C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

Transkripsi

1 Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon : 2. Jabatan Pemohon : Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau : Perusahaan 2. Alamat Kantor : 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Fax : Penanggung Jawab Kegiatan : Untuk : A. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama : 2. Fungsi Tambahan : 3. Jenis bangunan gedung : 4. Nama bangunan gedung : 5. Nomor pendaftaran : bangunan gedung B. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung : 2. Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten/Kota : 5. Provinsi : 6. Alamat lokasi terletak di : C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data; 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 3. Kartu Keluarga (KK); 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,

2 jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 7. NPWP Badan Hukum; 8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; * 9. KTP orang yang diberi kuasa; * 10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 11. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) untuk lahan lebih dari 5000m IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG [Fotokopi yang dilegalisasi] 13. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) [Fotokopi] 14. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset) [Fotokopi] 15. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan [Fotokopi] 16. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir [Fotokopi] 17. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap [Fotokopi] 20. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran [Fotokopi] 21. Sertifikat Keselamatan Kebakaran [Fotokopi] 22. Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, disahkan oleh notaris 23. Surat perjanjian pemenuhan kewajiban SIPPT untuk lahan lebih dari 5000 m As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga) rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD] 25. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp yang menyatakan kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) 26. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 27. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis 28. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis 29. Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap 30. Surat keterangan selesai membangun Demikian permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Jakarta,... --Nama Lengkap-- (---Jabatan Pemohon---)

3 Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon : 2. Jabatan Pemohon : Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau : Perusahaan 2. Alamat Kantor : 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Fax : Penanggung Jawab Kegiatan : Untuk : B. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama : 2. Fungsi Tambahan : 3. Jenis bangunan gedung : 4. Nama bangunan gedung : 5. Nomor pendaftaran : bangunan gedung C. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung : 2. Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten/Kota : 5. Provinsi : 6. Alamat lokasi terletak di : D. Lampiran permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data; 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 3. Kartu Keluarga (KK); 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;

4 7. NPWP Badan Hukum; 8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; * 9. KTP orang yang diberi kuasa; * 10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 11. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) untuk lahan lebih dari 5000 m IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG [Fotokopi yang dilegalisasi] 13. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset) [Fotokopi] 14. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset) [Fotokopi] 15. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan [Fotokopi] 16. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir [Fotokopi] 17. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap [Fotokopi] 20. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran [Fotokopi] 21. Sertifikat Keselamatan Kebakaran [Fotokopi] 22. Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) terdahulu [Asli; Fotokopi jika permohonan salinan] 23. Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, disahkan oleh notaris 24. Surat perjanjian pemenuhan kewajiban SIPPT untuk lahan lebih dari 5000 m As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga) rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD] 26. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp yang menyatakan kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) 27. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 28. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis 29. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis 30. Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap 31. Surat keterangan selesai membangun 32. Laporan kajian teknis oleh pengkaji yang mempunyai IPTB sebanyak 3 (tiga) rangkap 33. Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan Demikian permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Jakarta,... --Nama Lengkap-- (--Jabatan Pemohon--)

5 Nomor : Hal : Permohonan Legalisasi Fotokopi/Salinan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemilik : Nomor Pokok Wajib Pajak : Alamat : Mengajukan permohonan untuk memperoleh legalisasi fotokopi/salinan Sertifikat Layak Fungsi kelas A (SLF Kelas A). Sebagai kelengkapan permohonan legalisasi berikut dilampirkan: 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; * 10. KTP orang yang diberi kuasa; * 11. Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) terdahulu [Asli; Fotokopi jika permohonan salinan] Demikian permohnan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Jakarta,... (...)

6 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat : Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab * Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan

7 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Saya : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : (bila badan hukum) Alamat Perusahaan : (bila badan hukum) Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya. Yang menerima Kuasa, Jakarta, Yang memberi Kuasa, MateraiRp Stempel Perusahaan ( ) (.. ) Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa