PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.."

Iwan Widjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq.

1 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karangasem di- Amlapura Menindaklanjuti permohonan perizinan untuk kegiatan/usaha... atas nama yang berlokasi di Banjar Dinas/Lingk.....Desa/Kelurahan..., Kecamatan..., bersama ini kami sampaikan persetujuan permohonan izin, dimana terkait ketentuan teknis dalam rangka penerbitan perizinan agar mengikuti peraturan perundangundangan yang berlaku, sesuai dengan rekomendasi instansi teknis/tim Teknis Pelayanan Perizinan Kabupaten Karangasem. Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Camat.. ( ) Pangkat NIP. Catatan : Surat Pengantar Camat Ini berlaku selama 6 bulan.

2 Amlapura,... Kepada : Nomor : Yth. Bupati Karangasem Lampiran : 1 (satu) gabung Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perihal : Permohonan Izin Pelayanan Terpadu Satu Pintu Produksi PanganI ndustri Kab. Karangasem RumahTangga (PIRT) di - Amlapura. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat/Tanggal Lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp / Hp :... Alamat ... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dalam wilayah Kabupaten Karangasem dengan keterangan sebagai berikut : Nama Perusahaan :... Alamat :... Dusun/Lingkungan :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Surat pengantar dari Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP; 4. Foto Copy Ijin Penunjang Usaha.( SPPL) 5. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)danfoto copy sertifikat laik sehat yang masih berlaku dan dari Dinas Kesehatan (diserahkan setelah team melaksanakan kunjungan lapangan); 6. Bukti kepemilikan lahan/bukti pembayaran pajak tahun berjalan; 7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon; 8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4 x 6 = 2 lembar); 9. Denah lokasi. 10. Semua persyaratan dan blanko dilampirkan rangkap (2) 11. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih. Materai 6000 Pemohon,...

3 ASET PERUSAHAAN ATAS NAMA ALAMAT : : :... I. MODAL TETAP : 1. Tanah : Rp. 2. Bangunan : Rp. 3. Mesin dan Peralatan : Rp. 4. Peralatan kantor : Rp. II. MODAL BERJALAN PER 4 BULAN 1. Bahan Baku dan Penolong : Rp. 2. Upah Tenaga Kerja : Rp. 3. Lain-lain : Rp. III. PIUTANG PADA BANK TERSISA : Rp. TOTAL ASET : Rp. Total Investasi : Rp.

4 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang betanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nomor Telp / HP :.. :.. :.. :.. Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama Perusahaan/Usaha :... Alamat Perusahaan/Usaha :... Nomor Telp. Perusahaan :... Jenis Usaha/Sifat usaha :... Kapasitas Produksi :... Keterangan: a. Dampak lingkungan yang terjadi : b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan: Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksankan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana terseut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Materai Rp.6000,- Tanggal, Yang menyatakan,/pemrakarsa (...) Pemilik

5 No bukti penerimaan oleh instansi BLH Tanggal Penerima (.) NIP.

6 DAFTAR NAMA TENASGA KERJA NO NAMA UMUR PENDIDIKAN L/P ALAMAT KET....,... Pengusaha,...

7 DAFTAR JENIS PRODUKSI PER 4 BULAN NO NAMA JUMLAH SATUAN KAPASITAS / TAHUN KET. JUMLAH... Pengusaha,...

8 DAFTAR MESIN DAN PERALATAN NO NAMA JUMLAH SATUAN HARGA (Rp) ASAL KET. JUMLAH... Pengusaha,...

9 DAFTAR BAHAN BAKU/PENOLONG (4 BULAN) NO NAMA JUMLAH SATUAN HARGA (Rp) ASAL KET. JUMLAH... Pengusaha,...

10 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEBELAH MENYEBELAH/PENYANDING Pada hari ini..., tanggal..., bulan.., tahun... Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga sebelah-menyebelah dari tanah/bangunan milik : Nama :. Alamat Pekerjaan :. :. Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak keberatan dengan dilaksanakannya kegiatan.. atas nama :, di pinggir dari batas kepemilikan tanah kami yang berlokasi : Jalan : Lingkungan :... Kelurahan : Kecamatan : Dengan jarak dari batas tanah kepemilikan kerencana pembangunan dimaksud : Sebelah Barat :... M Sebelah Utara :... M Sebelah Timur :... M Sebelah Selatan :... M Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1. Sebelah Barat 2. Sebelah Utara (...) (...) 3. Sebelah Timur 4. Sebelah Selatan (...) (...) Mengetahui : 1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala Desa/Lurah, (...) (...) 3. Camat... (...)

11 BERITA ACARA SOSIALISASI Pada Hari...Tanggal...Bulan...Tahun..., kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Jenis kegiatan/ Usaha :... Telah mengadakan sosialisasi kepada masyarakat terkait dengan Rencana Pendirian Usaha... yang berlokasi di Br. Dinas/ Link..., Desa/Kelurahan...,Kecamatan..., Kabupaten Karangasem. Adapun hasil sosialisasi yang telah kami sepakati adalah sebagai berikut : Demikian Berita Acara ini kami buat dan sepakati untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya (Daftar Hadir Sosialisasi terlampir)....,... Pemohon, Mengetahui : (...) Kelian Br. Dinas/Ka.Ling... Perbekel/ Lurah... (...) (...) Camat... (...)

12 DAFTAR HADIR SOSIALISASI (PIRT) NO. NAMA TANDA TANGAN dst... Mengetahui : 1. Kepala Lingkungan/Dusun, 2. Kepala Desa/Lurah, (...) (...) 3. Camat... (...) (Daftar Hadir dilengkapi dengan Berita Acara persetujuan masyarakat tentang pendirian usaha)

13 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Perusahaan/Instans i :... Alamat :... No. KTP :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala dokumen, daftar isian yang saya isi dan saya lampirkan dalam permohonan izin ini merupakan satu kesatuan, baik asli maupun rekamannya adalah benar sesuai fakta dan tidak dipalsukan. 2. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk melakukan kegiatan/usaha tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata. 3. Management yang bertanggung jawab atas usaha/kegiatan yang saya lakukan tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata. Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinan yang saya miliki dan bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amlapura,... Yang Menyatakan, Materai Rp.6000,-...

14 SURAT KUASA PENGURUSAN DAN PENGAMBILAN IZIN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Perusahaan/Instansi :... Alamat :... No. KTP :... No. Telp./HP :... Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Kuasa Nama :... Jabatan :... Nama Perusahaan :... Alamat :... No. KTP :... No. Telp./HP :... Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) Penerima Kuasa Dengan ini Pihak Pertama (I) memberi kuasa dan kewenangan kepada Pihak Kedua (II) untuk bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan izin... Untuk tujuan tersebut diatas Penerim Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat di Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan (kecuali surat pernyataan), termasuk mengambil izin yang telah diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem. Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem tidak bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawaban atas segala biaya diluar biaya retribusi resmi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini. Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,..., tanggal...bulan...tahun... Materai Pemberi Kuasa Penerima Kuasa Rp.6000,-... Nama : Jabatan :... Nama : Jabatan :

dokumen-dokumen yang mirip

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu