FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Transkripsi

1 13. FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin MendirikanBangunan(IMB) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi Di Sukabumi Yang bertanda tangan dibawahini: Nama :. Alamat :. Pekerjaan :. DenganinisayamemohonIzinMendirikanBangunan : 1. Lokasi Alamat Bangunan :. Kelurahan :. Kecamatan :. 2. Akan Dibangun / Renovasi :. 3. RencanaPeruntukanBangunan :. 4. FungsiJalan : Alteri Primer/ Kolektor Primer/ KolektorSekunder/Lokal/ Gang *) 5. Status Tanah :. 6. BuktiSurat Tanah / Nomor : Sertipikat/ AJB/ Ket.PPAT *) No : Luas Tanah :... m² 8. NamaPemilik Tanah : RencanaLuaslantaiBangunan : a. LuasBangunanBawah :... m² b. LuasBangunan Tingkat :... m² c.... :... m² Untukmelengkapipermohonan, bersamaini kami lampirkan : Demikianpermohonanini kami sampaikan, danuntukitu kami bersediamemenuhisemuaperaturan yang ditetapkanbeserta sanksi-sanksi danmempertanggungjawabkannya. Sukabumi,... Pemohon, Materai Rp ,- (...)

2 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Padahariini.... Tanggal...Bulan Tahun, kami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan : Nama :... Jabatan :... a. LokasiObjek IMB Kelurahan Kecamatan b. NamaPemilik... c. Alamat... Didapatkanhal halsebagaiberikut : KondisiFisik a. Luas Tanah:....m 2 b. Berbatasan SebelahTimur :...m 2 Sebelah Barat :...m 2 Sebelah Utara :...m 2 Sebelah Selatan :...m 2 c. Bangunan : Ada / TidakAda KondisiBangunan LuasBangunan KlasifikasiBangunan GSB GSP BCR / KDB FAR / KLB :... m 2 KondisiSosial a. ResponTetangga / Masyarakat : b. Saran Tetangga / Masyarakat :.. c. Status Tanah : HM / HGB / HGU / AkteJualBeliNomor :

3 PetaSituasi : Yang membuatberitaacara

4 Kondisi Tata Guna Tanah a. Penggunaan Lahan Saat Ini :... b. Rencana Penggunaan Lahan :... Lain lain a. Lain lain :.... b. Situasi Lingkungan :.... c. Fisik Lahan : Dari hasil pemeriksaan dan penelitian lapangan, kami simpulkan secara teknis DAPAT / TIDAK DAPATmemperoleh Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Pemerintahan Sukabumi, dengan catatan : Mengetahui Sukabumi,... Pemeriksa Lapangan Lurah Kelurahan :... Kecamatan : (...)

5 PERSYARATAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) A. MENGISI FORMULIR YANG TELAH DISEDIAKAN B. PERMOHONAN DILAMPIRKAN DENGAN : 1 Foto copy suratpemilkantanah yang sah/sertifikat/aktadaritanah yang akandibangun, rangkap 3 (tiga) 2 SuratPernyataan/Persetujuanbermateraidaripemiliktanahapabilatangah yang akandipakaimilik orang lain; 3 SuratPersetujuan/Perjanjiansewamenyewadaripemiliktanahapabilatanah akandipergunakanadalahtanahsewa; 4 Foto copy KartuTandaPendududuk (KTP) yang masihberlakurangkap 3 (tiga) 5 Foto copy TandaLunas PBB tahunberjalanrangkap 3 (tiga) 6 Foto Copy NomorPokokWajibPajak Daerah (NPWPD) rangkap 2 (dua); 7. GambarRencanaBangunan yang memuatgambardenah, tampak, potongandan detail kontruksibangunanrangkap 3 (tiga); 8. PerhitunganKontruksiuntukbangunan yang menurutpenilaianteknisdianggapperlu; 9. Gambarsituasi, petikandaripetaterperincidariseksi Tata RuangDinas Tata Ruang, LingkunganHidupdanPemukiman Kota Sukabumi; 10. SuratPersetujuanwargaterdekat; 11. Keterangan lain yang dianggapperlu. C. KHUSUS PERMOHONAN IZIN BANGUNAN TERTENTU YANG DIANGGAP PERLU PERTIMBANGAN TEKNIS, HARUS DILENGKAPI DEGAN : 1 Rekomendasidari BAPPEDA tentanglokasidanperuntukkantanah; 2 Hasilpenyelidikantanah; 3 Gambardanperhitunganinstansisertaperlengkapanbangunan; 4 Suratizinbekerjaperencanaanarsitektur; 5 Suratizinbekerjaperencanaankontruksi; 6 Suratizinpemboronganpekerjaan; 7 Keterangan lain yang dianggapperlu. yang