PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM

Transkripsi

1 NO.FORMULIR:../F/KB/./ TANGGAL :../ /../ FORM A-2 Rangkap 3 Bangunan Umum/Rumah Tinggal PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM 1. NOMOR KTP : 2. NAMA PEMILIK / KUASA*) : 3. ALAMAT PEMILIK / KUASA & TELEPON : 4. JENIS BANGUNAN : WIL. PENG 5. PERUNTUKAN : 6. LOKASI BANGUNAN : WIL. PENG 7. SIFAT BANGUNAN : BARU/PERBAIKAN/ PENAMBAHAN/PEMUTIHAN 8. LUAS LANTAI DASAR BANGUNAN DAN KDB : M2 DAN % 9. LUAS LANTAI BANGUNAN DAN KLB : M2 DAN % 10. JUMLAH LAPIS LANTAI : LANTAI 11. JUMLAH UNIT / BLOK BANGUNAN : UNIT/BLOK 12. LUAS KAPLING : M2 13. KELENGKAPAN ADMINISTRASI (FOTOCOPY 3 RANGKAP ) a. KTP : Ada / Tidak Ada b. Sertifikat(Hinterland) : Ada / Tidak Ada c. Fatwa Planologi : Ada / Tidak Ada d. PL (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada e. Surat Perjanjian(Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada f. Surat Keputusan (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada g. U.W.T.O (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada h. S.I.B.P*) : Ada / Tidak Ada i. Akte Notaris / PT : Ada / Tidak Ada 14. KELENGKAPAN TEKNIS ( FOTOKOPI 3 RANGKAP ) a. Rencana Tapak : Ada / Tidak Ada b. Denah, tampak, potongan : Ada / Tidak Ada c. Detail : Ada / Tidak Ada d. Penelitian Tanah : Ada / Tidak Ada e. Perhitungan / Gambar Struktur : Ada / Tidak Ada f. Instalasi air minum, air kotor, air pembuangan : Ada / Tidak Ada g. Instalasi Listrik : Ada / Tidak Ada h. Sistem Pembuangan Air Limbah/Sampah : Ada / Tidak Ada i. Sistem Perlindungan Kebakaran : Ada / Tidak Ada j. Rencana Jalan, Saluran, Penghijauan : Ada / Tidak Ada k. Spesifikasi Teknik : Ada / Tidak Ada l. Dokumen Amdal (Bagi yang terkena kewajiban) : Ada / Tidak Ada m. Parkir Kendaraan : Ada / Tidak Ada 15. Jangka Waktu Pelaksanaan Pembangunan. Hari Kalender sejak diterbitkannya IMB dan apabila tidak selesai pada waktunya / terlambat kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan secara sepihak IMBnya SPIMB CATATAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN P E M I L I K PIMB diterima tanggal : Yang menyerahkan :... & TDT Yang menerima Lengkap / Tidak Lengkap Kekurangan : Rp & TDT (...) TDT, Cap Perusahaan

2 BERITA ACARA PERSETUJUAN TETANGGA DEPAN, SAMPING KIRI, SAMPING KANAN DAN TETANGGA BAGIAN BELAKANG Pada hari ini,.. Tanggal....Bulan.....Tahun Dua Ribu... ( ) kami yang bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pemilik bangunan yang berlokasi di Wilayah Pengembangan... telah mendapat persetujuan dari tetangga antara lain: 1. TETANGGA DEPAN Pekerjaan 2. TETANGGA SAMPING KANAN Pekerjaan 3. TETANGGA SAMPING KIRI Pekerjaan 4. TETANGGA BAGIAN BELAKANG Pekerjaan Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyetujui : 1. Tetangga Depan 2. Tetangga Samping Kanan (..... ) (... ) 3. Tetangga Samping Kiri 4.Tetangga Bagian Belakang ( ) (... ) YANG MENYATAKAN (..)

3 SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN PERHITUNGAN STRUKTUR Pada hari Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : :... Pekerjaan :... :... : Dengan ini menyatakan: Bangunan :... Lokasi Bangunan : Berdasarkan perhitungan Struktur yang saya lampirkan, yang dihitung oleh Sdr:... SIBP No. :.... telah mampu untuk peningkatan bangunan konstruksi dari lantai ke.. lantai, jika terjadi kegagalan konstruksi di kemudian hari adalah tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan perhitungan kemampuan struktur saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan Pemilik Bangunan (...)

4 SURAT KUASA Pada hari ini... Tanggal.. Bulan Tahun 20. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Jabatan Dalam hal ini disebut pihak Pertama Dengan ini memberi kuasa kepada : Jabatan Dalam hal ini disebut pihak Kedua.. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada pihak Kedua untuk mengurus Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada Badan Penanaman Modal Kota Batam. Atas sebidang tanah seluas Untuk bangunan Berlokasi di. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya. Pemberi kuasa, Penerima Kuasa, 6000 ( ) ( )

5 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR :. : Jabatan : : Nomor KTP. : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang kami ajukan untuk melengkapi sebagai persyaratan pengurusan izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, Kami menyatakan benar sesuai dengan aslinya antara lain : 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Penetapan Lokasi (PL) 3. Fatwa Planologi 4. Surat Keputusan (SKEP) 5. Surat Perjanjian (SPJ) 6. Faktor UWTO 7. Surat Izin Bekerja Perencana (SIBP) 8. Akta Jual Beli 9. Akta Notaris Pendirian Perusahaan 10. Sertifikat dari Badan Pertahanan Nasional (BPN) / Rekom HPL. 11. Dokumen Lingkungan 12. Amdal Lalu Lintas (Amdal Lalin) 13. Persyaratan-persyaratan lain yang dibutuhkan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dokumen yang kami lampirkan tidak benar atau diragukan keabsahannya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. HORMAT KAMI, ( )

6 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR :. : Jabatan : : Nomor KTP. : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang kami ajukan untuk melengkapi sebagai persyaratan pengurusan izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, Kami menyatakan benar sesuai dengan aslinya antara lain : 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Penetapan Lokasi (PL) 3. Fatwa Planologi 4. Surat Keputusan (SKEP) 5. Surat Perjanjian (SPJ) 6. Faktor UWTO 7. Surat Izin Bekerja Perencana (SIBP) 8. Akta Jual Beli 9. Akta Notaris Pendirian Perusahaan 10. Sertifikat dari Badan Pertahanan Nasional (BPN) / Rekom HPL. 11. Persyaratan-persyaratan lain yang dibutuhkan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dokumen yang kami lampirkan tidak benar atau diragukan keabsahannya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. HORMAT KAMI, ( )