BAB I PENDAHULUAN. sangat diperlukan untuk pengambilan keputusan klinis, alokasi sumber daya dan

Transkripsi

1 A. Latar Belakang Penelitian BAB I PENDAHULUAN Traumatic Brain Injury (TBI) merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas di kalangan anak muda di seluruh dunia, prediksi hasil saat masuk RS sangat diperlukan untuk pengambilan keputusan klinis, alokasi sumber daya dan konseling keluarga pasien (Mbemba et al, 2014). Menurut Center for Disease Control pada tahun 2009 setidaknya ditemukan 2,4 juta pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat terkait dengan TBI. Hampir sepertiga pasien mengalami kematian dan 5,3 juta warga Amerika Serikat hidup dengan kebutuhan khusus terkait TBI dan gangguan psikologis. Berdasarkan faktor risiko kejadian TBI pada laki-laki dipengaruhi tingkat sosial ekonomi, pre-morbid cognitive, penderita penyakit psikiatri. TBI lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Pasien cedera kepala berat dengan rasio 3.5:1(Levine et al, 2013). Sedangkan angka kejadian TBI pernah dilaporkan 400 per penduduk setiap tahunnya, di Inggris sekitar 1,4 juta pasien pertahun. TBI merupakan penyebab kematian pada dewasa muda sampai usia 45 tahun (Moppett, 2007). Secara klasik, TBI dibagi menjadi dua periode; cedera kepala primer dan sekunder. Cedera kepala primer merupakan gejala awal yang disebabkan trauma mekanik, yang menyebabkan kompresi neuronal, glial dan pembuluh darah. Pada akhirnya cedera kepala primer dapat menyebabkan astrosit, neuronal swelling, 1

2 2 gangguan hipoperfusi dan neurotoksik yang disebabkan peningkatan kadar kalsium intraselullar. Pada cedera kepala sekunder akan menyebabkan iskemia, reperfusi dan hipoksia (Moppett, 2007). Sebagian besar klasifikasi TBI berdasarkan kriteria tingkat keparahan neurologis. Cedera kepala dibagi menjadi ringan, sedang dan berat yang dinilai pada tingkat kesadaran atau skor Glasgow Coma Scale (GCS). Cedera kepala ringan (GCS 13-15), dalam banyak kasus, terdapat pasien yang pemulihan neurologisnya baik, namun ada pula yang mengalami gangguan memori jangka pendek dan kesulitan konsentrasi. Cedera kepala sedang (GCS 9-12) tingkat kesadaran letargi atau sopor, dan cedera kepala berat (GCS 3-8) masih mampu membuka mata sesuai dengan perintah (Ghajar, 2000). Selain GCS, penilaian reaktivitas pupil merupakan standar evaluasi neurologis. Dilatasi pupil akut pada pasien cedera kepala menunjukkan darurat neurologis. Secara klasik, fenomena ini diduga disebabkan oleh herniasi akibat edema cerebri atau lesi hemorrhagic yang menyebabkan kompresi nervus occulomotorius, pada gilirannya menyebabkan dilatasi pupil. Mekanisme dilatasi pupil lainnya adalah penurunan aliran darah ke batang otak, sehingga menyebabkan iskemia pada batang otak. Nilai GCS dan reflex pupil memiliki kemampuan yang baik untuk memperkirakan outcome pasien TBI dan telah banyak digunakan untuk model prognosis (Majdan et al, 2015). Mekanisme trauma akan mempengaruhi derajat kerusakan otak dan cranium. Dalam hal ini pemeriksaan radiologis sangat berperan penting, Computed Tomography (CT) merupakan alat diagnosis pilihan pada trauma kepala akut.

3 3 Berdasarkan klasifikasi menurut Burdenko Neurosurgery Institute, trauma kepala dibedakan menjadi trauma kepala terbuka dan trauma kepala tertutup yang berhubungan dengan komponen intracerebral dan risiko infeksi. Trauma kepala tertutup, tidak terjadi kerusakan atau luka di jaringan sampai ke aponeurosis. Fraktur cranial tanpa luka pada jaringan kepala merupakan bagian dari trauma kepala tertutup. Trauma kepala terbuka, terjadi luka pada jaringan kepala dengan kerusakan sampai ke aponeurosis, fraktur cranial dengan luka di jaringan atau fraktur basis cranii dengan perdarahan hidung atau telinga atau kebocoran liquor cerebro spinal (LCS). Pembagian trauma kepala lainnya berdasarkan kerusakan duramater (Kornienko et al, 2009). CT scan saat ini memiliki penting peran dalam menilai pasien dengan TBI untuk mendeteksi lesi hemorrhagic pasca trauma dan membutuhkan tindakan bedah saraf yang segera. Untuk memperkirakan hasil pada pasien dengan TBI, dua sistem penilaian telah diperkenalkan dengan menggunakan temuan CT awal, namun dengan pengelompokan berbeda: skor Marshall pada tahun 1991 yang diikuti dengan skor Rotterdam pada tahun 2005 dalam upaya untuk meningkatkan hasil kinerja dalam memprediksi hasil pasien TBI. Kedua sistem penilaian saat ini digunakan secara luas dalam penelitian yang menilai pasien dengan TBI, baik untuk menunjukkan data demografi subyek atau nilai prognostik independen pasien (Mbemba et al, 2014). Lima temuan CT awal yang digunakan di sistem penilaian Marshall dan Rotterdam: status cisterna basalis, adanya pergeseran struktur mediana, adanya epidural hematoma (EDH), adanya intraventricular hemorrhagic (IVH) dan atau subarachnoid hemorrhagic (SAH) dan volume massa perdarahan. Status cisterna

4 4 basalis digolongkan menjadi nilai normal atau terjadi kompresi. Pergeseran struktur mediana diartikan sebagai pergeseran dari septum pellucidum terhadap linea mediana dan dicatat dalam satuan milimeter. Pergeseran struktur mediana > 5 mm dinilai 1 dan pergeseran 5 mm dinilai 0. Subarachnoid hemorrhagic atau intraventricular hemorrhagic dan epidural hematoma digolongkan sebagai ada atau tidak ada. Massa hemorrhagic didefinisikan sebagai setiap lesi hemorrhagic intracranial selain subarachnoid hemorrhagic atau intraventricular hemorrhagic, termasuk subdural hematoma, epidural hematoma, hematoma pada parenkhim, dan hemorrhagic brain contusion (Mbemba et al, 2014). B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, dapat disampaikan hal sebagai berikut : 1. Angka kejadian TBI yang cukup tinggi pada dewasa muda dan usia produktif dan laki-laki lebih banyak dari perempuan sehingga hal ini memerlukan perhatian yang serius untuk ditangani. 2. Akibat TBI meliputi aspek yang luas, selain penyebab utama kematian juga menyebabkan gangguan fisik, kognitif maupun psikologis. 3. CT Scan merupakan modalitas utama radiologi dalam menilai kelainan anatomi pasien dengan diagnosis TBI. 4. Derajat cedera kepala dibedakan menjadi ringan, sedang dan berat dengan menggunakan sistem Klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam memungkinkan penilaian yang lebih terperinci dan dapat mengetahui dari kedua

5 5 sistem klasifikasi tersebut yang mana yang lebih baik dan praktis untuk diterapkan dan hubungannya terhadap reflex pupil. 5. Selain GCS, reaktivitas pupil juga memiliki peranan dalam menilai tingkat keparahan TBI, penilaian reflex pupil dilakukan pada awal pasien masuk rumah sakit. C. Pertanyaan Penelitian Apakah terdapat perbedaan antara penghitungan skor CT kepala menurut klasifikasi Marshall dibandingkan klasifkasi Rotterdam berdasarkan reaktivitas pupil pada pasien TBI. D. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk menilai adanya perbedaan antara pengukuran skor CT kepala menurut klasifikasi Marshall dibandingkan klasifikasi Rotterdam berdasarkan reaktivitas pupil pada pasien TBI. E. Manfaat Penelitian 1. Secara kepustakaan bermanfaat untuk mengetahui perbedaan antara skor CT kepala menurut sistem Klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam berdasarkan reaktivitas pupil pasien TBI. 2. Bermanfaat bagi pelayanan rumah sakit, untuk menentukan memakai sistem klasifikasi yang tepat dan sesuai, sehingga dapat digunakan untuk peningkatan pelayanan yang optimal di rumah sakit.

6 6 3. Bermanfaat bagi pendidikan, untuk meningkat minat para calon dokter spesialis untuk melakukan penelitian yang lebih mendalam dan diharapkan dari penelitian ini dapat menjadi bahan masukkan untuk penelitian selanjutnya. 4. Bagi peneliti, bermanfaat untuk melatih cara berfikir dan melakukan penelitian secara benar serta menambah wawasan dalam bidang radiodiagnosis khususnya CT kepala. F. Keaslian Penelitian Dari penelusuran kepustakaan yang dilakuan peneliti, perbandingan antara sistem penilaian CT kepala menurut klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam berdasarkan reaktivitas pupil pada pasien TBI, belum pernah dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Peneliti menemukan beberapa jurnal penelitian yang dapat digunakan sebagian acuan, diantaranya terlihat pada tabel 1.

7 7 Tabel 1. Data Keaslian Penelitian Peneliti, tahun Mbemba et al, Chun et al, 2010 Mass et al, 2007 Subyek Topik Hasil Perbedaan dengan penilitian yang akan dilakukan Retrospektif, 245 subyek. Retrospektif, 50 subyek Deskriptif, 5209 subyek Temuan awal CT untuk Memprediksi Kematian Dini pada Pasien dengan TBI. Variabilitas interobserver dalam menilai gambaran CT Scan pada pasien TBI. Nilai prognosis CT pada pasien TBI Sistem penilaian menurut klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam dapat digunakan untuk memprediksi kematian dini pada pasien dengan TBI. Kinerja skor Marshall setidaknya sama dengan skor Rotterdam. Jadi, meskipun lebih tua, skor Marshall tetap berguna dalam memprediksi prognosis pasien. Reproduktifitas interobserver sangat baik dalam menilai gambaran CT Scan pasien TBI menurut skor Marshall dan Rotterdam. CT memiliki nilai prognostik berdasarkan; keadaan cisterna, deviasi struktur mediana, tsah, serta tipe lesi hemorrhagic. Klasifikasi Rotterdam dapat membantu lebih mudah dalam memprediksi outcome berdasarkan reflex pupil dibandingkan klasifikasi Marshall. Observer menilai CT kepala pasien dengan klinis TBI menggunakan klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam berdasarkan reflex pupil. Nilai prognostik CT berdasarkan cisterna basalis, deviasi struktur mediana, EDH, SAH, IVH dan volume hemorrhagic yang dinilai dari Klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam hasilnya di bandingkan dengan hasil pemeriksaan reflex pupil pasien TBI. Marmaro u et al, 2007 Bobinski et al, 2012 Deskriptif, 9205 subyek Prospektif, 48 subyek Nilai prognostik dari GCS dan rektivitas pupil pada penilaian pasien TBI Perubahan dinamik jaringan otak yang disebabkan TBI berdasarkan klasifikasi Marshall, Morris-Marshall dan Rotterdam dan hubungannya dengan outcome pemberian prostacyclin placebo Terdapat hubungan yang kuat antara komponen Glasgow Outcome Score (GOS) dengan rektivitas pupil yang outcome diamati selama 6 bulan. Sistem klasifikasi Marshall tidak sebaik klasifikasi Rotterdam dalam menilai secara dinamik perubahan intrakranial. Klasifikasi Rotterdam secara klinis lebih praktis digunakan. Klasifikasi Morris-Marshall baik untuk prognosis pada penelitian ini. Tidak ditemukan efek prostacyclin pada penelitian ini. Klinisi dan peneliti harus lebih waspada terhadap perubahan dinamik kerusakan jaringan dengan derajat kerusakan otak sebagai dasar outcome. Terdapat hubungan antara nilai reflex pupil terhadap lesi hemorrhag.e yang dinilai berdasarkan Klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam. Penelitian ini tidak menilai efek obat pada pasien TBI, namun menilai reflex pupil terhadap penghitungan skor menurut klasifikasi Marshall dan klasifikasi Rotterdam.