LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

Transkripsi

1 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI Kepada Yth. (Baru, Hilang, Rusak) Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di- Maros I. Keterangan Pemohon 1. Nama Pemohon : 2. Alamat dan No. Telp :... II. Keterangan Perusahaan Industri 1. a. Nama Perusahaan : b. Alamat dan No. Telp : 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3. a. Nama Pemilik : b. Alamat : 4. Lokasi Pabrik a. Desa/Kelurahan : b. Kecematan : c. Kabupaten : d. Propinsi : 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan : (Milik Sendiri/Sewa/Lainnya) b. Luas : - Bangunan: M2 - Tanah :...M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam daftar tersendiri) a. Mesin/Peralatan Utama :.. b. Mesin/Peralatan Pembantu :.. c. Tenaga Penggerak :.. 7. a. Jenis Industri :.. b. Komoditi :.. c. Kapasitas Terpasang/Tahun :.. d. Kebutuhan Bahan Baku / Penolong : (Dalam daftar Tersendiri) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-Laki : Orang Wanita : Orang b. Asing : Laki-Lak : Orang Wanita : Orang 9. Nilai Investasi (Tidak termasuk : Rp... (. tanah & Bangunan tempat usaha)..) 10. Merek (Milik sendiri/lisensi) :

2 III. Keterangan Lain *) a. Rusak : Dilampiri TDI Yang Telah Rusak *) b. Hilang : Dilampiri Surat Keterangan Dari Kepolisian Setempat. Persyaratan TDI Baru/Perubahan data : a. surat Permohonan; b. akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan di Pengadilan atau Instansi yang Berwenang (bila Berbadan Hukum); c. foto Copy izin Gangguan (HO)/SITU; d. ktp Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur Perusahaan yang berlaku; e. nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kabupaten Maros; f. rekomendasi BPJS; g. foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); h. materai lembar; i. pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm (latar Merah). Persyaratan Perpanjangan TDI : a. permohonan perpanjangan TDI; b. TDI asli; c. foto copy HO, SITU terbaru; d. foto Copy KTP Pemilik/Direktur Perusahaan yang masih berlaku; e. Rekomendasi Tim Teknis yang berkesesuaian; f. pas Photo terbaru latar merah ukuran 3 x 4 cm. Demikian keerangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain, seperti Hak Cipta, Paten Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Maros,.. Tanda Tangan / Cap Jempol Pemohon Tembusan : 1. Bupati Maros 2. Kepala Dinas Perindag Prov. Sulsel 3. Arsip Asli bermeterai Rp ,-

3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Jenis Izin yang dimohonkan : Alamat Pemohon : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dalam proses pengurusan persyaratan perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Maros menjadi tanggung jawab kami sebagai pemohon. 2. Keabsahan, keaslian dokumen yang menjadi persyaratan izin yang kami mohonkan, apabila dikemudian hari ternyata dokumen dan kelengkapan persyaratan izin tersebut tidak benar (palsu) atau semacamnya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya tanpa melibatkan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Maros, maka izin saya dapat dibekukan sementara serta kami siap di proses sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemohon, Materai 6000

4 SURAT PERNYATAAN KEPENGURUSAN IZIN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon : Dengan ini mengajukan permohonan izin :... Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Maros. Segala sesuatu yang berdampak hukum menyangkut proses pengurusan perizinan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan selaku pemohon perizinan dan tidak melibatkan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Maros. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,- Maros, Pemohon,...

5 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAAN PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan bahwa kantor/ Perusahaan,beralamat/ domisili sebagaimana tersebut adalah benar adanya. Demikian surat pertanyaan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat data yang diberikan tidak sesuai/ tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dan TDI perusahaan yang telah diterbitkan dicabut kembali. Maros, Materai

6 1. DAFTAR MESIN-MESIN PERALATAN PRODUKSI Lampiran 1 No. Nama Mesin / Peralatan Produksi Jumlah Merk Negara Asal Kapasitas : Daftar isian Permintaan TDI Model I Harga Satuan Rp. 000 Jumlah 2. DAFTAR JENIS DAN JUMLAH PRODUKSI PERTAHUN No. Jenis Produksi Jumlah Satuan Harga / Satuan Rp.000 Jumlah Harga Rp.000 Pemasaran 3. DAFTAR BAHAN BAKU / PENOLONG PERTAHUN No. Jenis B. Baku / Penolong Jumlah Satuan Harga / Satuan Jumlah Harga Asal