FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II"

Transkripsi

1 ppp BKPMPT KAB. NUNUKAN FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003 FORMULIR TETAP Kode Formulir : IL PJG.II Tgl. Terima : Halaman : 1 Dari 5 Website : Sms Gateway Cepat, Mudah, Murah, Transparan dan Pasti DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK ) Nunukan,. Nomor : K e p a d a Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Nunukan Perihal : Permohonan Perpanjangan II Izin Lokasi Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di - Nunukan Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan Permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut: I : DATA PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB* I DATA DIRI PEMOHON 1. N a m a : Alamat Pemohon : Desa/Kelurahan* : Kabupaten/Kota* : Provinsi : Telepon : Nomor KTP : Pekerjaan : Kewarganegaraan :... II DATA PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan :.. 2. Bentuk Badan Usaha : PT CV Firma Koperasi : Perorangan BUMN/BUMD lainnya* 3. Alamat : Desa/Kelurahan *) : Kecamatan : Kabupaten/Kota * ) : Provinsi : Telepon : Jenis usaha : NPWP :...

2 III LEGALITAS TANAH DAN BANGUNAN TEMPAT USAHA 1. Akta Pendirian... a. Tanggal : b. Nama Notaris : c. Alamat : d. No. Telp : No. Pengesahan : a. Tanggal Pengesahan : 3. Akta Perubahan :... a. Tanggal : No. Pengesahan :... a. Tanggal Pengesahan : Susunan Dewan pengurus :... IV KETERANGAN TENTANG TANAH Luas Letak Tanah Desa/Kelurahaan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Status Tanah Penggunaan Tanah Batas-batas.. :. Rencana Penggunaan Tanah (luas) a. Area : Pabrik/Kantor/Perumahan Rakyat b. Ruang Arsip :...M 2 c. Area Pengolahan Limbah :...M 2 d. Area Pengolahan Air :...M 2 e. Kantor :...M 2 f. Asrama :...M 2 g. Penampungan :...M 2 h. Fasum :...M 2 Status Tanah Sekarang a. Tanah Pihak Lain yang Belum dikuasai Perusahaan Status Tanah Tanah Negara :...M 2 HGB :...M 2 Hak Milik :...M 2 Hak Pakai :...M 2 Hak Pengelola :...M 2 Tanah Desa :...M 2 Jumlah Luas :...M 2 Pemegang Hak :

3 b. Tanah Pihak Lain yang Telah dikuasai Perusahaan Status Tanah Tanah Negara :...M 2 HGB :...M 2 Hak Milik :...M 2 Hak Pakai :...M 2 Hak Pengelola :...M 2 Tanah Desa :...M 2 Jumlah Luas :...M 2 Pemegang Hak :... Dikuasai :... c. Tanah yang Sudah dimiliki Status Tanah :... Sertifikat :... Pemegang Hak :... Luas :...M 2 V RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI 1. Struktur Biaya a. Modal Tetap Bangunan/ Gedung Mesin dan Peralatan Alat-alat Pengangkutan Alat-alat Kantor/ Inventaris Biaya Lain-lain Jumlah b. Modal Kerja Bahan Baku Bahan Penolong Upah/Gaji Biaya Umum Biaya Lain-lain Jumlah Jumlah Modal Tetap dan Modal Kerja : Rp : RP : Rp... : Rp Sumber Pembiayaan / Investasi a. Modal Sendiri Modal Dasar : Rp... Modal ditempatkan : Rp Modal disetor : Rp... b. Modal Pinjaman (dilampiri Rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya) Pinjaman Dalam Negeri : 1. Bank Pemerintah : Rp Bank Swasta : Rp Lembaga Keuangan : Rp... non Bank 4. Pihak ke Tiga : Rp... Jumlah : Rp... - Pinjaman Luar Negeri : Rp... Jumlah Pinjaman : Rp... c. Jumlah Modal Sendiri dan Pinjaman Rp... d. Struktur Modal / Pemilikan Saham Indonesia : Saham ( %) Domestik / Asing : Saham ( %) Jumlah :

4 VI PRASARANA / UTILITAS/ FASILITAS 1. Listrik a. Kebutuhan :... Minimum :... Maksimum : Air a. Jumlah Kebutuhan Air :... Untuk Proses Produksi :... Untuk Keperluan Kantor :... Untuk Lain-lain :... Jumlah :... b. Sumber Pengambilan Air :... Sumur / PDAM :... Sungai :... Mata Air :... c. Kualitas Air yang dibutuhkan :. d. Volume Buangan tiap hari :... e. Rencana Pembuangan :... Ke sungai / saluran :... Frekuensi Pembuangan : Tenaga Kerja a. Asal Tenaga Kerja Indonesia Asing Jumlah b. Susunan Tenaga Kerja Tenaga Ahli Pegawai Tetap Pegawai Harian Pegawai Harian tidak Tetap VII PRODUK YANG DIHASILKAN 1. Jenis Produksi Pokok : Proses Produksi Sampingan : Sisa Produksi (limbah) berupa :... VIII APABILA IJIN INI DIPERLUKAN UNTUK PERLUASAN 1. Luas Tanah Semula :... Perluasan :... Jumlah : Produksi dan Kapasitas Semula :... Perluasan :... Jumlah : Lokasi yang Lama Berdekatan (dalam satu :... kesatuan/ tidak dalam satu kesatuan*) / Berjauhan* *Coret yang tidak perlu

5 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN LAHAN TIDAK MELEBIHI DARI BATAS YANG TELAH DITENTUKAN Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat :... Dalam rangka pengajuan Perpanjangan Izin Lokasi kepada Bupati Nunukan, dengan ini menyatakan : a. Bahwa perusahaan ini telah memperoleh/menguasai/memiliki tanah seluas... Ha dengan rincian sebagai berikut : (1) Dalam wilayah Kabupaten Nunukan :... Ha Berlokasi di : a.... Nomor Izin Lokasi/HGU : a.... (2) Daerah lain dalam wilayah Kalimantan Timur/Kalimantan Utara * ) :... Ha Berlokasi di : a.... Nomor Izin Lokasi/HGU : a.... (3) Daerah lain dalam wilayah Republik Indonesia * ) :... Ha Berlokasi di : a.... Nomor Izin Lokasi/HGU : a.... b. Bahwa luas areal sebagaimana dimaksud pada poin a di atas tidak melebihi ketentuan luas maksimum yang diperkenankan untuk dikuasai oleh satu badan hukum atau sekelompok badan hukum yang saham mayoritasnya dikuasai oleh seseorang tertentu. c. Bahwa PT.... adalah badan hukum yang berdiri sendiri dan bukan merupakan bagian dari suatu Kelompok Badan Usaha (Grup Perusahaan). Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nunukan,... Direktur ( Meterai/Tandatangan/Cap Perusahaan )...

6 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : Jabatan : Perusahaan : Alamat :... Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : a. Telah memiliki Izin Lokasi berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nunukan Nomor... tanggal... Tentang... b. Bahwa dalam masa pemberian Izin Lokasi tersebut sebagaimana dimaksud pada poin a PT.... telah melakukan kegiatan perolehan tanah yang beralamat di Desa... Kecamatan... Kabupaten Nunukan. c. Bahwa dalam kegiatan perolehan tanah sebagaimana dimaksud pada poin b, PT.... telah memperoleh tanah seluas... Ha yang sebelumnya dikuasai oleh (orang per orang / masyarakat adat 1 ) dengan bukti perolehan (Akta Jual Beli/bukti lainnya yang sah 2 ) terlampir. d. Bahwa luas tanah yang diperoleh sebagaimana dimaksud pada poin c telah mencapai... % dari luas tanah yang ditunjuk dalam Izin Lokasi sebelumnya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar untuk diketahui. Mengetahui Camat /Kepala Adat... 3 ) Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Direktur PT.... Nama Jelas Nama Jelas 1 Coret yang tidak perlu. 2 Jika tanah tersebut diperoleh dari tanah negara bebas yang dikuasai orang per orang maka bukti perolehan berupa Bukti Jual Beli. Apabila tanah tersebut diperoleh dari tanah negara bebas yang dikuasai oleh adat maka Surat Pernyataan diketahui oleh Kepala Adat setempat. 3 Mengetahui Camat apabila perolehan dilakukan atas tanah negara yang dikuasai perorangan. Mengetahui Kepala Adat apabila perolehan tanah dilakukan atas tanah negara yang dikuasai adat.

7 Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan: 1. Permohonan Izin Lokasi 1 lembar 2. Formulir Permohonan Izin Lokasi 1 rangkap 3. Rekaman KTP Pemohon yang masih berlaku 1 lembar 4. Rekaman KTP masing-masing pemegang saham 1 lembar 5. Rekaman NPWP masing-masing pemegang saham 1 lembar 6. Rekaman NPWP Badan Usaha 1 lembar 7. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan (kecuali perorangan) 1 lembar 8. Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Kementrian Hukum dan HAM 1 lembar 9. Rekaman Status Tanah/ Hak Atas Tanah 1 rangkap 10. Rekaman Persetujuan/Izin Prinsip 1 rangkap 11. Peta rencana lokasi yang dimohonkan dengan ukuran A3 (skala 1: ) 1 Lembar 12. Pertek dari Badan Pertanahan Nasional/Kantor Pertanahan 1 Bendel 13. LKPM Bagi perusahaan yang mengajukan perpanjangan Izin lokasi 1 Bendel 14. Pernyataan kesanggupan memberi ganti rugi bagi bekas pemilik / yang berhak atas tanah 1 Lembar 15. Proposal rencana proyek yang akan dibangun 1 Bendel 16. Rekmendasi Teknis dari Instansi Terkait 1 rangkap 17. Pernyataan bersedia membangun kantor perusahaan di Ibu Kota. 1 lembar 18. Surat Pernyataan Penguasaan lahan tidak melebihi dari batas yang telah ditentukan 1 Lembar 19. Surat Pernyataan Perolehan Tanah 1 lembar Demikian permohonan kami, dan atas perkenaannya disampaikan terima kasih. Nunukan,... Pemohon (...) Tanda tangan dan nama terang Keterangan: Permohonan duisampaikan dalam bentuk Hard copy dan Soft copy

8

9

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN...., Nomor

KOP PERUSAHAAN...., Nomor KOP PERUSAHAAN...,... 20... Nomor Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) bendel Bupati Cilacap Perihal Permohonan Izin Prinsip di - Penanaman Modal TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR MODEL I Diisi oleh pemohon Kepada Walikota Denpasar Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA BAHAN BAKAR Pengangkutan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di- K E B U M E N Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya :

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Amlapura, Nomor : Lampiran : Perihal : Mohon Izin Gangguan. Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN

Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN Bentuk Permohonan Izin Prinsip Perubahan PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN LAMPIRAN IX PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR : TAHUN 2009 TANGGAL : Permohonan IZIN PRINSIP PERUBAHAN ini diajukan kepada Kantor Pelayanan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL)

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Published by SWACIPTA CONSULTING

Published by SWACIPTA CONSULTING LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN I-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan Pemerintah Nomor

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH )

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH ) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH ) Nomor :... Tanggal :... Kepada Yth. Pejabat Penerbit SIUP Kepala Suku Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV)

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 68 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

Bentuk Laporan Kegiatan Penanaman Modal Tahap Pembangunan LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN

Bentuk Laporan Kegiatan Penanaman Modal Tahap Pembangunan LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN 1 LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA BKPM NOMOR 7 TAHUN 2010 TANGGAL 31 MARET 2010 Bentuk Laporan Kegiatan Penanaman Modal Tahap Pembangunan LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL TAHAP PEMBANGUNAN TAHUN.. PERIODE

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 67 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN, PENGEDARAN DAN PENJUALAN SERTA PERIZINAN

Lebih terperinci

1. BIDANG PENANAMAN MODAL a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Prinsip. No. Komponen Uraian

1. BIDANG PENANAMAN MODAL a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Prinsip. No. Komponen Uraian Lampiran I : Peraturan Bupati Grobogan Nomor : Tahun 2014 Tanggal : Tentang : Penetapan Standar Pelayanan Untuk Semua Jenis Perizinan dan Nonperizinan pada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN PRINSIP PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN PRINSIP PERUBAHAN PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN PRINSIP PERUBAHAN Menunjukan dokumen asli Fotokopi harus jelas dan mudah dibaca Disusun sesuai urutan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 68 Tahun : 2015

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 68 Tahun : 2015 BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 68 Tahun : 2015 PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 67 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

PEMOHON MENGAJUKAN PERMOHONAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU

PEMOHON MENGAJUKAN PERMOHONAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU PEMOHON MENGAJUKAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Izin Lokasi dari Bupati beserta peta dalam bentuk print out & digital skala

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 36/M-DAG/PER/9/2007 TANGGAL : 4 SEPTEMBER 2007 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 36/M-DAG/PER/9/2007 TANGGAL : 4 SEPTEMBER 2007 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 36/M-DAG/PER/9/2007 TANGGAL : 4 SEPTEMBER 2007 DAFTAR LAMPIRAN 1. LAMPIRAN I : Surat Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SP-SIUP).

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I. Nomor: 46/MDAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *) Kepada Yth. Bupati Kubu Raya Cq. Kepala BPMPT Kab. Kubu

Lebih terperinci

Keterangan. Menunjukan dokumen asli. Fotokopi harus jelas dan mudah dibaca. Disusun sesuai urutan. Diberi Label

Keterangan. Menunjukan dokumen asli. Fotokopi harus jelas dan mudah dibaca. Disusun sesuai urutan. Diberi Label No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR ,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan cap perusahaan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI WALIKOTA SURABAYA,

WALIKOTA SURABAYA KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI WALIKOTA SURABAYA, SALINAN WALIKOTA SURABAYA KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI WALIKOTA SURABAYA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal 7 Peraturan

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin

Lebih terperinci

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN Menimbang BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TANGERANG, :

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 8 TAHUN 2012 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) Izin Usaha Penyimpanan LPG (Dengan Fasilitas Bottling Plant) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA

Lebih terperinci

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan :

KOP SURAT INSTANSI (sesuai kewenangan) IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL ASING Nomor : Nomor Perusahaan : LAMPIRAN VII PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Prinsip Perluasan Penanaman

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

Formulir permohonan izin usaha industri

Formulir permohonan izin usaha industri Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**) Kepada Yth Kepala

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : P.31/Menhut-II/2014 TENTANG

PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : P.31/Menhut-II/2014 TENTANG PERATURAN MENTERI KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : P.31/Menhut-II/2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERLUASAN AREAL KERJA IZIN USAHA PEMANFAATAN HASIL HUTAN KAYU DALAM HUTAN ALAM, IZIN USAHA PEMANFAATAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG KOP PERUSAHAAN Form TDG. 1 FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor Dengan

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PEDAGANGAN PROPERTI (IUP4)

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUSAHAAN PERANTARA PEDAGANGAN PROPERTI (IUP4) No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan cap perusahaan

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG)

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) Diisi oleh pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/ PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN CILACAP NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN CILACAP NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP, Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengantisipasi dan mengendalikan

Lebih terperinci

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan

Lebih terperinci

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

...,... Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Pengesahan Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

...,... Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Pengesahan Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia Lampiran : Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 227/KMK.017/1993 Tanggal : 26 Februari 1993 CONTOH FORMULIR A PERUBAHAN PERATURAN DANA PENSIUN Dana Pensiun Baru Penyesuaian YDP menjadi Dana Pensiun Dana

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL NOMOR : 2/P/2008

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL NOMOR : 2/P/2008 BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL NOMOR : 2/P/2008 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERMOHONAN FASILITAS PAJAK PENGHASILAN BAGI PERUSAHAAN PENANAM MODAL DI

Lebih terperinci

KOP SURAT BKPM TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM

KOP SURAT BKPM TENTANG SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG (SIUPL) TETAP KEPALA BKPM LAMPIRAN XXII PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Izin Usaha Penjualan

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG NO. 41 2011 SERI. E PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR : 41 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN DARI PENGEMBANG

Lebih terperinci

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS)

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS) PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU Jalan Kalimantan Nomor 74 Telepon (0282) 541727-542909 Faksimile (0282) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53224 A. B. C. D. BARU 1.

Lebih terperinci

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO )

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO ) Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO ) Kepada : YTh. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan.. Di JAKARTA DIISI

Lebih terperinci

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL, PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN DAN PENGATURAN AGRARIA, TATA RUANG DAN PERTANAHAN DI KAWASAN

Lebih terperinci

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Pengelola Gudang...

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Pengelola Gudang... MODEL FORMULIR NOMOR : SRG-PG01 Nomor :...,...20.. Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Pengelola Gudang... Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Di - Jakarta Bersama ini kami yang bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Ka. BPPTSP dan PM Kota Dps.. di Denpasar DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik

Lebih terperinci

DAFTAR ISI. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan

DAFTAR ISI. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan DAFTAR ISI Surat Permohonan FPA 01 : FPA 02 : FPA 03 : FPA 04 : FPA 05 : FPA 06 : FPA 07 : FPA 07A : FPA 08A : FPA 08B : FPA 09 : FPA 09A : FPA 10 : FPA 11 : FPA 12 : FPA 13 : FPA 14 : FPA 15 : Data Administrasi

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Nomor : Jakarta,... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan IUIPHHK Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

JENISPERIZINAN PADA KP3M KAB. SOLOK PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 51 TAHUN 2012 TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG PERIZINAN

JENISPERIZINAN PADA KP3M KAB. SOLOK PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 51 TAHUN 2012 TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG PERIZINAN JENISPERIZINAN PADA KP3M KAB. SOLOK PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 51 TAHUN 2012 TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG PERIZINAN DANNON PERIZINAN KEPADA KEPALA KP3M JENIS LAYANAN 1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTABARU NOMOR 08 TAHUN 2010 TENTANG IZIN LOKASI DI KABUPATEN KOTABARU DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTABARU, Menimbang : a. bahwa dalam

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 44 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 44 TAHUN 2016 TENTANG BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 44 TAHUN 2016 TENTANG PENERBITAN IZIN LOKASI DAN PERSETUJUAN PEMANFAATAN RUANG DI KABUPATEN SIDOARJO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Lebih terperinci

WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 27 TAHUN 2011

WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 27 TAHUN 2011 WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 27 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 2

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung.

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B) Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi... di- Jakarta Yang bertanda tangan

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara 1. Badan Usaha mengajukan

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN FP.I.2.MB FORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth Bupati/Walikota... di... Tahun...

Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth Bupati/Walikota... di... Tahun... Diisi oleh Pemohon Model Pm-VI Nomor : Lampiran : Perihal : Informasi Industri Kepada Yth. (Melalui Persetujuan Prinsip) *) Menteri Perindustrian/Gubernur/ -----------------------------------------------

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG NOMOR: 5 TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG NOMOR: 5 TAHUN 2013 PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG NOMOR: 5 TAHUN 2013 TENTANG IZIN LOKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARAWANG, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian agar penggunaan tanah dalam

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA BARU/ PERLUASAN/ ALIH STATUS/ PENGGABUNGAN *) *) pilih salah satu Menunjukan dokumen asli Fotokopi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSEROAN TERBATAS (PT) / PERSEROAN TERBUKA

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSEROAN TERBATAS (PT) / PERSEROAN TERBUKA FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSEROAN TERBATAS (PT) / PERSEROAN TERBUKA (Tbk) * ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak / huruf balok) Banyuwangi,... Kepada Yth. Kepala

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PERDAGANGAN

SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PERDAGANGAN SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PERDAGANGAN Dasar hukum : Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 96/M-DAG/PER/12/2014 tanggal 24 Desember 2014 No Jenis Perizinan Dasar Hukum SOP Persyaratan SLA (Hari) 1 Izin Usaha

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL / PUSAT PERBELANJAAN / TOKO MODERN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL / PUSAT PERBELANJAAN / TOKO MODERN FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL / PUSAT PERBELANJAAN / TOKO MODERN Nomor:... Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal:Permohonan Izini Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat/Pusat Perbelanjaan/

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Persetujuan : : : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem Petugas Teknis, Kepada

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) A. PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 1. Surat Permohonan; 2. Foto Copy KTP Pemohon; 3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang

Lebih terperinci