PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU. Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais SIUP

Transkripsi

1 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` SIUP SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (BARU/CABANG/PERUBAHAN/PENGGANTIAN/PENDAFTARAN ULANG) JENIS IJIN YANG DIMOHONKAN 1. MIKRO 2. KECIL 3. MENENGAH 4. BESAR ( * Lingkari yang dimohonkan ) 1. Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Nomor telepon :...

2 BARU CABANG/PERWA KILAN PERUBAHAN PENGGANTIAN DAFTAR ULANG KETERANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` Nomor Agenda :... Tanggal :... NamaPemohon :... Alamat : NamaPerusahaan :... Alamat : SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 1. PERMOHONAN SIUP : (lingkarihuruf A / B / C / D / E) SESUAI YANG DIMOHON A B C D E NO JENIS LAMPIRAN 1. MengisiformulirpermohonanbermateraiRp ,-; 2. Foto copy KTP permohonan / penanggungjawab / pengurus; 3. Foto copy NomorPokokWajibPajak (NPWP); Foto copy AktePendirian Perusahaan bagi yang berbadanhukum 4. (khusus PT adapengesahandarikemenkumhamatausudahdidaftarkan di PengadilanNegeriuntuk CV. dan Firma); Foto copy 5. suratketerangandomisilitempatusahadaridesa/kelurahansetempat ; Foto copy buktikepemilikantanah (sertifikattanah / petok D / letter 6. C / aktajualbeli / suratketeranganwaris / surathibah / perjanjiansewamenyewa); Suratketerangandariatasanlangsungbagipemohon 7. PNS/TNI/POLRI; 8. fotopemohon/penanggungjawabukuran 3x4 cm (3 lembar); Foto copy IzinGangguan(HO) yang masih berlaku (bila 9. diperlukan); Foto copy KTP pemohon/pimpinan/penanggungjawab 10. cabang/perwakilan; Foto copy 11. dokumenpembukaankantorcabang/perwakilanataupenunjukkanse bagaipimpinancabang / penanggungjawab / perwakilanperusahaan; Foto copy SIUP kantor pusat yang telah dilegalisir oleh pejabat 12. penerbit SIUP ( 3 lembar ); Fotocopy dokumen pembukaan kantor cabang / perwakilan atau 13 surat penunjukkan sebagai pempinan cabang / penanggung jawab / perwakilan perusahaan; 14. Foto copy TDP Pusat yang masih berlaku; 15. Melampirkan SIUP asli; Data pendukung perubahan & neraca perusahaan tahun terakhir 16. ( khusus PT ); Surat keterangan kehilangan dari kepolisian (khusus yang 17. hilang); Foto copy SIUP lama ( khusus hilang, apabila ada )& 18. melampirkan SIUP asli; 19. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan);

3 Jangka Waktu Penyelesaian 1 (satu) hari kerja 2. RIWAYAT DOKUMEN NO DITERIMA TANGGAL PARAF KETERANGAN

4 Lampiran I PeraturanMenteriPerdagangan RI Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO / KECIL /MENENGAH / BESAR)*) Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Selaku Pejabat Penerbit SIUP di - Tais DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB Diisidenganhurufcetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/M- DAG/PER/9/ Permohonan SIUP Baru *) : PermohonanPendaftaranUlang :... Perubahan SIUP *) I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB 1. Nama : AlamatTempatTinggal : TempatTanggalLahir : NomorTelp./Fax. : Nomor KTP/Paspor : Kewarganegaraan :... *) Coret yang tidakperlu

5 Lampiran I PeraturanMenteriPerdagangan RI Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 SURAT PERMOHONAN SURT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR)*) Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Selaku Pejabat Penerbit SIUP di - Tais DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB Diisidenganhurufcetak Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/M- DAG/PER/9/ Permohonan SIUP Baru *) : PermohonanPendaftaranUlang :... Perubahan SIUP *) I. IDENTIIAS PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNGJAWAB 1. Nama : AlamatTempatTinggal : TempatTanggalLahir : NomorTelp./Fax. : Nomor KTP/Paspor : Kewarganegaraan :... *) Coret yang tidakperlu

6 Lampiran I PeraturanMenteriPerdagangan RI Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 II. IDENTIFIKASI PERUSAHAAN 1. Nama : AlamatPerusahaan : NomorTelp./Fax. : Provinsi : Kab / Kota / Kotamadya : Kelurahan / Desa : Status : PMA / PMDN / Lain lain *) 9. KodePos : III. LEGALITAS PERUSAHAAN Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *) 1. AktaPendirian a. Nomor&Tgl. Akta :... b. Nomor&TglPengesahan : AktaPrubahan a. Nomor&Tgl. Akta :... b. Nomor&TglPengesahan :... IV. MODAL DAN SAHAM 1. a. Modal dan Nilai Kekayaan : Rp.... Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat usaha) b. Tanah : Rp.... c. Bangunan : Rp.... Total : Rp Saham (khusus untuk penanam modal asing) a. Total Nilai Saham :... b. Nomor & Tgl Pengesahan - Nasional :... % - Asing :... % *) Coret yang tidakperlu

7 Lampiran I PeraturanMenteriPerdagangan RI Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 V. KEGIATAN USAHA 1. Kelembagaan : Kegiatan Usaha :... ( KBLI 5 Digit ) 3. Barang / Jasa :... DaganganUtama VI. JUMLAH KARYAWAN / TENAGA KERJA 1. Pria : Wanita :... Jumlah :... Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data dan informasi sert lampiran keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Tais, Tgl.... NamadanTandaTangan Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab Perusahaan Perdagangan *) Cap / Stempel Perusahaan & Materai (... ) *) Coret yang tidakperlu

8 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tgl... AKTIVA PASIVA I. AktivaLancar : Rp... IV. HutangJangkaPendek Kas : Rp... Utangdagang : Rp... Bank : Rp... Utangpajak : Rp... Piutang : Rp... Utanglainnya : Rp... PersediaanBarang : Rp... Jumlah (d) Rp... Pekerjaandalam proses : Rp... Jumlah (a) Rp... V. HutangJangkaPanjang (e) Rp... II. AktivaTetap PeralatandanMesin Inventaris Gedung gedung Jumlah (b) : Rp... : Rp... : Rp... : Rp... Rp... VI. KekayaanBersih (a+b+c) (d+e) Rp... III. AktivaLainnya (c) JUMLAH Rp... JUMLAH Rp... CATATAN : - LampiranNeraca, KhususPerubahan SIUP danpendaftaranulang SIUP - Stempel yang berbadanhukum Sidoarjo, DirekturUtama / Penanggungjawab Perusahaan NamaJelas

9 PAKTA INTEGRITAS Yangbertandatangandibawahini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan / kantor / huniansebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, sertadalampelaksanaannyatidakdengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku...., Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & MateraiRp ,- (... )

10 SURAT KUASA Yang bertandatangandibawahini : Nama : Alamat / Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto copy terlampir) Memberikuasasepenuhnyakepada : Nama : Alamat / Rumah : Pekerjaan : No. KTP : (Foto copy terlampir) Untukmengurus Serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo. Nama : Alamat yang dimohonkan ijinkan Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang DiberiKuasa Tais, Tgl.... Yang Memberi Kuasa MateraiRp ,- (... ) (... )

11 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pemohon : Pekerjaan / Jabatan : Alamat Pemohon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. Telp/Fax/ Jenis Usaha : Bersama ini kami menyatakan bahwa barang-barang dagangan kami diperoleh secara legal dan sistem perdagangan hanya sebatas order saja, tidak ada penyimpanan barang-barang tersebut baik didalam maupun diluar kantor sehingga tidak merubah fungsi rumah. Dan kemudian ternayata dikemudian hari ternyata data, informasi dan keterangan tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Tais,. Hormat Kami, MateraiRp ,- ( ) Direktur / Penanggung Jawab