Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :"

Sonny Sumadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 1 Jakarta, Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan... di- Jakarta Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1. Pemohon a. Nama Pemohon : b. Alamat & No.Telephon : c. PeKerjaan sekarang : 2. Sarana Pengobatan Tradisional yang diajukan a. Nama Sarana Pengobatan Tradisional b. Alamat : c. Telephon / Fax : d. Kota : e. Propinsi : Kami sampaikan pula data dan persyaratan yang diperlukan untuk proses pemeriksaan : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data 2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon 3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang 4. NPWP Perusahaan/badan hukum 5. Izin Gangguan (ITU, UUG atau HO) [Fotokopi] 6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku [Fotokopi] 8. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional penanggung jawab griya atau panti [Fotokopi] 9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a) Biodata pemilik b) Biodata penanggung jawab griya atau panti c) Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan d) Denah lokasi tempat praktik e) Denah ruangan praktik f) Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar g) Daftar tarif 10. Jika tanah atau bangunan disewa: a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan c) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

2 2 Demikian dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Pemohon,

3 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat/tanggal lahir : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional. Nama : Alamat : Merupakan usaha milik pribadi (perseorangan) dan bukan merupakan perusahaan gabungan atau perseroan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan

4 4 DAFTAR KETENAGAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL JL. JAKARTA PENANGGUNG JAWAB : TENAGA PELAKSANA : TENAGA ADMINISTRASI : DOKTER KONSULTAN : TENAGA LAIN : JAKARTA, PEMOHON, (...)

5 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat / tanggal lahir : Pendidikan : Tahun lulus : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada: Nama : Klinik Pengobatan Tradisional... Alamat :... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Klinik Pengobatan Tradisional yang lain. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi SIP 3. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan

6 6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat / tanggal lahir : Pendidikan : Tahun lulus : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada : Nama : Klinik Pengobatan Tradisional... Alamat :... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi SIP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan

7 7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat / tanggal lahir : Pendidikan : Tahun lulus : Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / tenaga pelaksana pada : Nama : Klinik Pengobatan Tradisional... Alamat :... Dimulai sejak Klinik Pengobatan Tradisional... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan : 1. Fotokopi SIP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Pengobatan Tradisional Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan

8 8 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Alamat :.. Jabatan :.. Dengan ini kami menyatakan bahwa : 1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan kesehatan swasta. 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan

9 9 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL JL. JAKARTA No. JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN JAKARTA,..... PENANGGUNG JAWAB, (...)

10 10 DAFTAR PERALATAN SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL JL. JAKARTA No. JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN JAKARTA,..... PEMOHON, (...)

11 11 DAFTAR BAHAN/JAMU TRADISIONAL SARANA PENGOBATAN TRADISIONAL JL. JAKARTA No. NAMA BAHAN KEGUNAAN BATAS KADAR KETERANGAN JAKARTA,..... PEMOHON, (...)

dokumen-dokumen yang mirip

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.