Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

Transkripsi

1 Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Nama Tempat Tanggal Lahir Rumah Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Toko Obat dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Toko Obat Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan. 1. Foto copy tanda pengenal pemohon 2. Foto copy Surat Keterangan status bangunan 3. Surat pernyataan pemilik diatas materai bahwa tidak sedang/pernah terlibat dalam pelanggaran per-uu-an di bidang obat. 4. Identitas Penanggung Jawab teknis (Asisten Apoteker) meliputi foto copy KTP, foto copy ijazah, foto copy SIAA/STRTTK, Surat kesanggupan menjadi penanggung jawab (bermaterai), surat ijin atasan bagi PNS. 5. Daftar rencana obat yang akan dijual 6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat 7. Rekomendasi dari Gabungan Pengusaha Farmasi bidang Toko Obat 8. Gambar peta lokasi 9. Gambar denah ruangan Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih Pemohon,

2 CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN TOKO OBAT Nama Toko Obat Nama Penanggung Jawab No. 1 Kelengkapan Permohonan Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo (ber) Ada Tidak Ada Keterangan 2 Foto Copy tanda pengenal pemohon (pemilik) a. Akte Notaris (jika pemohon Yayasan / Badan) b. KTP (jika pemohon perorangan) 3 Foto Copy Surat keterangan status bangunan (hak milik / sewa / kontrak) a. Milik Sendiri b. Kontrak / Sewa - Perjanjian Kontrak (Notaris) c. Pinjam Pakai 4 - Surat Perjanjian Pinjam Pakai dari Notaris Surat Pernyataan pemilik bahwa tidak sedang/pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-undangan di bidang obat (ber). 5 Identitas Penanggung Jawab Teknis : Asisten Apoteker a. Foto Copy KTP / Keterangan berdomisili di Sukoharjo b. Foto Copy Ijasah c. Foto Copy SIAA / STRTTK d. Surat Kesanggupan menjadi penanggung jawab (ber) e. Surat ijin atasan (bagi tenaga PNS) 6 Daftar rencana obat yang akan dijual 7 Rekomendasi dari Puskesmas 8 Rekomendasi dari Gabungan Pengusaha Farmasi bidang Toko Obat 9 Gambar Peta Lokasi 10 Gambar Denah Ruangan Berkas diterima tanggal Kunjangan lokasi tanggal Surat Ijin terbit tanggal :. :. :. Pemeriksa, (tanda tangan & nama terang)

3 SURAT PERNYATAAN Nama.. Telepon Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran hukum (perundang-undangan) di bidang obat/kefarmasian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, jika dikemudian hari didapatkan bahwa saya telah melakukan pelanggaran hukum yang dimaksud, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Yang menyatakan,

4 SURAT PERNYATAAN Nama.. Telepon Dengan ini menyatakan bahwa saya, 1. Sanggup menjadi Asisten Apoteker pada : Toko Obat :. : Sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya. Yang menyatakan,

5 CHECK LIST SUPERVISI TOKO OBAT BERIJIN Nama Toko Obat Nama Penanggung Jawab No. SIKAA/SIKTTK No. Perincian Ya Tidak 1 Tersedia papan nama a. Ukuran papan nama (minimal 60 x 40 cm) b. Bertuliskan Toko Obat Berijin, Tidak Menerima Resep c. Mencantumkan Nomor Ijin (bagian bawah pojok kanan) d. Tulisan warna hitam di atas dasar putih (tinggi dan tebal huruf min 5 cm) 2 Kondisi penyimpanan obat memenuhi persyaratan - Tidak terkena sinar matahari langsung - Tidak pada kondisi lembab 3 Toko obat menerima dan melayani resep dokter 4 Toko obat membuat, membungkus atau membungkus kembali obat 5 6 Obat bebas terbatas (lingkaran biru) disimpan dalam almari khusus, tidak boleh dicampur dengan obat bebas (lingkaran hijau) atau barang lain Toko obat memasang nama yang sama atau menyamai nama apotek, pabrik farmasi atau PBF di depan tokonya 7 Toko obat menjual obat daftar G (obat keras) 8 Produk yang dijual di toko obat selain obat :... 9 Toko obat menjual produk jamu a. Jenis jamu :. b. Produk jamu mempunyai ijin edar c. Mencantumkan masa kadaluarsa 10 Lain -lain Keterangan (MS/TMS) Saran Perbaikan : Pemilik/Penanggungjawab, Petugas,