Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Transkripsi

1 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Dan/atau pengumpulan limbah B3 Kota Bogor Di Bogor Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah dengan data-data sebagai berikut: A. Keterangan tentang pemohon 1 Nama Pemohon : 2 Alamat : 3 Nomor : Telp/Fax 4 Alamat B. Keterangan tentang perusahaan 1 Nama Perusahaan : 2 Alamat : 3 Nomor Telp/Fax : 4 Jenis Usaha : 5 Nomor/Tanggal akte : Pendirian*** 6 NPWP : 7 Izin-Izin yang diperoleh Jenis Izin : 1. AMDAL/UKL/UPL 2. IMB 3. Izin Lokasi 4. Izin Lingkungan 5. SIUP 6. HO 7. Rekomendasi BPLH No Persetujuan/Izin

2 C. Keterangan tentang izin pengelolaan limbah B3 yang diajukan 1. Jenis Izin 2. Perpanjangan Izin ke I/II/III/IV/ Tanggal habis masa berlaku izin sebelumnya 4. Kelengkapan dokumen terlampir 1. Fotocopy izin sebelumnya 2. Laporan neraca limbah B3 periode 4 waktu pentaatan terakir 3. Jika terjadi perubahan hal-hal sebagai berikut a. Jenis Karakteristik,jumlah limbah B3 yang disimpan /dikumpulkan b. Lokasi/area tempat penyimpanan/pengumpulan c. Desain tempat penyimpanan / pengumpulan d. Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke III yang telah mendapatkan izin Bogor, Pemohon Materai Rp (.)

3 PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN LIMBAH B3 I. PERSYARATAN ADMINISTRASI Lembar daftar kelengkapan administrasi izin penyimpanan dan/atau pengumpulan Limbah B3. Nama Perusahaan :... Form K.16.1 No. DATA Hasil Pengecekan Ada Tidak 1 Keterangan Tentang permohonan a. Pemohon 1) Nama Pemohon/kuasa 2) Alamat 3) Nomor Telf/Fax Keterangan b. Perusahaan 1) Nama Pemohon/kuasa 2) Alamat Kegiatan 3) Nomor Telp/Fax 4) Bidang Usaha 5) NPWP 6) SIUP 2 Keterangan Tentang Lokasi a. Luas b. Letak c. Koordinat 3 Keterangan Pengelolaan Limbah B3 a. Spesifikasi tempat penyimpanan b. Jumlah,Jenis dan Karakteristik limbah yang akan disimpan c. Uraian Proses Produksi d. Alat Pencegahan pencemaran limbah cair dan emisi e. Perlengkapan sistem tanggap darurat f. Peta lokasi tempat kegiatan (lay out dan desain TPS) g. Uraian tentang cara penanganan limbah (kemasan,penyusunan/penataan) h. Uraian tentang tindak lanjut

4 Bogor, Nomor :.. Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Perihal : Permohonanbaru/perpanjangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Izin Pembuangan Limbah Cair Di BOGOR Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Dengan ini mengajukan izin Pembuangan Limbah Cair: Nama Sarana Alamat Sarana Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, 2. Rekomendasi dari BPLH 3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Bagi yang berbadan hukum/ badan Usaha 4. Fotokopi Tanda bukti pemilikan lahan /status tanah 5. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 6. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 7. Fotokopi SIUP/TDP dan NPWP Perusahaan 8. Izin pengambilan Air (SIPA/SIPPA) bagi yang memanfaatkan air tanah sebagai sumber air, peta Lokasi Pembuangan limbah cair dan pengambilan air Skala 1: Gambar desain konstruksi instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) serta saluran pembuangan limbah cair 10. Izin Lingkungan dari BPLH 11. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang dari laboratorium rujukan 12. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair yang telah ditetapkan 13. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk memasang alat ukur debit limbah 14. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair secara periodik sekurang kurangnya satu kali dalam sebulan 15. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan 16. Surat Pernyataan tidak membuang limbah cair ke dalam tanah. 17. Fotokopi izin lama bila perpanjangan 18. Surat kuasa dan foto kopi kartu tanda penduduk yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan dilakukan oleh pemohon sendiri; Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, Materai Rp. 6000,- (....) K.17

5 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Form K Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama Perusahaan :... Nama Pimpinan Perusahaan :... Lokasi Perusahaan a. Jalan :... b. Kecamatan :... c. Kota :... d. Phone/fax :... e. Jenis Usaha :... Selaku pemegang Ijin Pembuangan Air Limbah dengan ini menyatakan kesanggupan berupa : No. Kesanggupan 1 Memasang alat ukur debit (flow Meter) untuk pembuangan limbah cair 2 Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair yang akan ditetapkan 3 Mengirim hasil pemeriksaan kualitas limbah secara periodik oleh laboratorium yang terakreditasi sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sekali 4 Tidak akan melakukan pengenceran limbah cair 5 Membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan 6 Tidak membuang limbah cair ke dalam tanah Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Bogor, Yang Menyatakan, Pimpinan Perusahaan Materai Materai Rp 6000 (...)