FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat & Tanggal Lahir :. 3. Pekerjaan / Jabatan :. 4. Alamat rumah :. No. Tlp :. 5. Nomor NPWP : Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Izin Usaha Perkebunan dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Izin Usaha Perkebunan - Budidaya dengan data-data sebagai berikut : 1. Nama Usaha :. 2. Lokasi Usaha :. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan yang terakhir; 2. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3. Surat Keterangan Domisili; 4. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana tata ruang wilayah Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Gubernur) 5. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota) 6. Izin lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : atau 1 : ; 7. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi Kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan); 8. Rencana kerja pembangunan perkebunan; 9. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; 10. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran; 11. Pernyataan kesediaan membangun kebun untuk masyarakat sesuai Pasal 11 yang dilengkapi dengan rencana kerjanya; dan 12. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Catatan: Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna kuning. Hormat kami, Pemohon, ( )

2 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERKEBUNAN DAFTAR ISIAN 1. Nama Pemohon : Alamat Pemohon : Nomor Telepon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon : Letak tanah yang dimohonkan a. Alamat :... RT... RW... b. Desa :... c. Kecamatan :... d. Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir 8. Batas-batas Tanah a. Sebelah Utara :... b. Sebelah Timur :... c. Sebelah Selatan :... d. Sebelah Barat : Tanah a. Status Tanah : Darat / Sawah *) b. Status Hak Tanah Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Pakai Tanah Yasan / Hak Milik Adat Tanah Kas Desa / Bengkok Tanah Negara Hak Guna Usaha Sewa, jangka waktu... (... ) tahun Terhitung mulai... s.d.... c. Bukti Kepemilikan Tanah Sertipikat Hak... Nomor... Tahun... GS/SU No....Tgl... Pemegang Hak a.n. Akta... Nomor... Tanggal... Notaris/PPAT... Pemegang Hak a.n.... Kutipan Letter C Desa... Kecamatan... Tanggal... Petok No... Persil No... Kelas Pemegang Hak a.n....

3 10. Luas Tanah a. Luas seluruhnya :... m 2 b. Luas yang dimohonkan :... m 2 c. Peruntukannya : Keterangan lain-lainnya :... Talang Ubi,... Pemohon / Penanggung Jawab (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.

4 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat : adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di Desa / Kelurahan *)..., Kecamatan..., Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir tercantum dalam Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... Gambar Situasi/Surat Ukur Nomor :... Tanggal.../ Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :.../ Kutipan Letter C Desa/Kel... Kecamatan... Tanggal... Petok No.... Persil No.... Kelas.. *) Luas tanah... m 2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat : Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini dinyatakan tidak benar / palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Talang Ubi.,... Yang Menyatakan (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.

5 SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : N a m a :... A l a m a t :... Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Perusahaan :... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya perusahaan tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari perusahaan tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat :... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Talang Ubi,, Pemilik Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Mengetahui Kepala Desa / Lurah

6 GARIS BESAR RENCANA PROYEK UNTUK PEMBANGUNAN BUDIDAYA A. UMUM 1. Nama Perusahaan/Badan Hukum : 2. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Akte Pendirian Perusahaan/Badan Hukum : a. Nomor dan Tanggal : b. Notaris : 4. Pengesahan Menteri Hukum & HAM : a. Tanggal : b. Nomor : 5. Kedudukan Badan Hukum : 6. Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan : 7. Alamat dan Nomor Telepon Direktur/ : Pimpinan Perusahaan 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : B. TANAH YANG DIPERLUKAN 1. Rencana lokasi proyek : a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir 2. Rencana luas tanah yang diperlukan : 3. Penggunaan tanah sekarang : m 2 a. Sawah :... m 2 b. Tegalan :... m 2 c. Lain-lain... :... m 2 m 2 ( Sebutkan Jenisnya ) Jumlah : Rencana penggunaan tanah : 5. Batas-batas tanah yang dimohon : a. Utara : b. Timur : c. Selatan : d. Barat : 6. Status tanah sekarang a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon (1) Status tanah yang dimohon - Tanah Negara :... m 2 - Tanah Desa/Bengkok :... m 2 - Tanah Hak Pakai :... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan :... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat :... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat :... m 2 Jumlah : ±... m 2 (2) Pemegang hak semula :... orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian / Pelepasan *) b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan (1) Status tanah semula - Tanah Negara :... m 2 - Tanah Desa/Bengkok :... m 2 - Tanah Hak Pakai :... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan :... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat :... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat :... m 2 Jumlah ±... m 2 (2) Pemegang hak semula :... orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian / Pelepasan *)

7 C. RENCANA PEMBANGUNAN ( DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH ) 1. Perincian penggunaan tanah a. Bangunan Utama (induk/pabrik) :... m 2 (... % ) b. Gudang tertutup :... m 2 (... % ) c. Gudang terbuka :... m 2 (... % ) d. Workshop :... m 2 (... % ) e. Kantor :... m 2 (... % ) f. Showroom :... m 2 (... % ) g. Perumahan/Asrama Karyawan :... m 2 (... % ) h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum :... m 2 (... % ) (jalan, parkir taman) Jumlah :... m 2 (... % ) 2. Tahap-tahap pelaksanaan a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan - Tahap pertama :... Bulan - Tahap ke dua :... Bulan - Tahap ke tiga :... Bulan b. Pembangunan Gedung - Tahap pertama :... Bulan - Tahap ke dua :... Bulan - Tahap ke tiga :... Bulan c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya :... Bulan d. Rencana jadwal pelaksanaan : Terlampir e. Site Plan / Rencana Tapak : Terlampir D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Struktur biaya a. Modal tetap - Tanah : Rp Bangunan / Gudang : Rp Mesin-mesin dan peralatan : Rp Alat-alat angkutan : Rp Alat-alat kantor dan inventaris : Rp Lain-lain : Rp.... Jumlah Modal Tetap (a) : Rp... b. Modal kerja - Bahan baku : Rp Bahan penolong : Rp Upah / Gaji : Rp Biaya umum : Rp Biaya lain-lain : Rp.... Jumlah Modal Kerja (b) : Rp.... c. Jumlah Rencana Biaya (a+b) : Rp Sumber pembiayaan / investasi a. Modal sendiri - Modal dasar : Rp... - Modal ditetapkan : Rp... - Modal disetor : Rp... b. Modal pinjaman 1. Pinjaman dalam negeri - Bank Pemerintah : Rp... - Bank Swasta : Rp... - Pihak Ketiga : Rp... Jumlah pinjaman dalam negeri : Rp... c. Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri + modal pinjaman )

8 3. Struktur modal / pemilikan saham perusahaan : a. Indonesia :... % b. Domestik Asing :... % Jumlah :... % E. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Tenaga Ahli :... Orang 2. Pegawai Tetap :... Orang 3. Pegawai Harian Tetap :... Orang 4. Pegawai Harian Tidak Tetap :... Orang F. PRASARANA / UTILITAS 1. Listrik a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari :... KVA b. Jumlah daya yang dimiliki / genset :.. KVA c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN :... KVA 2. Air a. Jumlah kebutuhan air - Untuk proses produksi :.. Liter/hari - Untuk keperluan rumah tangga :.. Liter/hari - Untuk lain-lain :.. Liter/hari Jumlah kebutuhan air :.. Liter/hari b. Kebutuhan minimal tiap hari - PDAM :.. Liter/hari - Sungai :.. Liter/hari - Sumur sumber air :.. Liter/hari c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air lampirkan) :.. G. TENAGA KERJA 1. Asal Tenaga a. Indonesia : Orang b. Asing : Orang 2. Susunan Tenaga Kerja : Orang a. Tenaga Ahli : Orang b. Pegawai Tetap : Orang c. Pegawai Harian Tetap : Orang d. Pegawai Harian Tdk Tetap : Orang Jumlah Tenaga Kerja : Orang H. PRODUKSI 1. Jenis produksi :.. 2. Produksi dan kapasitas a. Produksi pokok :.. Kapasitas : b. Produksi sampingan :.. Kapasitas : c. Sisa produksi :.. Kapasitas :.. I. LIMBAH PRODUKSI 1. Jenis Limbah :.. 2. Sifat Limbah :.. 3. Volume limbah per hari/ minggu :.. 4. Tempat penampungan limbah :.. a. Letak :.. b. Luas :.. c. Berupa :..

9 J. PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH KABUPATEN/KOTA 1. a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan 1. a. Jenis Industri a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan Talang Ubi,,... Yang Menyatakan (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.