FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI

Transkripsi

1 FORULIR PEROHONAN IZIN LOKASI Nomor K e p a d a Lampiran 1 (satu) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman odal dan Perihal Permohonan Izin Lokasi Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di Tais Yan bertandatanan di bawah ini N a m a... Nomor KTP... Alamat rumah... Nomor Telepon... Pekerjaan... Denan ini menajukan Izin Lokasi denan keteranan sebaai berikut A. Keteranan tentan perusahaan 1. Nama Badan Usaha /... Perusahaan Alamat Nomor Telepon Akta Pendirian a. Nomor dan Tanal b. Notaris... c. Nomor dan Tanal Perubahan Terakhir Kedudukan Badan 5. Hukum 6. Nama Pimpinan 7. Nomor NPWP B. Keteranan tanah yan dimohon 1. Luas (2) Letak - Desa

2 Kecamatan. 3. Sketsa/Gambar kasar Terlampir Status tanah (SH/HGB) 5. Penunaan tanah sekaran Rencana Penunaan Tanah... C. Pernyataan 1. Permohonan ini kami buat denan benar, ditandatanani oleh yan berhak di atas materai yan cukup dan dapat dipertanunjawabkan termasuk data/dokumen baik yan terlampir maupun yan disampaikan kemudian. 2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak neatif terhadap masyarakat dan linkunan hidup, kami bersedia memikul seala akibat yan ditimbulkan termasuk penantian keruian kepada masyarakat. 3. Apabila kami melanar apa yan dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam ketentuan perizinan dan melanar peraturan dan perundan-undanan yan berlaku, maka kami bersedia dicabut seala perizinan yan diterima dan sanup mempertanunjawabkannya sesuai peraturan dan perundan-undanan yan berlaku. Sebaai bahan pertimbanan denan ini kami lampirkan 1. Foto copy Izin Prinsip Bupati; 2. Foto copy bukti hak/keteranan pemilik tanah; 3. Foto copy Izin Pemanfaatan Ruan (kesesuaian RTRW dari PU Tata Ruan) 4. Foto copy KTP 5. Foto copy NPWP 6. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan Penesahannya 7. Pertimbanan Teknis Pertanahan Lokasi (PTP-Lokasi) dari BPN. 8. Peta Lokasi dari BPN. 9. Uraian aris besar rencana proyek yan akan dibanun; 10. Surat Pernyataan; 11. Gambar kasar/sketsa rencana pembanunan tanah; Pae 1 of 5 Tais,... Pemohon, aterai Nama, tanda tanan, stempel

3 Pae 2 of 5

4 URAIAN GARIS BESAR RENCANA PROYEK PEBANGUNAN PERUAHAN A. TANAH YANG DIPERLUKAN 1. Rencana lokasi proyek... a. Desa / Kelurahan... b. Kecamatan... c. Kabupaten... d. Propinsi Rencana luas tanah yan diperlukan.. ² 3. Penunaan tanah sekaran Status tanah a. Tanah Neara (TN).. ² b. Hak ilik (H).. ² c. Hak Guna Banunan (HGB).. ² d. Hak Pakai.. ² e. Hak Penelolaan.. ²... f. Tanah Kas Desa (TKD)... ² Jumlah... ² B. RENCANA PEBANGUNAN DAN PEASARAN 1. Rencana penunaan tanah a. Banunan 60%.. ² b. Fasum dan fasos 40%.. ² 2. Type dan luas kavlin rumah yan akan dibanun Type Luas banunan Luas kavlin Luas kavlin Jumlah (²) (²) keseluruhan (²) (unit) 3. Tahap-tahap pelaksanaan No. Tahapan Keteranan 1. 2.

5 Keperluan listrik dan air a. Listrik... b. Air... Pae 3 of 5

6 5. Rencana pemasaran... a. Pesanan Jumlah... unit b. Dijual bebas... Jumlah... unit C. RENCANA PEBIAYAAN DAN PERODALAN 1. Struktur odal a. Biaya pekerjaan persiapan 1) Penukuran 2) Pematanan tanah 3) Perizinan (IPR, Izin Lokasi, dll) 4) Akta jual dan sertifikat induk b. Biaya banunan untuk Seluruh type Jumlah c. Biaya sarana dan prasarana d. Biaya operasional 2. Sumber Pembiayaan odal sendiri Jumlah rencana pembiayaan odal pinjaman (Bank/...) 3. Struktur odal/pemilikan Saham (Dalam Neeri/odal Asin) D. SUSUNAN TENAGA KERJA 1. Penawas lapanan 2. Tenaa administrasi 3. andor 4. Buruh harian Jumlah Jumlah total Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp E. PERALATAN PENUNJANG PELAKSANAAN PEBANGUNAN No. Jenis Peralatan Type/Kapasitas Jumlah 1. Truck 2. Excavator 3. Buldozer 4. Walls (Roller) 5. Lain-lain Tais... Pemohon,

7 ..... Nama, tanda tanan, stempel Pae 4 of 5

8 SURAT PERNYATAAN Yan bertanda tanan di bawah ini Nama Alamat Pekerjaan Bertindak atas nama... Dalam ranka penajuan Izin Lokasi terhadap tanah untuk pembanunan... Jenis banunan Luas Lokasi terletak di... Desa / Kelurahan.... Kecamatan Kabupaten Batas Lokasi - Sebelah utara... - Sebelah timur Sebelah Selatan Sebelah Barat... enyatakan bahwa kami sanup 1. ematuhi dan memenuhi semua peraturan/ketentuan yan sudah ada dan yan akan diadakan di wilayah Kabupaten Seluma, serta mematuhi semua peraturan Perundan-Undanan Pertanahan khususnya yan menyankut keiatan tersebut. 2. Bertanun jawab terhadap semua permasalahan yan timbul sehubunan denan pelaksanaan pembebasan tanah maupun semua permasalahan izin yan timbul terkait denan pelaksanaan pembanunan di lokasi tersebut. 3. enyerahkan tanah yan akan terkena rencana pembanunan/pelebaran jalan, sunai/saluran, penhijauan serta pelaksanaan pembanunannya termasuk peneranan jalan sesuai denan rencana Pemerintah Kabupaten Seluma tanpa anti rui apapun. 4. emberi anti rui dan atau menyediakan tempat penampunan kepada pemilik tanah/yan berhak atas tanah, sesuai denan peraturan/ketentuan yan berlaku. 5. erealisasi pembebasan tanah dalam waktu 1 tahun minimal 50% dan sisanya akan dibebaskan palin lambat 1 tahun setelah memperoleh perpanjanan Izin Lokasi. 6. Apabila kami dalam waktu yan telah ditentukan dalam Izin Lokasi ternyata tidak dapat merealisasi seluruh areal yan diberikan izin, maka tanah yan belum dapat dibebaskan tidak keberatan untuk diberikan izin kepada pihak lain.

9 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat denan sebenarnya dan aar dapat diperunakan seperlunya. Tais,... Pemohon, aterai Nama, tanda tanan, stempel Pae 5 of 5