KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

Transkripsi

1 KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP Kabupaten Purwakarta Di Purwakarta Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Pendirian/ Operasional/ Klinik Pratama/ Klinik Utama (Baru / Perpanjangan/Perubahan) dengan data sebagai berikut : I. DATA PEMOHON/ PEMILIK a. :... b. :... c. Nomor telephone :... d. Nomor KTP :... e. NPWP :... II. DATA BADAN USAHA (Bagi yang berbentuk badan usaha) : a. Perusahaan :... b. & Nomor Telepon :... c. Akta Pendirian Perusahaan : Nomor & tanggal : Notaris :... d. NPWP :... e. Pimpinan :... f. Pengesahan Menkumham (Bagi yang berbentuk PT) 1. Nomor : Tanggal :... III. DATA KLINIK a. :... b. & Nomor Telepon :... c. Pimpinan :... d. Jenis Klinik :... Jika khusus sebutkan : e. Jenis Pelayanan : Rawat Jalan / Rawat Inap* (pilih salah satu)

2 Persyaratan Izin Pendirian/Operasional Klinik 1. Surat Permohonan 2. Foto copy KTP, Kartu Keluarga, dan NPWP pemohon/pemilik 3. Surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan 4. Foto copy akte pendirian badab usaha bagi yang berbentuk badan 5. Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh Notaris, atau surat sewa paling singkat untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun 6. Dokumen SPPL untuk klinik Rawat Jalan 7. Izin Lingkungan bagi yang mempunyai dokumen UKL-UPL 8. Rekomendasi dari Puskesmas setempat 9. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisiran, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan 10. Surat pernyataan tenaga medic sebagai penanggung jawab klinik 11. Foto copy SIP maupun SIK ketenagaan 12. Surat Izin Gangguan (HO) 13. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 14. Foto copy surat perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga sebagai pengelola limbah, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku 15. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (Satu) posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui pimpinan Posyandu, Kepala Sekolah bersangkutan dan Kepala Puskesmas diatas materai 16. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi apabila melakukan pelanggaran 17. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan laporan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan 18. Surat oernyataan kesanggupan sebagai Pembina Dusun dalam penanganan permasalahan kesehatan di Dusun setempat, diketahui Kepala Dusun 19. Denah Lokasi 20. Denah Bangunan (Pojok ASI,TPS) Demikian Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka bersedia dicabut izin pendirian/operasional Kliniknya, dan atau dituntu sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Purwakarta,. Pemohon Materai Rp. 6000,-..

3 Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini menyatakan bahwa dalam penyelenggaraan Klinik Pratama/Utama* akan : Sanggup membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah bersangkutan.\ Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Mengetahui : Pimpinan Posyandu. Kepala Sekolah... (.) (...)

4 Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini menyatakan bahwa dalam penyelenggaraan Klinik Pratama/Utama* akan : Sanggup membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah bersangkutan.\ Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini menyatakan bahwa dalam penyelenggaraan Klinik Pratama/Utama* akan : Sanggup membina 1 (satu) Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah bersangkutan.\ Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

5 Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan; 2. Menjadi pembina desa/kelurahan dalam penanganan permasalahan kesehatan di desa/kelurahan setempat. Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.