisole, atau kombinasi keduanya. Setelah itu kami akan kembali memeriksa tinja dari anak Bapak / Ibu pada minggu I, II, III, dan IV untuk melihat efektivitas obat tersebut terhadap kecacingan, sehingga dapat diketahui obat cacing yang paling efektif dalam mengatasi infeksi kecacingan. Jika Bapak / Ibu bersedia anaknya diikutsertakan dalam penelitian ini, maka anak Bapak / Ibu akan diobati dengan salah satu obat tersebut diatas, dan kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP), dan semua biaya penelitian ini akan kami tanggung. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. Selama penelitian ini berlangsung, jika dijumpai efek samping dari pemberian obat seperti mual, muntah, sakit kepala, timbul ruam, dll, Bapak/ Ibu dapat menghubungi kami melalui: dr. Ifo Faujiah Sihite - Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU- RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp atau Jl. Cemara no. 24 Medan Telp

9 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan dalam rangka penelitian tentang penilaian efektivitas pengobatan kecacingan terhadap anak saya : Nama :... Umur... tahun Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Ifo Faujiah Sihite... Saksi-saksi : Tanda tangan

10 Lampiran 4 PEMERIKSAAN KATO-KATZ Bahan Yang Diperlukan: 1. Rectangular cardboard (30 x 40 x 1.37 mm) dengan lubang ditengahnya berdiameter 6 mm 2. Wire net (150 Mesh) 3. Absorbable paper 4. Cellophane strips Cara Kerja: 1. Letakkan tinja di atas absorbable paper. 2. Tekan bagian atas tinja dengan wire net. 3. Ambil tinja yang keluar melalui net dan pindahkan ke lubang yang ada di tengah cardboard yang diletakkan di atas gelas objek. 4. Penuhkan lubang tersebut dengan tinja tadi (rata-rata berat tinja disini adalah 43.7 mg). 5. Dengan hati-hati cardboard di angkat dan tinggallah tinja di atas gelas objek. 6. Tinja di tutup dengan kertas cellophane. 7. Setelah itu, tekan dari atas dengan memakai tutup botol yang terbuat dari karet hingga rata dan periksa di bawah mikroskop. 8. Hitung semua telur cacing yang ada di seluruh lapangan pandang. Cara Menghitung: Bila A = jumlah telur per slide, maka number of egg per gram (NEPG) adalah A dikali 23. NEPG = A x 23

11 Lampiran 5 69

12 BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap : dr. Ifo Faujiah Sihite Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 19 September 1976 Alamat : Jln. Cemara no. 24 Medan Sumatera Utara, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SDN Dolok Sanggul, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 8 Medan, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Umum : SMA UISU Medan, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002 RIWAYAT PEKERJAAN : - Dokter PTT Puskesmas Muaro Kumpeh, Kab. Muaro Jambi, Jambi ( ) - PNS Pemkab Muaro Jambi, Jambi ( 2007 Sekarang ) PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di Jambi, Nopember 2005, sebagai peserta. 2. Pelatihan Resusitasi Neonatus di Jambi, Mei 2006, sebagai provider. 3. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008, di Medan Januari Scientific Meeting Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective di Medan, 17 Januari 2008.

13 5. Scientific Meeting What doctor s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 6. Lunch Symposia Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 7. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, Maret 2008, sebagai peserta. 8. Symposium The Role of Probiotic and Antibiotic for Children di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta. 9. Round Table Discussion Manajemen Klinis Diare pada Anak serta Peranan Suplementasi DHA & AA pada Perkembangan Bayi Prematur di Medan, sebagai peserta. 10. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010 Infant Feeding Practice Symposium di Medan. 11. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak XV Current Pediatric Challenges: Implementing Evidence Based Medicine in Clinical Practice di Manado, Juli 2011, sebagai peserta. PENELITIAN 1. Perbandingan efektivitas mebendazole dan levamisole sebagai terapi tunggal atau kombinasi pada soil-tranmitted helminthiasis. ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : PERINASIA (Perkumpulan Perinatologi Indonesia) 71