FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11."

Transkripsi

1 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menajukan PermohonanIzin Gangguan (HO) dengan keterangan sebagai berikut : Nama Pemohon :...Umur...Tahun Pekerjaan :... Alamat Rumah :... NPWP :... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ; Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Perusahaan :... Untukmelengkapipermohonan, bersamaini kami lampirkan : Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturanperaturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi pertanggungjawabannya. Sukabumi, Pemohon Materai Rp ,- (... )

2 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah tetangga yang berdekatan dengan lokasi Tempat Usaha, masing masing No Nama Umur Pekerjaan Tanda Tangan 1...Tahun 2...Tahun 3...Tahun 4...Tahun 5...Tahun 6...Tahun 7...Tahun 8...Tahun 9...Tahun 10...Tahun 11...Tahun 12...Tahun 13...Tahun 14...Tahun 15...Tahun Dengan ini menyatakan TIDAK KEBERATAN atas permohonan dari :... tanggal... untuk didirikannya Perusahaan :... Jenis Perusahaan :... Dengan menggunakan alat produksi :.. Dengan ketentuan semua peraturan yang menyangkut dengan pendirian / perpanjangan perusahaan tersebut dapat ditaati dan dilaksanakan oleh pengusaha. Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani dengan sesungguhnya dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani Tanpa Unsur Pemaksaandari pihak manapun. Sukabumi,... MENGETAHUI, MENYAKSIKAN : 1. KETUA RT... (...) LURAH : KETUA RW... (...)

3 SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN PEMAKAIAN TANAH BANGUNAN / TANAH DAN BANGUNAN **) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... No KTP :... Sebagai Pemilik / Kuasa dari Tanah / Bangunan / Tanah dan Bangunan **) yang terletak Di Jalan :... Kelurahan :... Kecamatan :... Berdasarkan Bukti 1. Tanah : Setifikat Hak / Akta Jual Beli No : Bangunan : Surat Izin Bangunan (IMB) No :... Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak berkeberatan bahwa Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan termaksud diatas dipergunakan oleh : Nama :... Alamat :... Untuk :... Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan : SITU / SKBITU bukan sebagai tanda bukti pemilikan dari penguasa yang bersangkutan. Surat persetujuan / pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kenyataannya dengan ketentuan bahwa untuk ketidak benarannya sanggup dikenakan sanksi hukum. MENGETAHUI, CAMAT :... Dibuat di :... Pada tgl. :... Pemilik / Kuasa, Tanah / Bangunan Tanah dan Bangunan Materai Rp ,- Catatan : Bukti Hak / Kuasa Terlampir **) Coret yang tidak perlu

4 BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini... Tanggal... Kami telah melakukan Pemeriksaan berhubungan dengan permohonan dari :... Tanggal :... Tentang Izin Gangguan (HO) yaitu : Nama Perusahaan :... Jenis Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Kelurahan :... Kecamatan :... Diatas tanah milik :... dan diperoleh kenyataan bahwa : A. Luas Tanah :... m 2 Dengan :... Sebelah Utara :... m 2 Dengan :... Sebelah Timur :... m 2 Dengan :... Sebelah Selatan :... m 2 Dengan :... Sebelah Barat :... m 2 Dengan :... B. Luas Ruang Usaha :... m 2 Dengan :... C. Tenaga Kerja : Karyawan Tetap :...Orang : Karyawan Musiman :...Orang D. Alat Produksi :...Buah, Tenaga Penggerak :...PK E. Dampak Lingkungan : F. K3 : G. Keterangan Lain : Berdasarkan pemeriksaan : TELAH / BELUM **) memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Hinder Ordonatie (STB No. 226 Tahun 1926 yang telah diubah terakhir dengan STB 450 tahun 1940 serta Peraturan Daerah No : 12 tahun 2011 maka kami menyatakan DAPAT / DITANGGUHKAN / TIDAK DAPAT **) diterbitkan untuk diberikan izin kepada pemohon diatas. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingatkan sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. PEMERIKSA NAMA JABATAN TANDA TANGAN Mengetahui Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Pengusaha Yang Diperiksa

5 PERSYARATAN ADMINISTRASI SITU/HO A. KHUSUS PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) BARU SyaratUmum: 1 Foto Copy KTP Pemohon; 2 Foto Copy Sertifikat / Akta Tanah; 3 Foto CopyIjinMendirikanBangunan (IMB); 4 Foto Copy Lunas PajakBumi dan Bangunan PBB) TahunTerakhir; 5 Surat Pernyaan tidak Keberatan dari Tetangga (Ijin Tetangga); 6 GambardasarRuang Usaha; Jika Tanah / Bangunan Milik Orang Lain (Sewa / Kontrak ) 7. Foto Copy KTP Pemilik Tanah / Bangunan; 8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pemilik Tanah; Jika Berbentuk Badan Usaha 9. Foto Copy akta Pendirian Perusahaan JikaMerupakan Perusahaan Cabang 10. SuratPenunjukanCabang Perusahaan; 11. SuratKuasaPengurusanIjin SyaratKhusus Untuk Usaha/Kegiatan Khusus (JikaDiperlukan) 12. Surat Keterangan Analisis Lalu Lintas AMDAL LALIN dari Dishub; 13. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan; 14. Kajian Lingkungan berupa UKL-UPL atau AMDAL; 15. Keterangan lainnya dari Instansi terkait. B. KHUSUS PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) DAFTAR ULANG (HERREGISTRASI) SyaratUmum : 1 Foto Copy KTP Pemohon; Foto Copy SK Izin Gangguan (HO) yang pertama dan bukti Herregistrasi terakhir (untuk yang telah di 2 herregistrasi); 3 Foto Copy Lunas PajakBumi dan Bangunan PBB) TahunTerakhir;

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 13. FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin MendirikanBangunan(IMB) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

WALIKOTA TASIKMALAYA

WALIKOTA TASIKMALAYA WALIKOTA TASIKMALAYA PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA Nomor : 26 Tahun 2005 Lampiran : 1 (satu) berkas TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 13 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri 9. FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Yang bertanda

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG KEPUTUSAN NOMOR : 067.1 / 931 / 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK KANTOR KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN Menimbang, : a. bahwa untuk mewujudkan

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

PERATURAN RUMAH NEGARA

PERATURAN RUMAH NEGARA PERATURAN RUMAH NEGARA PROSES ALIH STATUS RUMAH NEGARA GOLONGAN II MENJADI RUMAH NEGARA GOLONGAN III 1. Pengadaan dan Penetapan Status Rumah Negara Golongan I dan II Pengadaan Rumah Negara dapat dilakukan

Lebih terperinci

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini : Perihal : Permohonan KepadaYth. Rumah Tinggal Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertanda-tangan dibawah ini :.. :.Telp. Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP PERSYARATAN 1. Surat Permohonan izin klinik 2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap. 3.

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR 1. IZIN GANGGUAN (HO) (Perbup No. 22 Tahun 2012) KRITERIA GANGGUAN Gangguan terhadap

Lebih terperinci

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU PELAYANAN DOMISILI PERUSAHAAN. No. Dok : PM SIEEKBANGLH - 01 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 12 September 2011

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU PELAYANAN DOMISILI PERUSAHAAN. No. Dok : PM SIEEKBANGLH - 01 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 12 September 2011 Jabatan Tanda Tangan Dibuat oleh Diperiksa oleh Staf Ekonomi, Pembangunan dan Lingkungan Hidup Kasi Ekonomi, Pembangunan dan Lingkungan Hidup Disetujui oleh Camat Status TIDAK DIKENDALIKAN No Salinan 1.0

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI SWATANTRA WIBAWA MUKTI NO : 8 2001 SERI : C PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI NOMOR : 22 TAHUN 2001 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara.

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. PEMERINTAH KOTA DENPASAR BADAN PPTSP&PM Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id HOTLINE SMS 3477 Denpasar,...

Lebih terperinci

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG SALINAN WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR I TAHUN 2004 TENTANG IZIN GANGGUAN WALIKOTA SURABAYA Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Prosedur Perizinan Usaha Kecil

Prosedur Perizinan Usaha Kecil Prosedur Perizinan Usaha Kecil Pertanyaan : Dear tim, saya mau menanyakan mengenai perizinan usaha. Saya baru membuka usaha kecil seperti toko kelontong dengan luas ruangan 3x3 meter persegi. dengan penghasilan

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP)

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP) Penanaman Modal dan PTSP Provinsi Bali 2. Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahan 3. Fotokopi IMB 4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili 5. Fotokopi Nomor Pokok

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

1 FPMB 01-01 Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura. 2 FPMB 01-02 Tanda Daftar Produsen Benih Hortikultura

1 FPMB 01-01 Permohonan Pendaftaran Produsen Benih Hortikultura. 2 FPMB 01-02 Tanda Daftar Produsen Benih Hortikultura 33 2012, No.818 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 48/Permentan/SR.120/8/2012 TENTANG PRODUKSI, SERTIFIKASI DAN PENGAWASAN PEREDARAN BENIH HORTIKULTURA No Kode Tentang 1 FPMB

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :... Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di

Lebih terperinci

dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT PBB tersebut di atas dengan alasan sebagai berikut :

dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT PBB tersebut di atas dengan alasan sebagai berikut : Lampiran 1 Nomor : Lampiran : Perihal : Keberatan atas SPPT Yth. Kepala Kantor Pelayanan PBB... Jalan...... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... sebagai Wajib Pajak PBB atas Objek

Lebih terperinci

WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG

WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA MATARAM NOMOR 2 TAHUN 2005 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN

Lebih terperinci

PELAYANAN TERPADU ( P A T E N ) KECAMATAN LINGSAR TAHUN 2016

PELAYANAN TERPADU ( P A T E N ) KECAMATAN LINGSAR TAHUN 2016 TERPADU ( P A T E N ) KECAMATAN LINGSAR TAHUN 2016 IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 1. Isian formulir permohonan, tda : Surat permohonan Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga Gambar /Sketsa

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu : Form IMB-01 Tanjung Balai Karimun,... 2017 Perihal : Permohonan KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN,

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN, PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengendalian, pengawasan dan pembinaan

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 135 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 135 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 135 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA CIMAHI, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

Manajemen Loket Rumah Negara Golongan III

Manajemen Loket Rumah Negara Golongan III Manajemen Loket Rumah Negara Golongan III ALUR PELAYANAN LOKET RUMAH NEGARA ALIH STATUS RNG II MENJADI RNG III SK PENETAPAN HARGA SIP RNG III SKTL SEWA PERJANJIAN SEWA BELI SKTL SEWA BELI SK HAK MILIK

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN DenganHormat, Yang BertandaTangandibawahini : Kepada

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP, Menimbang

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 222 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

Alamat : Perusahaan : B. Tanah yang dimohon 1. Lokasi : Ruas Jalan :.. Desa/Kelurahan* :.. Kecamatan :.. Luas Pemakaian : M 2 2. Rencana Penggunaan

Alamat : Perusahaan : B. Tanah yang dimohon 1. Lokasi : Ruas Jalan :.. Desa/Kelurahan* :.. Kecamatan :.. Luas Pemakaian : M 2 2. Rencana Penggunaan Perihal : Permohonan BARU Izin Pemakaian Tanah DAMIJA Kepada Yth. Bupati Bogor Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor di - CIBINONG F04 A. Yang bertanda tangan

Lebih terperinci

IZIN GANGGUAN. Keterangan : (*) 1. Untuk toko-toko baik yang ada di mall ataupun yang berada di ruko cukup melampirkan HO induk saja

IZIN GANGGUAN. Keterangan : (*) 1. Untuk toko-toko baik yang ada di mall ataupun yang berada di ruko cukup melampirkan HO induk saja IZIN GANGGUAN PERORANGAN (BARU) 2. Foto Copy KTP Pemohon/Pemilik Usaha/Penanggung Jawab; 3. 3. Foto Copy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 17 TAHUN 2009 TENTANG PELIMPAHAN

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan...

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR : 5 TAHUN 2000 IZIN GANGGUAN

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR : 5 TAHUN 2000 IZIN GANGGUAN PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR : 5 TAHUN 2000 T E N T A N G IZIN GANGGUAN PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN Nomor 5 Tahun 2000 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 06 TAHUN 2005 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 06 TAHUN 2005 TENTANG PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 06 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 02 TAHUN 2000 TENTANG PEMBERIAN IZIN USAHA HIBURAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 95 TAHUN 2010 TENTANG MEKANISME TEKNIS PELAYANAN DI KELURAHAN DAN KECAMATAN KOTA YOGYAKARTA

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 95 TAHUN 2010 TENTANG MEKANISME TEKNIS PELAYANAN DI KELURAHAN DAN KECAMATAN KOTA YOGYAKARTA WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 95 TAHUN 2010 TENTANG MEKANISME TEKNIS PELAYANAN DI KELURAHAN DAN KECAMATAN KOTA YOGYAKARTA WALIKOTA YOGYAKARTA Menimbang : a. bahwa dalam rangka

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR 12 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV)

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PACITAN, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

Lebih terperinci