BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

Save this PDF as:

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang"

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan BLANGKO PERSYARATAN IZIN Nama Ijin Klasifikasi : Izin Apotik : Izin Apotik, Baru Daftar Ulang A. Persyaratan Perizinan : 1. Permohonan dengan materai ; 2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 3. Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dikes kab. Penukal Abab Lematang Ilir; Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ; 6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ; 7. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ; 9. Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir ; 10. Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek; 11. Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP; 12. Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ; 13. Denah Apotek ( Lokasi dan Ruang ) ; B. Waktu Penyelesaian Izin : 10 Hari Kerja ( Bila Persyaratan Dinyatakan Lengkap ). C. Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna Merah

2 FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : Permohonan IZIN APOTIK Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : Tempat & Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan : Alamat Rumah :... : No. Telp. : Nomor Kartu Identitas / KTP :... Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon :... Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan :... Nomor Kartu Tanda Penduduk :... Alamat dan Nomor Telepon : Pekerjaan sekarang :... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Apotik :... Nama Apotik :... Alamat dan Nomor Telepon :... Kecamatan :... Propinsi : Dengan Menggunakan Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain. Nama Pemilik Sarana :... Nomor Kartu Tanda Penduduk :... Alamat dan Nomor Telepon : (NPWP) :... Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Permohonan dengan materai ; 2. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 3. Photocopy Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Penugasan dari Dinkes kab. Penukal Abab Lematang Ilir ; 4. Photocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ; 5. Asli dan photocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ; 6. Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat ; 7. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAi) ; 9. Daftar Asisten Apoteker dengan SIK dikeluarkan Dinkes Kab. Penukal Abab Lematang Ilir; 10. Daftar dan foto Alat Perlengkapan Apotek; 11. Photo Copy IMB, SITU, HO, dan TDP; 12. Photo Copy Tanda Lunas PBB tahun Terakhir ; 13. Denah Apotek ( Lokasi dan Ruangan ); Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Materai Rp. 6000

3 ( ) LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon a. Nama :... b. Tempat & Tanggal Lahir :... c. Pekerjaan :... d. Alamat Rumah : e. Nomor Telepon :... f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Keterangan Bangunan a. Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan :... (2) Desa / Kelurahan :... (3) Kecamatan :... b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat :... m c. Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d. Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain.. *) (2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain *) (3) Alat Pemadam Kebakaran :...buah, ukuran masing-masing... lb (4) Ventilasi : Jendela :...buah, Ventilasi :... buah (5) Sanitasi : Saluran pembuangan limbah: Ada/Tidak Ada *) e. Papan Nama (papan nama berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan hitam di atas dasar putih) Bak pembuangan sampah 3. Keterangan Perlengkapan a. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera Jumlah :... set (jika ada) (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera Jumlah :... set (jika ada) (3) Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan... (sebutkan) Jumlah :... set (jika ada) b. Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat (2) Lemari Pendingin (3) Lemari untuk penyimpanan narkotika dan psikotropika c. Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket (2) Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat

4 d. Alat Administrasi (1) Blanko pesanan obat (2) Blanko kartu stok obat (3) Blanko salinan resep (4) Blanko faktur (5) Blanko nota penjualan (6) Buku pencatatan narkotika (7) Buku pesanan obat narkotika (8) Form laporan obat narkotika e. Lain-lain (1) Buku standar yang diwajibkan (2) Kumpulan peraturan perundangundangan yang berhubungan dengan Apotik 4. Keterangan Tenaga Kesehatan a. Apoteker Pengelola Apotik :... orang b. Apoteker Pendamping :... orang c. Asisten Apoteker :... orang 5. Keterangan Tanah a. Luas Tanah :... m 2 b. Status Hak Tanah : o Hak Milik o Hak Pakai o Hak Guna Bangunan o Hak Milik Adat / Tanah Yasan o Tanah Kas Desa o Tanah Negara o Sewa, jangka waktu... (...) tahun Terhitung mulai... s.d.... c. Bukti Kepemilikan Tanah : o Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... GS/SU No.... Tgl.... Pemegang Hak a.n.... o Akta... Nomor :...Tgl.... PPAT/Notaris :... Pemegang Hak a.n.... o Kutipan Letter C Desa... Kec....Tgl... Petok No.... Persil No. Kelas... Pemegang Hak a.n Talang Ubi,... Pemohon / Apoteker, ( )

5 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN * ) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat & Tanggal Lahir :... Pekerjaan / Jabatan :... Alamat Rumah : Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan *) yang kami tempati sebagai tempat usaha... berlokasi di... Desa / Kelurahan *)... Kecamatan... Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir adalah bangunan dengan status hak : o Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No.... Tahun... Luas Tanah :... m 2, Pemegang hak atas nama... o Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara... dengan... Nomor :... Tanggal... Notaris :... o Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara... dengan... Nomor :... Tanggal... Notaris :... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin Apotik. Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan Materai Rp Talang Ubi, Yang Membuat Pernyataan :

6 SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : N a m a :... A l a m a t :... Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Perusahaan :... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya Apotik tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari Apotik tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat :... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Talang Ubi, Kami tetangga sebelah menyebelah : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Kepala Desa / Lurah Rukun Tetangga Mengetahui Nomor :. Tanggal :. Camat NIP.

7 GAMBAR DENAH LOKASI APOTIK Pemohon, ( ) Mengetahui Kepala Desa / Lurah (... )

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut : Nomor :, Lampiran : 1 ( satu ) berkas Hal : Permohonan Izin Apotek Baru Kepada Yth : Walikota Cq. Kepala DPM&PTSP Kota Di - Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 284/MENKES/PER/III/2007 TENTANG APOTEK RAKYAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 284/MENKES/PER/III/2007 TENTANG APOTEK RAKYAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 284/MENKES/PER/III/2007 TENTANG APOTEK RAKYAT MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan memperluas akses

Lebih terperinci

PENDIRIAN APOTEK. Heru Sasongko, S.Farm.,Apt.

PENDIRIAN APOTEK. Heru Sasongko, S.Farm.,Apt. PENDIRIAN APOTEK Heru Sasongko, S.Farm.,Apt. PENGERTIAN ISTILAH Apotek (kepmenkes 1027 standar pelayanan kefarmasian di apotek) adalah tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran

Lebih terperinci

APOTEK AL RASYID Apoteker : SP : Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp.

APOTEK AL RASYID Apoteker : SP : Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp. No Lampiran Perihal : 1/RASYID/08/I : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Apotek Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung di Tempat Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk

Lebih terperinci

MENTERI KESEHATAN TENTANG

MENTERI KESEHATAN TENTANG PERATURAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 922/MENKES/PER/X/1993 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IJIN APOTIK MENTERI KESEHATAN MENIMBANG : a. bahwa penelenggaraan pelayanan Apotik harus diusahakan agar

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

Pasuruan, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA :

Pasuruan, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat rumah : No. KTP : No Tlp / HP : No. STRA : Masa Berlaku STRA : Pasuruan, Nomor : Kepada Sifat : Penting Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Apotek (SIA) Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Pasuruan di- P A S U R U A N

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Nama Tempat Tanggal Lahir Rumah Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Toko Obat dengan

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut:

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut: : Permohonan Izin Apotek (Perpanjangan) 1. Fotocopy KTP Apoteker Domisili dan FC KTP PSA 3. Fotocopy STRA Apoteker dan SIPA dari Dinkes 4. Akte Perjanjian kerjasama antara Apoteker dan PSA di Notaris 5.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA) 1. Dasar Hukum a. Undang-undang RI mor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; b. Undang-undang RI mor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; c. Undang-undang RI mor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika ; d. Undang-undang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Persyaratan, Biaya Restribusi dan Mekanisme Pelayanan Izin Usaha Kesehatan

Persyaratan, Biaya Restribusi dan Mekanisme Pelayanan Izin Usaha Kesehatan Persyaratan, Biaya Restribusi dan Mekanisme Pelayanan Izin Usaha Kesehatan 1. Dasar Hukum Pelayanan Izin berpedoman pada : a. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut : Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. Bupati Kediri c.q. Kepala DPMPTSP Kabupaten Kediri di K E D I R I Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik )

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik ) ( Perubahan Nama Apotik ) Dengan ini mengajukan permohonan untuk perubahan / penggantian Nama Apotik : Nama Apotik Lama :.... Nama Apotik Baru :.... 1. Surat Izin Apotik yang Lama (Asli) 2. Pas foto berwarna

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV)

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2017 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2017 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2017 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan aksesibilitas,

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT)

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) No..pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN 2015 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN 2015 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Draft 07 Januari 2016 RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN 2015 TENTANG APOTEK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a.

Lebih terperinci

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 1191/MENKES/SK/IX/2002

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 1191/MENKES/SK/IX/2002 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 1191/MENKES/SK/IX/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR: 918/MENKES/PER/X/1993 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI MENTERI KESEHATAN Menimbang : a.

Lebih terperinci

PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK.. JL...

PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK.. JL... PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK PROPOSAL STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN APOTEK.. JL... A. PENDAHULUAN Apotek adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Nomor : Kepada, Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 17 TAHUN 2009 TENTANG PELIMPAHAN

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 74 Tahun 2018 Seri E Nomor 55 PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR 74 TAHUN 2018 TENTANG

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 74 Tahun 2018 Seri E Nomor 55 PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR 74 TAHUN 2018 TENTANG BERITA DAERAH KOTA BOGOR Nomor 74 Tahun 2018 Seri E Nomor 55 PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR 74 TAHUN 2018 TENTANG PENYELENGGARAAN APOTEK DAN PEDAGANG ECERAN OBAT Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Bogor

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK Nomor :

PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK Nomor : PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK Cq.Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 1. Nama : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 6. Nomor NPWP : Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes MODUL MATERI INTI. 5 PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG KESEHATAN

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes MODUL MATERI INTI. 5 PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG KESEHATAN MODUL MATERI INTI. 5 PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG KESEHATAN I. DESKRIPSI SINGKAT Salah satu fungsi instansi pemerintah bidang kesehatan baik di Pusat, Propinsi dan Kabupaten, adalah membina

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR 1. IZIN GANGGUAN (HO) (Perbup No. 22 Tahun 2012) KRITERIA GANGGUAN Gangguan terhadap

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran :

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran : Jenis Perijinan : IJIN PELAYANAN KESEHATAN a. BP/RB/BKIA b. Pendirian / Penutupan Apotik c. Pedagang Eceran Obat d. Laboratoriun klinik e. Praktek Berkelompok Dokter Umum / Gigi / Spesialis f. Praktek

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

BAB I PENDAHULUAN. Buku Panduan Pelaksanaan Sistem Pelayanan Terpadu (SIMPEDU) Perizinan Kefarmasian

BAB I PENDAHULUAN. Buku Panduan Pelaksanaan Sistem Pelayanan Terpadu (SIMPEDU) Perizinan Kefarmasian BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Reformasi Birokrasi yang digulirkan oleh pemerintah dalam rangka mewujudkan pemerintahan bersih sudah merupakan kebutuhan yang sangat mendesak. Sehingga semua Satuan

Lebih terperinci

a. bahwa apotek dan pedagang eceran obat merupakan pelayanan kesehatan yang dapat dilaksanakan oleh swasta;

a. bahwa apotek dan pedagang eceran obat merupakan pelayanan kesehatan yang dapat dilaksanakan oleh swasta; BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 19 TAHUN 2006 TENTANG PENYELENGGARAAN APOTEK DAN PEDAGANG ECERAN OBAT (TOKO OBAT) WALIKOTA BOGOR, Menimbang: a. bahwa

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (STUP)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (STUP) Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN SURAT TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (STUP) Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth.

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK. Nama Apotik :.. Alamat :.. No. Telp. :.. Nama APA :.. No. SIK/SIPA :.. Syarat Permohonan

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK. Nama Apotik :.. Alamat :.. No. Telp. :.. Nama APA :.. No. SIK/SIPA :.. Syarat Permohonan CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK Apotik :.... No. Telp. :.. APA :.. No. SIK/SIPA :.... No. Telp. :.. No. 1 Syarat Permohonan Surat permohonan penutupan apotik ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (Perorangan Badan Usaha) Pekerjaan / Jenis Usaha Alamat /No. Telp/

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN BUDIDAYA BURUNG WALET. K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN IZIN BUDIDAYA BURUNG WALET. K e p a d a Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN BUDIDAYA BURUNG WALET Kota Bima, 2018 K e p a d a Nomor : L e p a s Yth. Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Daftar Ulang/Perpanjangan Persetujuan Prinsip Membangun dengan keterangan sebagai berikut :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Daftar Ulang/Perpanjangan Persetujuan Prinsip Membangun dengan keterangan sebagai berikut : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal :... Denpasar,.. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D E N P A S A R Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER

CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER Apotik :.. lama :.. No. Telp. :.. APA Lama :.. No. SIPA :.. APA Baru :.. No. STRA :.. No. Syarat Permohonan 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP

Lebih terperinci

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT 1 Surat Pernyataan Tunduk Aturan Bermaterai Rp. 6000,- 2 Fotokopi KTP Pemohon 3 Daftar Tenaga Kerja Minimal 1 Aa, 4 Fotokopi ijazah Dan Sik AA 5 Denah

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

dibuatkan tanda terima pendaftaran sedangkan permohonan yang kurang untuk diperbaiki atau dilengkapi 4 Permohonan yang sud- ah lengkap dan benar

dibuatkan tanda terima pendaftaran sedangkan permohonan yang kurang untuk diperbaiki atau dilengkapi 4 Permohonan yang sud- ah lengkap dan benar Jenis Ijin Dasar STANDAR PROSEDUR KRETERIA/ Masa No Hukum Biaya Waktu PERSYARATAN Berlaku 1 2 3 4 5 6 7 8 17 Ijin Toko 1 Peraturan Daerah Kabu- Rp. 100.000 14 Hari Kerja 1 Pemohon mengajukan 1 Foto Copy

Lebih terperinci

Permohonan Izin Toko Obat/ Pedagang Eceran Obat

Permohonan Izin Toko Obat/ Pedagang Eceran Obat Nomor : - Banjarbaru, 2019 Lampiran : 1 ( satu ) berkas Hal : Permohonan Izin Toko Obat/ Pedagang Eceran Obat ` Kepada Yth : Kepala DPM & PTSP Kota Banjarbaru di Banjarbaru Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Formulir 1 PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP PERSYARATAN 1. Surat Permohonan izin klinik 2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap. 3.

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA APOTEK DAN IZIN USAHA PEDAGANG ECERAN OBAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin Usaha Mikro dan kecil (IUMK) dengan data sebagai berikut:

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin Usaha Mikro dan kecil (IUMK) dengan data sebagai berikut: Kepada, Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bapak Camat Samarinda Utara Perihal : Permohonan Izin Usaha di Mikro dan Kecil ( IUMK ). SAMARINDA. Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Tempat Tanggal Lahir Alamat

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA HOTEL. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha Hotel di Kota Bima

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA HOTEL. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha Hotel di Kota Bima Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA HOTEL Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota

Lebih terperinci

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME 1 Surat keputusan sebelumnya (apabilaperpanjangan) 2 Copy KTP yang masihberlaku 3 Denah lokasi pemasangan (titikkoordinat) 4 Gambar konstruksi beserta detailnya CHEKLIST

Lebih terperinci

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN MAGELANG Nomor : / /KEP/14/2015 TENTANG

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN MAGELANG Nomor : / /KEP/14/2015 TENTANG PEMERINTAH KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jln. Soekarno-Hatta No. 7 Kota Mungkid Telp/ Fax. (0293)788616 Kode Pos 56511 website : www.kebangpol.magelangkab.go.id KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KESATUAN BANGSA

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 8 TAHUN 2012 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG KOP PERUSAHAAN Form TDG. 1 FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor Dengan

Lebih terperinci

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK Nama Apotik Alamat No. Telp. Nama APA No. STRA No. SIPA :.. :.. :.. :.. :.. :.. Cek Kelengkapan Ada Tidak

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA AIR ISI ULANG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA AIR ISI ULANG Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA AIR ISI ULANG Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN PROSEDUR PEMERINTAH KOTA BIMA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SURAT IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT) KOTA BIMA TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN OLEH WALIKOTA DALAM MELAKUKAN PELAYANAN

Lebih terperinci

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT Nomor SOP : SOP.KES.01/KPPTSP/2016

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN STANDAR PUBLIK GERAI PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 IZIN 9 hari kerja Tdak dipungut 1 Surat Izin Bidan (SIB) Surat Izin Bidan (SIB) kepada Kepala Dinas Kesehatan Pemohon datang sendiri

Lebih terperinci

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK Nama Apotik Alamat No. Telp. Nama APA No. STRA No. SIPA :.. :.. :.. :.. :.. :.. No. Syarat Permohonan 1 Surat permohonan yang ditujukan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala

Lebih terperinci

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) 1. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KARAOKE/CAFÉ. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KARAOKE/CAFÉ. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KARAOKE/CAFÉ Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP

Lebih terperinci

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN I. Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No.679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Ijin Kerja Asisten Apoteker. b. Peraturan Menteri Kesehatan No.1239/MENKES/SK/XI/2001

Lebih terperinci