FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,"

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat & Tanggal Lahir :. 3. Pekerjaan / Jabatan :. 4. Alamat rumah :. No. Tlp :. 5. Nomor NPWP : Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 9 Tahun 2008 Tentang Izin Usaha Perkebunan dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Izin Usaha Perkebunan - Budidaya dengan data-data sebagai berikut : 1. Nama Usaha :. 2. Lokasi Usaha :. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan yang terakhir; 2. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3. Surat Keterangan Domisili; 4. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana tata ruang wilayah Kabupaten/Kota dari Bupati/Walikota (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Gubernur) 5. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan Provinsi dari Gubernur (untuk IUP-B yang diterbitkan oleh Bupati/Walikota) 6. Izin lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : atau 1 : ; 7. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi Kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan); 8. Rencana kerja pembangunan perkebunan; 9. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; 10. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran; 11. Pernyataan kesediaan membangun kebun untuk masyarakat sesuai Pasal 11 yang dilengkapi dengan rencana kerjanya; dan 12. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Catatan: Permohonan memakai Map Plastik (Spring file) berwarna kuning. Hormat kami, Pemohon, ( )

2 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERKEBUNAN DAFTAR ISIAN 1. Nama Pemohon : Alamat Pemohon : Nomor Telepon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon : Letak tanah yang dimohonkan a. Alamat :... RT... RW... b. Desa :... c. Kecamatan :... d. Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir 8. Batas-batas Tanah a. Sebelah Utara :... b. Sebelah Timur :... c. Sebelah Selatan :... d. Sebelah Barat : Tanah a. Status Tanah : Darat / Sawah *) b. Status Hak Tanah Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Pakai Tanah Yasan / Hak Milik Adat Tanah Kas Desa / Bengkok Tanah Negara Hak Guna Usaha Sewa, jangka waktu... (... ) tahun Terhitung mulai... s.d.... c. Bukti Kepemilikan Tanah Sertipikat Hak... Nomor... Tahun... GS/SU No....Tgl... Pemegang Hak a.n. Akta... Nomor... Tanggal... Notaris/PPAT... Pemegang Hak a.n.... Kutipan Letter C Desa... Kecamatan... Tanggal... Petok No... Persil No... Kelas Pemegang Hak a.n....

3 10. Luas Tanah a. Luas seluruhnya :... m 2 b. Luas yang dimohonkan :... m 2 c. Peruntukannya : Keterangan lain-lainnya :... Talang Ubi,... Pemohon / Penanggung Jawab (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.

4 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat : adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di Desa / Kelurahan *)..., Kecamatan..., Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir tercantum dalam Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... Gambar Situasi/Surat Ukur Nomor :... Tanggal.../ Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :.../ Kutipan Letter C Desa/Kel... Kecamatan... Tanggal... Petok No.... Persil No.... Kelas.. *) Luas tanah... m 2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat : Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini dinyatakan tidak benar / palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Talang Ubi.,... Yang Menyatakan (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.

5 SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : N a m a :... A l a m a t :... Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Perusahaan :... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya perusahaan tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari perusahaan tersebut adalah sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat :... Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Talang Ubi,, Pemilik Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Mengetahui Kepala Desa / Lurah

6 GARIS BESAR RENCANA PROYEK UNTUK PEMBANGUNAN BUDIDAYA A. UMUM 1. Nama Perusahaan/Badan Hukum : 2. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Akte Pendirian Perusahaan/Badan Hukum : a. Nomor dan Tanggal : b. Notaris : 4. Pengesahan Menteri Hukum & HAM : a. Tanggal : b. Nomor : 5. Kedudukan Badan Hukum : 6. Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan : 7. Alamat dan Nomor Telepon Direktur/ : Pimpinan Perusahaan 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : B. TANAH YANG DIPERLUKAN 1. Rencana lokasi proyek : a. Desa/Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten : Penukal Abab Lematang Ilir 2. Rencana luas tanah yang diperlukan : 3. Penggunaan tanah sekarang : m 2 a. Sawah :... m 2 b. Tegalan :... m 2 c. Lain-lain... :... m 2 m 2 ( Sebutkan Jenisnya ) Jumlah : Rencana penggunaan tanah : 5. Batas-batas tanah yang dimohon : a. Utara : b. Timur : c. Selatan : d. Barat : 6. Status tanah sekarang a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon (1) Status tanah yang dimohon - Tanah Negara :... m 2 - Tanah Desa/Bengkok :... m 2 - Tanah Hak Pakai :... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan :... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat :... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat :... m 2 Jumlah : ±... m 2 (2) Pemegang hak semula :... orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian / Pelepasan *) b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan (1) Status tanah semula - Tanah Negara :... m 2 - Tanah Desa/Bengkok :... m 2 - Tanah Hak Pakai :... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan :... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat :... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat :... m 2 Jumlah ±... m 2 (2) Pemegang hak semula :... orang (3) Dikuasai Melalui : Pembelian / Pelepasan *)

7 C. RENCANA PEMBANGUNAN ( DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH ) 1. Perincian penggunaan tanah a. Bangunan Utama (induk/pabrik) :... m 2 (... % ) b. Gudang tertutup :... m 2 (... % ) c. Gudang terbuka :... m 2 (... % ) d. Workshop :... m 2 (... % ) e. Kantor :... m 2 (... % ) f. Showroom :... m 2 (... % ) g. Perumahan/Asrama Karyawan :... m 2 (... % ) h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum :... m 2 (... % ) (jalan, parkir taman) Jumlah :... m 2 (... % ) 2. Tahap-tahap pelaksanaan a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan - Tahap pertama :... Bulan - Tahap ke dua :... Bulan - Tahap ke tiga :... Bulan b. Pembangunan Gedung - Tahap pertama :... Bulan - Tahap ke dua :... Bulan - Tahap ke tiga :... Bulan c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya :... Bulan d. Rencana jadwal pelaksanaan : Terlampir e. Site Plan / Rencana Tapak : Terlampir D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Struktur biaya a. Modal tetap - Tanah : Rp Bangunan / Gudang : Rp Mesin-mesin dan peralatan : Rp Alat-alat angkutan : Rp Alat-alat kantor dan inventaris : Rp Lain-lain : Rp.... Jumlah Modal Tetap (a) : Rp... b. Modal kerja - Bahan baku : Rp Bahan penolong : Rp Upah / Gaji : Rp Biaya umum : Rp Biaya lain-lain : Rp.... Jumlah Modal Kerja (b) : Rp.... c. Jumlah Rencana Biaya (a+b) : Rp Sumber pembiayaan / investasi a. Modal sendiri - Modal dasar : Rp... - Modal ditetapkan : Rp... - Modal disetor : Rp... b. Modal pinjaman 1. Pinjaman dalam negeri - Bank Pemerintah : Rp... - Bank Swasta : Rp... - Pihak Ketiga : Rp... Jumlah pinjaman dalam negeri : Rp... c. Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri + modal pinjaman )

8 3. Struktur modal / pemilikan saham perusahaan : a. Indonesia :... % b. Domestik Asing :... % Jumlah :... % E. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1. Tenaga Ahli :... Orang 2. Pegawai Tetap :... Orang 3. Pegawai Harian Tetap :... Orang 4. Pegawai Harian Tidak Tetap :... Orang F. PRASARANA / UTILITAS 1. Listrik a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari :... KVA b. Jumlah daya yang dimiliki / genset :.. KVA c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN :... KVA 2. Air a. Jumlah kebutuhan air - Untuk proses produksi :.. Liter/hari - Untuk keperluan rumah tangga :.. Liter/hari - Untuk lain-lain :.. Liter/hari Jumlah kebutuhan air :.. Liter/hari b. Kebutuhan minimal tiap hari - PDAM :.. Liter/hari - Sungai :.. Liter/hari - Sumur sumber air :.. Liter/hari c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air lampirkan) :.. G. TENAGA KERJA 1. Asal Tenaga a. Indonesia : Orang b. Asing : Orang 2. Susunan Tenaga Kerja : Orang a. Tenaga Ahli : Orang b. Pegawai Tetap : Orang c. Pegawai Harian Tetap : Orang d. Pegawai Harian Tdk Tetap : Orang Jumlah Tenaga Kerja : Orang H. PRODUKSI 1. Jenis produksi :.. 2. Produksi dan kapasitas a. Produksi pokok :.. Kapasitas : b. Produksi sampingan :.. Kapasitas : c. Sisa produksi :.. Kapasitas :.. I. LIMBAH PRODUKSI 1. Jenis Limbah :.. 2. Sifat Limbah :.. 3. Volume limbah per hari/ minggu :.. 4. Tempat penampungan limbah :.. a. Letak :.. b. Luas :.. c. Berupa :..

9 J. PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH KABUPATEN/KOTA 1. a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan 1. a. Jenis Industri a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan Talang Ubi,,... Yang Menyatakan (...) Camat Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan NIP.

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II ppp BKPMPT KAB. NUNUKAN FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003 FORMULIR TETAP Kode Formulir

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

1. Izin Usaha Perkebunan (IUP) URAIAN KOMPONEN

1. Izin Usaha Perkebunan (IUP) URAIAN KOMPONEN 1. Izin Usaha Perkebunan (IUP) NO KOMPONEN URAIAN 1. DASAR HUKUM 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal 2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT)

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) No..pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 24 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN PERIZINAN LINTAS KABUPATEN/KOTA UNTUK USAHA PERKEBUNAN

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 24 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN PERIZINAN LINTAS KABUPATEN/KOTA UNTUK USAHA PERKEBUNAN GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 24 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN PERIZINAN LINTAS KABUPATEN/KOTA UNTUK USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BALI, Menimbang : Mengingat

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV)

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model Pm-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, HILANG, RUSAK) B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon : a.

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG)

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) Diisi oleh pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/ PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1.

Lebih terperinci

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun UD.. Alamat :... Nomor : Kepada Yth: Lamp. : 1 (satu) expl Hal : Permohonan I U I P H H K a/n. UD... Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Wonosobo di- W O N O S O B O Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

2 bidang pertanian secara transparan, terukur, perlu menetapkan syarat, tata cara, dan standar operasional prosedur dalam pemberian rekomendasi teknis

2 bidang pertanian secara transparan, terukur, perlu menetapkan syarat, tata cara, dan standar operasional prosedur dalam pemberian rekomendasi teknis BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.680, 2015 KEMENTAN. Izin Usaha. Pertanian. Penanaman Modal. Rekomendasi Teknis. SOP. Tata Cara. Syarat. PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26/Permentan/HK.140/4/2015

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

PEMOHON MENGAJUKAN PERMOHONAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU

PEMOHON MENGAJUKAN PERMOHONAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU PEMOHON MENGAJUKAN TERTULIS DITUJUKAN KEPADA KADISBUNSU 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 4. Izin Lokasi dari Bupati beserta peta dalam bentuk print out & digital skala

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA

PERMOHONAN IZIN USAHA KOP PERUSAHAAN PERMOHONAN IZIN USAHA Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Karawang Di Karawang I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan :... 2.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN FP.I.2.MB FORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN NOMOR : 590/MPP/Kep/10/1999 TANGGAL : 13 Oktober 1999 Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISISAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 26/Permentan/HK.140/4/2015 TENTANG

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 26/Permentan/HK.140/4/2015 TENTANG PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 26/Permentan/HK.140/4/2015 TENTANG SYARAT, TATA CARA DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN REKOMENDASI TEKNIS IZIN USAHA DI BIDANG PERTANIAN DALAM

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI FORMULIR PERMOHONAN IZIN LOKASI Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Lokasi K e p a d a : Yth. Bapak Bupati Sidenreng Rappang c.q. Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor:

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor: PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

1. Nama Perusahaan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA

1. Nama Perusahaan. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. Alamat Tempat Tinggal Nomor Telepon/Faksimile Nomor KTP/IMTA LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN...., Nomor

KOP PERUSAHAAN...., Nomor KOP PERUSAHAAN...,... 20... Nomor Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) bendel Bupati Cilacap Perihal Permohonan Izin Prinsip di - Penanaman Modal TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal...,... 201... Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 4/M-IND/PER/6/008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTABARU NOMOR 09 TAHUN 2010 TENTANG IZIN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTABARU, Menimbang : a. bahwa dengan adanya

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

Formulir permohonan izin usaha industri

Formulir permohonan izin usaha industri Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**) Kepada Yth Kepala

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model Pm-III DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016

LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :...

Penanggungjawab Perusahaan a) :... Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... Nomor Telepon/Faksimile :... Nomor KTP/IMTA :... LAMPIRAN III-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI. Persetujuan : Nomor.

Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Di BOYOLALI. Persetujuan : Nomor. Persetujuan : Nomor : Tanggal : KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BOYOLALI Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN IZIN PRINSIP/IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL Berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, Peraturan

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 26/Permentan/OT.140/2/2007 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 26/Permentan/OT.140/2/2007 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 26/Permentan/OT.140/2/2007 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang Mengingat : a. bahwa dengan Keputusan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTABARU NOMOR 09 TAHUN 2010 TENTANG IZIN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTABARU, Menimbang : a. bahwa dengan adanya

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di- K E B U M E N Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA PERKEBUNAN BISMILLAHHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA PERKEBUNAN BISMILLAHHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA PERKEBUNAN BISMILLAHHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA BUPATI ACEH BESAR, Menimbang : Mengingat: a. bahwa keanekaragaman

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG )

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) Diisi oleh Pemohon Model SP II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IJIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, RUSAK, HILANG ) A. KETERANGAN PERMOHONAN PERUSAHAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Diisi oleh Pemohon Model SP-I DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) TANPA PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon:

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR ,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :...

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Diisi oleh Pemohon Model SP I SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Lebih terperinci

CHECKLIST Izin Hak Pengusahaan Pariwisata Alam di UPT Taman Hutan Raya (TAHURA) R. SOERJO

CHECKLIST Izin Hak Pengusahaan Pariwisata Alam di UPT Taman Hutan Raya (TAHURA) R. SOERJO Izin Hak Pengusahaan Pariwisata Alam di UPT Taman Hutan Raya (TAHURA) R. SOERJO 7. 8. 9. Study kelayakan yang dilengkapi dengan peta lokasi yang dimohon; Mempunyai Persetujuan dari AMDAL Daerah (Kabupaten/Kota);

Lebih terperinci

Lingkup hunbungan kemitraan meliputi :

Lingkup hunbungan kemitraan meliputi : Lingkup hunbungan kemitraan meliputi : 1. Penyediaan Lahan Lahan yang dimaksud harus memenuhi kriteria KESESUAIAN LAHAN ( Suitable) dari aspek teknis, TERJAMIN dari aspek Legal dan KONDUSIF secara Sosial.

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN PERUBAHAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN II-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Perubahan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 2 Kegiatan Dengan Katagori Perumahan Umum dan MBR PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 JO. PERATURAN KEPALA BKPM NO. 12 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA BARU/ PERLUASAN/ ALIH STATUS/ PENGGABUNGAN *) *) pilih salah satu Menunjukan dokumen asli Fotokopi

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

BADAN PERTANAHAN NASIONAL BADAN PERTANAHAN NASIONAL KEPUTUSAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 19 TAHUN 1989 TENTANG TATA CARA PERMOHONAN DAN PEMBERIAN KONFIRMASI PENCADANGAN TANAH, IZIN LOKASI DAN PEMBEBASAN TANAH, HAK ATAS

Lebih terperinci

2 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

2 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.224, 2014 KEMENPERIN. Izin Usaha. Izin Perluasan. Kawasan Industri. Tata Cara. PERATURAN MENTERI PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 05/M-IND/PER/2/2014 TENTANG TATA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAHINI JASA PELAKSANA KONSTRUKSI JASA PERENCANA KONSTRUKSI JASA PENGAWAS KONSTRUKSI Jakarta, Nomor : Lampiran

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

(Surat Persetujan Penerbitan Benih Kelapa Sawit)

(Surat Persetujan Penerbitan Benih Kelapa Sawit) PROSEDUR PENERBITAN SP2BKS (Surat Persetujan Penerbitan Benih Kelapa Sawit) SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PERKEBUNAN NOMOR : 911/HK.330/E/7/2013 TANGGAL 12 JULI 2013 TENTANG TATA CARA PENYEDIAAN DAN PENYALURAN

Lebih terperinci

FORMULIR. - Nomor Telepon. - Faksimile Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. - Nomor Telepon. - Faksimile. -

FORMULIR. - Nomor Telepon. - Faksimile Alamat Lokasi Proyek/Pabrik. - Nomor Telepon. - Faksimile. - LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk formulir Izin Usaha/Izin

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) I.

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) I. Diisi oleh Pemohon Model SP-II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) ( BARU, HILANG, RUSAK ) A. KETERANGAN PEMOHON / PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM. a. Nama Pemohon/ Kuasa :

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM. a. Nama Pemohon/ Kuasa : Diisi oleh Pemohon Model Pm - IV KETERANGAN PEMOHON PERUSAHAAN 1. Pemohon : DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA PERLUASAN (MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP) KE : I. KETERANGAN UMUM a. Nama Pemohon/

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN 1 Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan. 2 Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi perusahaan 3 Rekaman

Lebih terperinci

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri

Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri 9. FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Nomor : KepadaYth Lampiran : KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanTanda Daftar Industri Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Yang bertanda

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : :

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM : : : : : Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL 1 Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 98/Permentan/OT.140/9/2013 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 98/Permentan/OT.140/9/2013 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 98/Permentan/OT.140/9/2013 TENTANG PEDOMAN PERIZINAN USAHA PERKEBUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER Kepada. di...

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER Kepada. di... 45 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : PM.91 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 OKTOBER 2011 Contoh 1 (KOP INSTANSI BADAN USAHA) Nomor : Jakarta/, tgl bln thn Perihal : Permohonan Persetujuan

Lebih terperinci

KEMENTERIAN PERTANIAN DIREKTORAT JENDERAL PERKEBUNAN

KEMENTERIAN PERTANIAN DIREKTORAT JENDERAL PERKEBUNAN KEMENTERIAN PERTANIAN DIREKTORAT JENDERAL PERKEBUNAN KANPUS KEMENTERIAN PERTANIAN JALAN HARSONO RM NO. 3, GEDUNG C PASAR MINGGU, JAKARTA 12550 TELEPON (021) 7815380-4, FAKSIMILI (021) 7815486-7815586 WEBSITE

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul) Nomor : 30 Tahun : 2011 Seri : E PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 45 TAHUN 2011 TENTANG PENGELOLAAN AIR LIMBAH DENGAN

Lebih terperinci

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal

Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Bentuk Permohonan Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin

Lebih terperinci

IZIN USAHA (IZIN USAHA, IZIN USAHA PERLUASAN, IZIN USAHA PERUBAHAN, IZIN USAHA PENGGABUNGAN)

IZIN USAHA (IZIN USAHA, IZIN USAHA PERLUASAN, IZIN USAHA PERUBAHAN, IZIN USAHA PENGGABUNGAN) IZIN USAHA (IZIN USAHA, IZIN USAHA PERLUASAN, IZIN USAHA PERUBAHAN, IZIN USAHA PENGGABUNGAN) I. Izin Usaha / Izin Usaha Perluasan: 1. Rekaman perizinan berupa Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Usaha/Izin

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci