Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini.

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini."

Transkripsi

1 Kepada Yth : General Manager PT. Angkasa Pura II (Persero) Cq. Kadiv Administrasi dan Komersial di- P E K A N B A R U. Dengan Hormat, Dalam rangka meningkatkan usaha, melalui pemanfaatan dana program kemitraan perkenankanlah kami mengajukan proposal permohonan pinjaman Usaha Kecil kepada PT. Angkasa Pura II. (Persero) Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. ( yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini. ) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan informasi atau data sebagai berikut : I. BIO DATA. A. Penanggung Jawab Usaha : 1. Nama lengkap (sesuai KTP ) : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : 4 Status Perkawinan : 5. Kebangsaan : 6. Alamat Rumah RT. RW. Kel. : Kecamatan. 7. Nomor Telepon : Rumah : Hand Phone : 8. Nomor KTP : tanggal dikeluarkan : 9. Pendidikan terakhir/umum : 10. Kursus/ Pelatihan yang : Pernah diikuti 11. Jabatan dalam Perusahaan :

2 - 2 - B. Pihak Penanggung Jawab Usaha berikutnya 1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : 4. Status hubungan dengan : Penanggung Jawab Usaha 5. K e b a n g s a a n : 6.. Alamat Rumah Jl. RT.RW. : Kel. Kecamatan 7. Nomor Telpon : Rumah : Hand Phone : 8. Nomor K T P : tanggal dikeluarkan : 9. Pendidikan terakhir/umum : 10. Kursus/Pelatihan yang pernah : diikuti 11. Jabatan dlm. Perusahaan : II. DATA PERUSAHAAN : 1. Nama Perusahaan : a. Akta Perusahaan : b. Izin-izin usaha yang di : miliki 2. Bidang Usaha : 3. Jenis Usaha : 4. Berdiri Sejak : 5. Alamat Perusahaan Jl. RT.RW. : Kel. Kecamatan 6. Nomor Telepon : 7. N P W P : 8. Tabungan Rekening Bank : a. Nama Bank : b. Atas Nama : c. Nomor Rekening : d. Alamat Bank :

3 - 3 - III. NILAI ASSET (AKTIVA) Rp. Asset (aktiva) yang berkaitan langsung dengan kegiatan usaha dengan nilai : ASSET : N I L A I (Rp.) a. Persediaan : Rp b. Alat kerja/peralatan Usaha : Rp c. Kas : Rp d. Piutang : Rp. e.. Peralatan Produksi : Rp Total Nilai Asset : Rp IV. PRODUKSI. 1. Alat Kerja dan Alat Bantu. - NO. : NAMA BARANG HARGA SATUAN JML.HARGA (Rp) - Jumlah Rp. 2. Tenaga Kerja. NO. : N A M A JABATAN GAJI ( Rp ) 1. Rp. 2. Rp. 3. Rp. 4. Rp. 5. Rp. 6. Rp. Jumlah :

4 Biaya Operasional dan Lain-lain/bulan. a. Transport : Rp. b. Listrik : Rp c. Telepon : Rp. d. ATK : Rp. e. Lain-lain : Rp. Total biaya operasional : Rp. V. PENJUALAN (OMZET). Besarnya penjualan dalam satu tahun sebelum mendapat bantuan adalah sebagai berikut : NO. NAMA BARANG HARGA SATUAN JML. HARGA (Rp.) Total Penjualan Rp VI. PENEMPATAN MODAL. Bantuan modal usaha yang dibutuhkan dari PT. Angkasa Pura II (Persero) NO. U R A I A N JUMLAH (Rp.) Investasi : Rp. 2. Modal Usaha : Rp Jumlah : : Rp

5 - 5 - VII. MANFAAT. Dengan adanya usaha tersebut, maka manfaatnya adalah untuk pengembangan usaha sertakesempatan lapangan kerja dengan uraian sebagai berikut : Sebagai kelengkapan proposal bersama ini kami lampirkan antara lain : 1. Surat Pernyataan belum pernah dibina oleh BUMN/pihak lain dan bermeterai cukup.(lamp.1) 2. Surat Persetujuan Penanggung Jawab Berikutnya Atas Pinjaman bermeterai cukup. (Lamp.2) 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Melunasi Pinjaman bermeterai cukup. (Lamp.3) 4. Surat keterangan berusaha dari RT / RW setempat. 5. Foto Copy KTP Suami/Isteri yang masih berlaku 6. Pas Photo ukuran 4 x 6 Suami/Isteri masing2 sebanyak 2 lembar 7. Foto Copy Kartu Keluarga 8. Photo kegiatan usaha. 9. Denah Tempat Usaha Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan persetujuan Bapak Kami ucapkan terima kasih. Pekanbaru, Pemohon Meterai Rp.6.000,-

6 Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH DIBINA OLEH BUMN / PIHAK LAIN Yang bertanda tangan dibawah ini : N A M A : A L A M A T : NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA : : ALAMAT USAHA : 1. Saya belum / tidak sedang mendapat bantuan pinjaman dana untuk modal usaha dari BUMN / Pihak lainnya, apabila terbukti dapat bantuan pinjaman dari Perusahaan lainnya, maka saya akan mengembalikan bantuan pinjaman sesuai ketentuan yang berlaku dan saya bersedia dikenakan sanksi. 2. Saya tidak melakukan KKN dengan pejabat/pegawai PT. Angkasa Pura II (Persero) baik di Kantor Cabang maupun di Kantor Pusat dan apabila dikemudian hari terbukti terdapat indikasi KKN maka saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum. 3. Saya sanggup mentaati dan mematuhi semua aturan / perjanjian pinjam meminjam yang disyaratkan oleh PT. Angkasa Pura II (Persero) dan apabila saya tidak mentaati / mematuhinya sesuai perjanjian, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya., tanpa tekanan dari pihak manapun juga. Pekanbaru, Pemohon, Meterai Rp.6.000,-

7 Lampiran - 2 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB BERIKUTNYA ATAS PINJAMAN N A M A : Hubungan dengan penanggung jawab : PEKERJAAN : ALAMAT : Adalah merupakan penanggung jawab berikutnya atas usaha dari : N A M A : PEKERJAAN : ALAMAT :. Dengan ini memberi persetujuan untuk mengajukan permohonan bantuan pinjaman modal usaha dari PT. Angkasa Pura II (Persero), sehubungan dengan program pembinaan pengusaha kecil dan koperasi. Apabila terjadi sesuatu hal penanggung jawab tidak dapat memenuhi kewajibannya, maka saya akan memenuhi segala kewajiban dari pihak penanggung jawab usaha.. Demikian persetujuan ini saya buat, untuk dipergunakan sepenuhnya. Terima kasih. Pekanbaru, Penanggung jawab usaha (Pihak Pertama) yang memberi pernyataan Meterai Rp.6.000,-

8 Lampiran 3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELUNASI PINJAMAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N A M A : ALAMAT : NAMA PERUSAHAAN : BIDANG USAHA : ALAMAT USAHA : Saya sanggup mengembalikan Pokok dan Bunga Pinjaman tepat waktu dan apabila saya tidak mengembalikan pinjaman sesuai jadwal yang telah ditentukan / jatuh tempoh pinjaman, saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum dengan yang disyaratkan oleh PT. Angkasa Pura II (Persero) Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa tekanan dari pihak manapun juga. Pekanbaru, Pemohon, Materai Rp ,-

9 PHOTO KEGIATAN USAHA

10 DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

11

Direksi PT Perkebunan Nusantara III Up. Kepala Bagian Kemitraan dan Bina Lingkungan Jln. Sei Batang Hari No. 2 Sei Sikambing Medan.

Direksi PT Perkebunan Nusantara III Up. Kepala Bagian Kemitraan dan Bina Lingkungan Jln. Sei Batang Hari No. 2 Sei Sikambing Medan. Kepada Yth. Direksi PT Perkebunan Nusantara III Up. Kepala Bagian Kemitraan dan Bina Lingkungan Jln. Sei Batang Hari No. 2 Sei Sikambing Medan. Dalam rangka peningkatan usaha, bersama ini kami mengajukan

Lebih terperinci

BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN

BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN AKAN DILAPORKAN KE APARAT PENEGAK HUKUM TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI ATAS PEMAKAIAN SENTRA MAKANAN DAN MINUMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG POKMAS

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG POKMAS GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN (GERDU - TASKIN) UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG PERORANGAN

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN SIMPAN PINJAM GERDU TASKIN UPK SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET KECAMATAN KLOJEN KOTA MALANG PERORANGAN GERAKAN TERPADU PENGENTASAN KEMISKINAN (GERDU - TASKIN) UNIT PENGELOLA KEUANGAN (UPK) SEJAHTERA KELURAHAN RAMPAL CELAKET JL. Jaksa Agung Suprapto II No. 50 Telp. (0341) - 331 917 Malang. website : www.upk-sejahtera.co.cc

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2017 TENTANG

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2017 TENTANG BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 32 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAHINI JASA PELAKSANA KONSTRUKSI JASA PERENCANA KONSTRUKSI JASA PENGAWAS KONSTRUKSI Jakarta, Nomor : Lampiran

Lebih terperinci

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA 1. Nama Perusahaan 1. Nama Perusahaan : : 2. Alamat 2. Alamat : : TANDA TANDA TERIMA TERIMA PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN IUJK 3. Permohonan : 3. Permohonan

Lebih terperinci

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... di- Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

DATA UPDATE BOPB MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA 2013

DATA UPDATE BOPB MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA 2013 DATA UPDATE BOPB MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA 2013 Daftar Isi: 1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1 2. Formulir surat keterangan RT/RW - Form 2 3. Formulir surat keterangan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul :

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul : FORMULIR PERMOHONAN Jakarta,.. Nomor Lampiran Hal Permohonan Izin Riset/Penelitian Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta di Tempat Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

S A L I N A N PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO NOMOR : 28 TAHUN 2015 TENTANG PETUNJUK TEKNIS KREDIT MODAL KERJA USAHA MIKRO DI KABUPATEN PROBOLINGGO

S A L I N A N PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO NOMOR : 28 TAHUN 2015 TENTANG PETUNJUK TEKNIS KREDIT MODAL KERJA USAHA MIKRO DI KABUPATEN PROBOLINGGO 02 Maret 2015 BERITA DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO NOMOR 28 S A L I N A N PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO NOMOR : 28 TAHUN 2015 TENTANG PETUNJUK TEKNIS KREDIT MODAL KERJA USAHA MIKRO DI KABUPATEN PROBOLINGGO

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 26 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI ATAS PEMAKAIAN SENTRA IKAN HIAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN KEPADA UPDB-KUMKM DINAS KOPERASI DAN UMKM KABUPATEN TANGERANG

PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN KEPADA UPDB-KUMKM DINAS KOPERASI DAN UMKM KABUPATEN TANGERANG Logo Koperasi PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN KEPADA UPDB-KUMKM DINAS KOPERASI DAN UMKM KABUPATEN TANGERANG LAMPIRAN-LAMPIRAN TERDIRI DARI : 1. laporan Keuangan 2 tahun terakhir dan bulan terakhir 2. Akta

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor:. Alamat Rumah. No. Tel./HP. Kecamatan..Kabupaten/Kota... Provinsi , No.

SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor:. Alamat Rumah. No. Tel./HP. Kecamatan..Kabupaten/Kota... Provinsi , No. Form 2 Yang bertanda tangan di bawah ini SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor:. Alamat Rumah No. Tel./HP Jabatan :.............. : Ketua Rt /Rw., Kelurahan... Kecamatan..Kabupaten/Kota...

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K )

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS PEKERJAAN UMUM Jln. Semanggi No. 19 Mataram (0370) 633095 FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN ( S P I ) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) UNTUK JASA KONSTRUKSI CV ALAMAT NAMA

Lebih terperinci

BUPATI TULUNGAGUNG PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 34 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI TULUNGAGUNG PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 34 TAHUN 2013 TENTANG BUPATI TULUNGAGUNG PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 34 TAHUN 2013 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAAN TERMINAL PENUMPANG DENGAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

- 1 - FORMULIR 1 PERMOHONAN PENDAFTARAN PENYELENGGARA

- 1 - FORMULIR 1 PERMOHONAN PENDAFTARAN PENYELENGGARA - 1 - FORMULIR 1 PERMOHONAN PENDAFTARAN PENYELENGGARA Nomor :......,... 20... Lampiran :... Perihal : Permohonan Pendaftaran Penyelenggaraan Layanan Pinjam Meminjam Uang Berbasis Teknologi Informasi Kepada

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR ,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar Diisi oleh Pemohon Pdf. I - IK Nomor : Kepada Yth, Lampiran : Walikota Denpasar Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Ijin Usaha Industri (IUI) dan PTSP Kota Denpasar *) (Baru,

Lebih terperinci

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016. Nomor Peserta :... Jalur Penerimaan :... Program Studi :... Fakultas :...

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016. Nomor Peserta :... Jalur Penerimaan :... Program Studi :... Fakultas :... DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2015/2016 :. Nomor Peserta :... Jalur Penerimaan :... Program Studi :... Fakultas :... UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG TAHUN 2015 DATA DUKUNG CALON MAHASISWA

Lebih terperinci

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN PENGUMUMAN MOR : 01/PANSEL/IV/2016 PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH (PERUSDA) KOTA TARAKAN PERIODE 2016-2020 Pemerintah Kota Tarakan dengan

Lebih terperinci

PROPOSAL PENGEMBANGAN USAHA. kontribusi yang besar terhadap perekonomian daerah/ nasional.

PROPOSAL PENGEMBANGAN USAHA. kontribusi yang besar terhadap perekonomian daerah/ nasional. PROPOSAL PENGEMBANGAN USAHA I PENDAHULUAN Usaha kecil merupakan pemain terbesar dalam perekonomian. Meskipun merupakan pemain yang terbesar namun usaha kecil beluim memberikan kontribusi yang besar terhadap

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin

Lebih terperinci

FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN MODAL KERJA SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER) KEPADA LPDB-KUMKM

FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN MODAL KERJA SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER) KEPADA LPDB-KUMKM FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN MODAL KERJA SIMPAN PINJAM (PRIMER/SEKUNDER) KEPADA LPDB-KUMKM I. PROFIL KOPERASI A. INFORMASI UMUM i. Nama Koperasi Alamat i Telp/Fax kantor Telepon Fax iv.

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH )

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH ) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH ) Nomor :... Tanggal :... Kepada Yth. Pejabat Penerbit SIUP Kepala Suku Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 222 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

Lampiran I Peraturan Keanggotaan Kliring Obligasi Negara Ritel Di Electronic Trading Platform Formulir I Kepada Yth.: Direksi PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia Menara I lantai

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

Form A ( Untuk Anggota Baru ) FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA

Form A ( Untuk Anggota Baru ) FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA Form A ( Untuk Anggota Baru ) FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA BADAN SERTIFIKASI ARDIN PROPINSI BALI TAHUN 2010 Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifikasi dan RegistrasiPBJ...,

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN TIM SELEKSI CALON DIREKTUR PDAM KABUPATEN KUNINGAN PERIODE 2013-2017 Sekretariat : Jln. Siliwangi Nomor 26 Telp./Fax (0232) 871863 Kasturi Kuningan Kode Pos 45521 PENGUMUMAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG KOP PERUSAHAAN Form TDG. 1 FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor Dengan

Lebih terperinci

DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO Daftar Isi: 1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan sudah memahami prosedur - Form 1 2. Surat keterangan RT/RW - Form 2 3. Surat keterangan

Lebih terperinci

KOP... (Nomer telepon / Handphone)

KOP... (Nomer telepon / Handphone) Contoh Format Permohonan Pencairan dari penerima hibah KOP... (Nomer telepon / Handphone) Sukoharjo,... 2012 Nomor : / /... K e p a d a Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Perihal

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 48

BERITA DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 48 BERITA DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 48 SALINAN PERATURAN WALIKOTA KOTA JAMBI NOMOR 51 TAHUN 2009 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 9 TAHUN 2002 TENTANG IZIN USAHA

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Nama Tempat Tanggal Lahir Rumah Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Toko Obat dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Lokasi K e p a d a : Yth. Bapak Bupati Sidenreng Rappang c.q. Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Lebih terperinci

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA :

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA : CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA : Yogyakarta, 22 Oktober 2016 Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan S1 Tahun 2016 Lamp : Satu bundel Permohonan Yth, Bapak Walikota Daerah Istimewa Yogyakarta

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (jika badan hukum)

KOP SURAT PERUSAHAAN (jika badan hukum) KOP SURAT PERUSAHAAN (jika badan hukum) Jakarta, Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan... di Jakarta Dengan hormat, :... Nama

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM Dasar penerbitan izin : No / Tgl surat permohonan : - UU No.30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (Lembaran Negara RI

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan menjadi Kepada Perangkat Desa. Yth. Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Di

Perihal : Permohonan menjadi Kepada Perangkat Desa. Yth. Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Di ,... Perihal : Permohonan menjadi Kepada Perangkat Desa. Yth. Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Di. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan

Lebih terperinci

1. FORM & DOKUMEN APA SAJA YANG HARUS DISIAPKAN MENJELANG MEMASUKI MASA PENSIUN?

1. FORM & DOKUMEN APA SAJA YANG HARUS DISIAPKAN MENJELANG MEMASUKI MASA PENSIUN? TANYA JAWAB PERMASALAHAN AKTUAL BAGI PENSIUNAN : 1. FORM & DOKUMEN APA SAJA YANG HARUS DISIAPKAN MENJELANG MEMASUKI MASA PENSIUN? Dokumen yang diperlukan untuk penerbitan Surat Penetapan Pensiun dan pembuatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

WALIKOTA JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM

WALIKOTA JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM 6 PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan fasilitas

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 301/KMK.01/2002 TENTANG PENGURUSAN PIUTANG NEGARA KREDIT PERUMAHAN BANK TABUNGAN NEGARA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 301/KMK.01/2002 TENTANG PENGURUSAN PIUTANG NEGARA KREDIT PERUMAHAN BANK TABUNGAN NEGARA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 301/KMK.01/2002 TENTANG PENGURUSAN PIUTANG NEGARA KREDIT PERUMAHAN BANK TABUNGAN NEGARA Menimbang : MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa Piutang

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI PROGRAM STUDI

DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI PROGRAM STUDI DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN... JENJANG PROFESI NAMA NPM FAKULTAS PROGRAM STUDI Data Diri Dengan ini saya, Nama :... Fakultas/ Departemen :... Tempat tinggal sekarang :... Nomor Telepon

Lebih terperinci

PERJANJIAN PINJAMAN. (Pemberi Pinjaman dan Penerima Pinjaman selanjutnya secara bersama disebut sebagai Para Pihak )

PERJANJIAN PINJAMAN. (Pemberi Pinjaman dan Penerima Pinjaman selanjutnya secara bersama disebut sebagai Para Pihak ) PERJANJIAN PINJAMAN Perjanjian pinjaman ini ( Perjanjian ) dibuat pada hari dan tanggal yang disebutkan dalam Lampiran I Perjanjian ini, oleh dan antara: 1. Koperasi Sahabat Sejahtera Anda, suatu koperasi

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

PEMERINTAH PROVINSI RIAU SEKRETARIAT DAERAH. Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180 PEKANBARU PENGUMUMAN

PEMERINTAH PROVINSI RIAU SEKRETARIAT DAERAH. Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180 PEKANBARU PENGUMUMAN R I AU PEMERINTAH PROVINSI RIAU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180 PEKANBARU Kode Pos. 28126 PENGUMUMAN Nomor : /Kesra/II/2016 Assalamualaikum Wr. Wb Diumumkan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO )

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO ) Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO ( SIUP MIKRO ) Kepada : YTh. Kepala Seksi Satlak PTSP Kelurahan.. Di JAKARTA DIISI

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

WALIKOTA TASIKMALAYA

WALIKOTA TASIKMALAYA Mm WALIKOTA TASIKMALAYA PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA Nomor : 13 Tahun 2006 Lampiran : 1 (satu) berkas TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 16 TAHUN 2004 TENTANG RETRIBUSI

Lebih terperinci

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III TAHUN AKADEMIK 2017/2018

DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III TAHUN AKADEMIK 2017/2018 DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III TAHUN AKADEMIK 2017/2018 :... Nomor Peserta :... Jalur Penerimaan :... Program Studi :... Fakultas :... UNIVERSITAS DIPONEGORO

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

C H A R L E S B R O W N

C H A R L E S B R O W N 3 1 5 8 2 6 10 C H A R L E S B R O W N 3 1 0 8 0 3 1 5 3 5 4 2 5 0 5 2 6 8 3 3 5 4 2 2 0 2 4 3 0 0 0 06 02 1984 1 0 2 2 0 7 11 4 9 14 17 12 15 Wisma 46 kota BNI Lantai 1 Suite 1.01 Jl. Jendral Sudirman

Lebih terperinci

DEWAN PENGURUS WILAYAH PERHIMPUNAN PENYULUH PERTANIAN INDONESIA PROVINSI LAMPUNG

DEWAN PENGURUS WILAYAH PERHIMPUNAN PENYULUH PERTANIAN INDONESIA PROVINSI LAMPUNG Bandar Lampung, Januari 2016 Nomor : / Perhiptani Lpg / I / 2016 Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Usulan Calon Peserta Penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Lampung. d Kepada Yth Ketua DPD PERHIPTANI

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 08 TAHUN 2006 TENTANG PEMAKAIAN PERTOKOAN MILIK DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA JAMBI,

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 08 TAHUN 2006 TENTANG PEMAKAIAN PERTOKOAN MILIK DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA JAMBI, PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 08 TAHUN 2006 TENTANG PEMAKAIAN PERTOKOAN MILIK DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA JAMBI, Menimbang : a. bahwa pertokoan milik Daerah yang diretribusikan

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 35 TAHUN 2010 T E N T A N G

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 35 TAHUN 2010 T E N T A N G BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 35 TAHUN 2010 T E N T A N G IZIN USAHA PERFILMAN, PENYELENGGARAAN TELEKOMUNIKASI PERDESAAN, WARUNG TELEKOMUNIKASI, WARUNG SELULER/ALAT PERANGKAT TELEKOMUNIKASI

Lebih terperinci

Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan

Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan Jenis Pelayanan : 1. Pembentukan Koperasi dan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi No Komponen Uraian 1 Dasar Hukum 1 Undang-Undang Nomor

Lebih terperinci

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS ILMU BUDAYA Alamat: Kampus Universitas Andalas, Limau Manis, Padang 25163 Telepon: 0751 71227, Fax: 0751 71227; Laman: http://fib.unand.ac.id

Lebih terperinci

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran Lampiran I : Contoh Surat Lamaran Lumajang,.2015 Lampiran :.. Kepada Yth. BAPAK BUPATI LUMAJANG Cq. Ketua Panitia Penjaringan Calon Direktur PDAM Kabupaten Lumajang. Di Lumajang. Perihal : Lamaran Calon

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA

LEMBARAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA KO T A P R A D J A JO J G A TA R A K LEMBARAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA (Berita Resmi Kota Yogyakarta) Nomor: 108 Tahun 2005 Seri: D PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 104 TAHUN 2005 TENTANG PETUNJUK TEKNIS

Lebih terperinci