BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Cedera otak traumatik Defenisi cedera otak traumatik Istilah cedera kepala (Head Injury), trauma kapitis adalah cedera yang mengenai bukan hanya jaringan otak tetapi juga disertai cedera kulit kepala (scalp), tulang tengkorak (atap dan dasar tengkorak), tulang-tulang wajah (maksila, mandibula), saraf kranial spesial (penglihatan, penciuman, pendengaran) (Critchley and Memon, 2009). Tidak semua jejas pada kepala menyebabkan cedera jaringan otak (misalnya luka sayat sederhana pada kulit kepala), sebaliknya tidak harus ada jejas di kepala menyebabkan cedera jaringan otak (misalnya jatuh terduduk dari ketinggian tanpa ada perlukaan di kepala). Cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury) adalah suatu proses patologis pada jaringan otak yang bukan bersifat degeneratif maupun kongenital, melainkan akibat kekuatan mekanis dari luar (trauma), menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik dan psikososial yang sifatnya menetap atau sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran (Dawodu, 2009; Crithcley and Memon, 2009). Penyebab cedera otak traumatik yaitu kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, cedera olah raga (misalnya olah raga tinju), cedera pada rekreasi (misalnya parachute jumping), luka tembak, kriminalitas, penyalahgunaan anak (child abuse). Penyebab cedera otak traumatik secara lengkap dan terperinci terdapat di naskah klasifikasi diagnostik internasional ke-10 (ICD 10) kode V01 sampai Y98 (ICD 10, Engel, 2008). Cedera otak primer akibat langsung dari kekuatan mekanik yang merusak jaringan otak saat terjadinya cedera kepala (hancur, robekan, memar dan perdarahan) (Reilly, 2007). Cedera otak primer menyebabkan kerusakan jaringan otak lokal, multi fokal dan difus pada sel neuron, axon, glia dan pembuluh darah. Temuan radiologis pada CT Scan otak yaitu perdarahan epidural, perdarahan sub dural, perdarahan intra serebral, bercak perdarahan kontusio, cedera difus dan sebagainya (Reilly, 2007)

2 Cedera otak sekunder adalah akibat lanjutan dari cedera otak primer terdiri dari faktor-faktor lokal (intra kranial) dan sistemik (ekstra kranial) (Reilly, 2007). Suatu hal penting dalam memahami cedera kepala murni (isolated) dengan atau tanpa disertai cedera struktur anatomi dibawah leher (polytrauma). Cedera ganda (polytrauma, multitrauma) memiliki kontribusi besar pada kejadian insult cedera otak sekunder (Crithcley and Memon, 2009) Pembagian cedera otak traumatik Klasifikasi cedera otak traumatik dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 1. Klasifikasi cedera otak traumatik berdasarkan mekanisme, derajat keparahan dan morfologi Jenis Pembagian Mekanisme Tumpul Kecepatan tinggi (tabrakan mobil) Kecepatan rendah (jatuh, dipukul) Tembus Cedera peluru Cedera tembus lain Derajat keparahan Ringan GCS Sedang GCS 9 12 Berat GCS 3 8 Morfologi Fraktur tengkorak Kalvaria Garis, bintang, distasis Dasar tengkorak sutura, kompleks Impresi Terbuka-tertutup Lesi intrakranial Fokal Epidural Subdural Difus fraktur Dengan/tanpa kebocoran CSS Dengan/tanpa paresis N VII Intraserebral Komosio ringan Cedera akson difus Tabel diterjemahkan dari Valadka, AB dan Narayan, RK Emergency room management of the head injured patient in RK Narayan R, JE Wilberger, JF Povilshock (ed), Neurotrauma, New York, Mc. Graw-Hill, p120

3 Pembagian cedera otak traumatik menurut The International Classification of Diseases (ICD) 10 adalah sebagai berikut: Kode kategorikal S00 S01 S02 S03 Tabel 2. Daftar kode ICD-10 dan kategori cedera kepala Diagnosis Superficial injury of the head Open wound of the head Fracture of skull and facial bones Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of the head Injury of cranial nerves Injury of eye and orbit Intracranial injury S04 S05 S06 S06.0 Concussion S06.1 Traumatic cerebral oedema S06.2 Diffuse brain injury S06.3 Focal brain injry S06.4 Epidural haemorrhage S06.5 Traumatic subdural haemorrhage S06.6 Traumatic subarachnoid haemorrhage S06.7 Intracranial injury with prolonged coma S06.8 Other intracranial injury S06.9 Intracranial injury, unspecified S07 S08 S09 Crushing injury of head Traumatic amputation of part of head Other and unspecified injuries of head Sumber: International Statistical Classification of disease and Related Health Problems, 10th Revision, Version for 2007 published by the WHO Reproduced with permission from the World Health Organization, Pembagian cedera otak traumatik berdasarkan derajat keparahan Berdasarkan derajat Glasgow Coma Scale (GCS) Pengukuran derajat keparahan cedera otak traumatis ada berbagai macam yaitu, parameter klinis (misalnya penilaian tingkat kesadaran, reaktifitas pupil), radiologi (kriteria cedera difus) dan laboratorium (petanda biomarker kerusakan jaringan otak). Parameter klinis yang sering dipakai adalah penilaian tingkat kesadaran penderita cedera otak traumatik. Ada beberapa skala penilaian tingkat kesadaran seperti: Glasgow Liege Scale, Glasgow Pittsburg Coma Scoring

4 System, Head Injury Watch Sheet, Maryland Coma Scale, Leeds Coma Scale, Japan Trauma Scale dan lain-lain. Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale = GCS) yang dilakukan setelah resusitasi paling umum dan banyak dipakai di Internasional bahkan di literatur penelitian neurotrauma. Kelebihan GCS adalah reliabel dan obyektif ketika dilakukan oleh penilai yang berbeda, sederhana, berguna sebagai pedoman terapi dan memberi informasi tentang prognosis (Stein 1996; Ross Bullock et al, 2003). Kendala keterbatasan pengukuran GCS antara lain jika penderita mengalami edema palpebra, terintubasi, patah tulang ekstremitas, intoksikasi alkohol, penggunaan obat sedasi dan blokade muskuler, serangan kejang pasca traumatik, sehingga ada variabel yang tidak bisa dinilai (Feldman, 1996; Ross Bullock et al, 2003). Tabel 3. Penilaian Skala Koma Glasgow (GCS) A Respon buka mata Nilai Spontan 4 Atas perintah / suara 3 Rangsangan nyeri 2 Tidak ada 1 B Respon motorik Nilai Menurut perintah 6 Melokalisir nyeri 5 Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 4 Fleksi abnormal (dekortikasi) 3 Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2 Tidak ada (flasid) 1 C Respon bicara Nilai Berorientasi baik 5 Berbicara mengacau / bingung 4 Kata-kata tidak teratur 3 Suara tidak jelas 2 Tidak ada 1 Tabel ini diambil dari : American College of Surgeon 1997, Advance Trauma Life Support Program Student Manual, Komisi Trauma IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia), 6th ed, Komisi Trauma IKABI, Jakarta. Tingkat pengukuran yang menunjukkan derajat keparahan paling berat adalah GCS 3 yaitu tidak dapat membuka mata, tidak dapat berbicara dan tidak ada respon motorik meskipun dengan rangsang nyeri. Sedangkan pengukuran

5 yang menunjukkan derajat paling ringan adalah GCS 15 yaitu membuka mata spontan, berbicara baik berorientasi dan respon motorik sesuai perintah. Penulisan pada catatan rekam medik E1, M1, V1 dan E4, M6, V Skala Prognosis Glasgow (Glasgow Outcome Scale = GOS) Glasgow outcome scale (GOS) paling luas digunakan untuk menilai hasil akhir secara umum pada cedera otak, GOS dikelompokkan dalam 5 kategori: 1. mati, 2. persistent vegetative state, 3. ketidakmampuan yang berat, 4. ketidakmampuan sedang, 5. kesembuhan yang baik. Penilaian secara tepat diperoleh pada 3,6 dan 12 bulan setelah cedera otak. Validitas dari GOS sebagai suatu penilai hasil akhir cedera otak didukung oleh kuatnya hubungan dengan lamanya koma,beratnya kondisi pada awal trauma(diukur dengan GCS), dan tipe lesi intrakranial. GOS katagori juga berkorelasi dengan lamanya postraumatik amnesia. Kritikan terhadap GOS terutama relatif tidak sensitif terhadap kondisi pasien yang membaik signifikan secara klinis terutama 6 bulan setelah cedera otak. (Narayan,et al,1995) Skala pengukuran GOS ini pertama kali ditemukan oleh Jennet dan Bond, 1975 prognosis paska cedera otak yang didasarkan kapabilitas sosial pasien paska cedera otak dikombinasikan dengan efek mental spesifik dan defisit neurologis. Derajat skala ini mencerminkan suatu kerusakan otak secara umum, dimana juga mampu menilai prognosis paska koma traumatik maupun non traumatik. (Bullock,2004; Narayan,Michel, 2002; Jennet,2005) Telaah pada penderita sebanyak 150 orang yang bertahan hidup setelah cedera otak di Glasgow oleh spesialis saraf dan bedah saraf memutuskan penilaian ini sangat tepat pada 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan paska trauma. (Jennet,2005) Outcome Paska Cedera Kepala (Glasgow Outcome Scale) Glasgow Outcome Scale dikembangkan pertama kali oleh Jennet dan Bond pada tahun Mereka mengembangkan GOS dengan tujuan mengklasifikasi bermacam-macam kondisi outcome yang terdapat pada pasien

6 paska cedera kepala. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya GOS terdiri 5 kategori. Kategori GOS mulai dari Good recovery (GOS 5) hingga Death (GOS 1) (Lee KS et al, 1997). Banyak peneliti telah menggunakan GOS sebagai pengukuran utama outcome karena dapat mendeskripsikan secara umum outcome dari pasien (Pozzati E et al, 1980; Seeler RA et al, 1973; Jamieson KG, 1972; Munro D, 1982; Lee KS et al, 1997) Beberapa peneliti dalam studi mereka mengkombinasikan kategori dalam GOS dengan tujuan menciptakan outcome kategori yang lebih luas. Choi dan kawan-kawan (1983), Narayan dan kawankawan (1981), dan Young dan kawan-kawan (1981) membuat kategori outcome baik dan buruk. Outcome baik terdiri dari kategori good recovery atau moderate disability, outcome buruk pada pasien yang mengalami severe disability, persisten vegetative state or death. Dengan membuat kriteria outcome ini lebih luas, peneliti dapat menggambarkan akurasi yang lebih baik pada prediksinya. Pengukuran outcome dari cedera kepala dilakukan menggunakan skala pengukuran yang beragam. Glasgow Outcome Scale (GOS), Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM) merupakan beberapa skala pengukuran yang sering digunakan diantara banyak skala lainnya.

7 Skoring Glasgow Outcome Scale Score Skor Rating Penilaian Definition Definisi 5 Good Recovery Baik Pemulihan 4 Moderate Disability Cacat Sedang 3 Severe Disability Cacat berat Resumption of normal life despite minor deficits/ Kembalinya kehidupan normal meskipun defisit kecil Disabled but independen independen Can work in sheltered setting Penyandang cacat tetapi dapat bekerja dalam pengaturan terlindung Conscious but disabled/sadar tapi dinonaktifkan. Dependent for daily support /Dependent untuk dukungan setiap hari 2 Persistent vegetative Minimal responsiveness/ Minimal tanggap Persistent vegetatif 1 Death/ Kematian Non survival / Non hidup 2.3.Teknik Pembedahan Kraniectomi Dekompresi Tujuan dari kraniectomi dekompresi adalah untuk menganggu prinsip dasar doktrin Monro-Kellie dengan memberikan perluasan ruangan bagi otak secara paksa. Akhirnya dengan membuang bone flap dan membiarkan dura terbuka lebar (dengan atau tanpa duraplasty) akan menjadi paling efektif. Kraniotomi yang lebar akan menghalangi kerusakan jaringan dan bendungan vena bila dibandingkan dengan kraniotomi yang lebih kecil bila terdapat

8 pembengkakan otak yang hebat. Berbagai teknik operasi telah didiskusikan, tetapi hanya ada sedikit dasar untuk perbandingan secara objektif. Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi teknik operasi (surgical approach). Pembengkakan (swelling) unilateral paling baik ditangani dengan dekompresi unilateral yang luas. Efek masa yang difus, bifrontal atau bitemporal paling baik ditangani dengan teknik bilateral frontal (atau pan-frontal). Batas Hemicraniectomy termasuk (a) 2 cm dari tepi lateral sinus sagital superior, (b) pada tingkat lantai fossa kranial tengah pada asal lengkungan zygomatic, (c) frontal ke midpupillary baris, dan (d) 3 cm posterior meatus akustik eksternal. Craniectomy bifrontal diperpanjang posterior hanya sekitar 2 cm di depan sutura koronal dan lateral ke lantai ke fossa tengah. Duramater dibuka, dan pembukaan diperpanjang ke margin tulang secara stellate atau setengah lingkaran. Permukaan otak ditutupi longgar oleh dura sisa atau substites dural buatan tanpa penutupan kedap. (Huang, 2013) Dampak dari dekompresi pada pengelolaan pasca bedah mungkin berhubungan erat. Beberapa ahli bedah hanya mengambangkan (float) dari bone flap, daripada membuangnya. Penulis cenderung untuk membuang bilateral fronto-temporo-parietal flap dengan meninggalkan sepotong tulang diatas sinus sagittalis superior untuk menempatkan monitoring. Tujuan pembedahan untuk menghilangkan peningkatan tekanan intrakranial, hipertensi intrakranial tidak sepenuhnya dapat diatasi setelah tindakan dekompresi. Penulis menemukan bahwa static autoregulation hilang setelah tindakan operasi ini yang dapat mengarah ke hyperemic intracranial hypertension yang mungkin memerlukan atau tidak memerlukan tindakan. Sughrue ME dan kawan-kawan mengatakan bahwa tindakan bedah kraniectomi

9 dekompresi juga dilakukan sebagai tindakan profilaksis dalam rangka pengaturan darurat pada saat evakuasi subdural hematoma atau lesi masa epidural bila tulang tidak dipasang kembali dalam rangka mengantisipasi peningkatan tekanan intracranial seperti yang diprediksi dari gambaran CT atau tampilan jaringan otak pada saat operasi. Pada teknik operasi ini ditekankan untuk membuang bagian tulang temporal sampai ke dasar fossa media (sphenoid wing) untuk mendapatkan dekompresi maksimal terhadap bagian lateral dari batang otak Indikasi untuk kraniectomi dekompresi yaitu : (i) tindakan setelah dilakukannya evakuasi dari lesi masa dimana otak dirasakan membengkak berlebihan; dan (ii) pengukuran TIK yang tetap tinggi meskipun telah mengikuti protokol manajemen medis yang maksimal. Komplikasi kraniectomi Dekompresi : Komplikasi dari operasi kraniectomi dekompresi 1. Kematian Dari enam kematian yang terjadi setelah operasi dekompresi hanya satu kasus yang dapat dianggap sebagai komplikasi sesungguhnya. Pasien ini menunjukkan penyembuhan yang baik beberapa hari setelah terjadinya cedera dan ketika ia sedang mencoba untuk berjalan tanpa bantuan dan jatuh tepat pada sisi kraniectomi yang tidak terlindungi. Pasien ini mengalami cedera serebral yang lebih berat dan pada akhirnya meninggal. Sebuah kebijakan operasional khusus untuk post kraniectomi decompresi diimplementasikan untuk pemeriksaan dan manajemen pasien. Sisanya adalah kematian yang disebabkan karena cedera otak traumatik meskipun dilakukan intervensi medis tepat waktu. 2. Herniasi melalui celah kraniectomi Walaupun herniasi melalui cela kraniectomi telah dilaporkan sebagai suatu komplikasi, fenomena ini terjadi begitu seringnya (contohnya 51% dari sampel kohort ini) yang hampir selalu menjadi penyebab keadaan patologis pada prosedur dekompresi. Meskipun kemungkinan terjadinya cedera pada korteks serebri yang mengalami herniasi telah dijelaskan, pada studi kohort ini, tidak ditemukan bukti klinis atau radiologis dari herniasi pada tepi dari celah kraniectomi. Hal ini

10 kemungkinan pada kedua centre ini lebih menekankan pada tindakan kraniotomi ekstensif untuk kasus bedah pada kasus trauma. 3. Efusi subdural/subgaleal Efusi subdural post traumatic yang terjadi setelah cedera kepala merupakan suatu fenomena yang dapat dikenali dengan baik, dengan insiden yang dilaporkan dari 6% sampai 21%. Patogenesis ini berperan pada terjadinya ruptur lapisan dura-arachnoid dan trabeculae yang disebabkan oleh kejadian traumatik dan perubahan dinamika dari sirkulasi CSF yang transien. Efusi subdural merupakan suatu komplikasi dari kraniectomi dekompresi dengan insiden 26% sampai dengan 60%. Pada studi ini, dari seluruh pasien yang selamat, 63% mengalami beberapa bentuk efusi. Efusi yang terjadi bisa merupakan komplikasi primer dari cedera otak traumatik dan pembuangan dari bone flap dapat menyebabkan terbentuknya ruangan dimana cairan dapat berkumpul. Pembukaan dari dura menyebabkan terciptanya hubungan dengan ruangan subgaleal dan seiring dengan berkurangnya oedem cerebral akut beberapa bentuk efusi biasanya terbentuk. Ketika efusi ini timbul secara cepat, kebanyakan dari efusi ini mempunyai gejala klinis yang tidak signifikan. Efusi ini biasanya terserap begitu bone flap dipindahkan. Pada seorang pasien dimana efusi terjadi secara kontralateral pada sisi kraniectomi, drainase burr hole berhasil dilakukan pada saat cranioplasty autolog yang dilakukan karena pergeseran midline dan deteriorisasi neurologis. 4. Sindrom Trephined Sekelompok gejala gejala yg tidak diinginkan telah ditemui berhubungan dengan tidak adanya bone flap. Sindrom trephined pertama kali dijelaskan oleh Grant dan Necross tahun 1939, mereka menjelaskan gejala gejala dari sakit kepala, kejang kejang, perubahan mood, dan gangguan perilaku. Kalimat sindrom dari tenggelamnya scalp flap menunjukkan defisit defisit neurologis yg bisa timbul dikarenakan disfungsi kortikal yang disebabkan distorsi otak dibawah scalp flap tadi seiring dengan hilangnya oedem. Pada tingkatan dimana pasien ini terpengaruh oleh gejala ini sangat sukar untuk ditentukan secara akurat karena banyak pasien dalam fase penyembuhan dari cedera kepala berat. Pasien pasien secara terus menerus mengeluh sakit

11 kepala, perubahan mood dan gangguan perilaku serta sukar untuk menentukan derajat derajat fenomena post kraniotomi ini. Pada dua rumah sakit trauma di Australia Barat, bone flaps digantikan sesegera mungkin untuk mengembalikan fungsi kosmetik dan protektifnya. Pada penelitian kohort ini tidak ditemukannya contoh contoh dimana fungsi neurologis pasien meningkat signifikan setelah operasi kranioplasti primer. Bagaimanapun, tiga orang pasien yang mengalami cranioplasty autolog telah melalporkan keluhan tentang sakit kepala berat postural dengan diikutinya vertigo. Gejala gejala mereka terpecahkan dengan melakukan sebuah cranioplasty titanium. 5. Hidrosefalus Nilai insidensi dari hidrosefalus post-traumatik yg simptomatik bervariasi dari 0.7% hingga 29%. Perbedaan perbedaan dalam kriteria diagnostik dan klasifikasi mempengaruhi variasi ini. Pada pasien yg telah dilakukan kraniectomi dekompresi, nilai insidensi dari hidrosefalus post- traumatik berkisar dari 10% hingga 40%. Penelitian ini dilakukan terhadap lima pasien yg telah tepasang VP shunt. Empat dari pasien tersebut didapatkan kemajuan klinis. Seorang pasien lagi yg telah berada di status vegetatif berkepanjangan, tidak ditemukan adanya perubahan klinis dan diagnosisnya menuju ke ventrikulomegali. Angka insidensi penelitian kohort ini kemudian dilaporkan sebesar 11%. Seperti yg disebut sebelumnya, gangguan gangguan aliran CSF post-traumatik kemungkinan berpengaruh dalam perkembangan dari efusi subdural dan subgaleal dan dipercaya bahwa hidrosefalus simptomatis muncul ketika sirkulasi CSF tidak normal/ stabil. Tingkat keparahan dari cedera dan perkembangan efusi efusi subgaleal/ subdural terlihat sangat berhubungan erat dgn perkembangan hidrosefalus. Keseluruhan empat orang pasien menunjukkan efusi efusi yang ekstensif dan hanya seorang dari empat orang pasien tadi yang menunjukkan penyembuhan yang baik. Meskipun hidrosefalus muncul secara primer sebagai hasil dari cedera kepala berat, ada kemungkinkan juga operasi kraniectomi dekompresi dapat mengubah dinamika tekanan CSF menjadi lebih jelek dan/ atau meningkatkan perlukaan sub-arakhnoid, sehingga menempatkan kelompok pasien ini pada resiko yang lebih besar terkenanya hidrosefalus.

12 6. Kejang post-traumatik Angka insidensi dari kejang post-traumatik untuk segala tipe dari cedera kepala adalah 2% hingga 2.5% dalam populasi masyarakat sipil. Insidensi ini meningkat hingga 5% pada pasien pasien bedah saraf di rumah sakit. Ketika yang dipertimbangkan hanya cedera kepala berat (kontusi otak, hematoma intrakranial, kehilangan kesadaran atau amnesia post-traumatik >24 jam), insidensinya 10% hingga 15% pada pasien dewasa dan 30% hingga 35% pada anak anak. Pada pasien pasien yang telah dilakukan kraniectomi dekompresi (yg diduga termasuk dalam kategori cedera kepala berat), angka insidensi terjadinya epilepsi bervariasi dari 7% hingga 20%. Dalam penelitian ini, dari 34 orang pasien yang bertahan hidup, lima orang (17%) mengalami kejang kejang post-traumatik. Meskipun terlihat komplikasi ini terjadi secara primer karena cedera kepala berat, manipulasi serebral yang timbul dengan prosedur dekompresi dan cranioplasty yang dilakukan setelahnya kemungkinan mempunyai beberapa pengaruh.(honeybul S,2010) 2.4. Rotterdam Computed Tomography Score Yang paling terkenal dari klasifikasi CT kepala pada cedera otak traumatik akut, Marshall CT klasifikasi (Marshall et al., 1991) dan klasifikasi Rotterdam CT (Maas et al., 2005), didasarkan pada fitur kualitatif CT kepala. Berdasarkan Rotterdam CT klasifikasi (Maas, 2005), yang mengidentifikasi lima temuan pencitraan kunci pada trauma kepala CT dengan signifikan nilai prognostik klinis: (1) ada atau tidak adanya subdural atau epidural hematoma, (2) ada atau tidak adanya subarachnoid perdarahan, (3) ada atau tidak adanya suatu intraparenchymal hematoma, (4) ada atau tidak adanya klinis yang signifikan pergeseran garis tengah ( 5 mm), dan (5) normal. Nilai dari sistem klasifikasi CT dalam memprediksi hasil klinis diakui sebagai pedoman untuk manajemen setelah cedera otak traumatic berat (Chestnut, 2000). Huang YH et al,2012 menguji pembedaan prognostik dan prediksi dari Rotterdam CT Score pada kasus pasien yang menjalani kraniectomi dekompresi untuk cedera otak traumatik. Mortalitas dan skala Glasgow outcome scale pada

13 akhir masa follow up dipakai sebagai ukuran hasil akhir. Mereka mendapatkan hasil, untuk pasien cedera otak traumatik yang menjalani kraniectomi dekompresi, Rotterdam CT Score memberikan perbedaan prognostik yang besar dan merupakan prediktor independen terhadap hasil akhir yang tidak menguntungkan. Kontusio serebri yang luas adalah umum pada pasien yang menjalani hemicraniectomy decompressive. Awal Skor Rotterdam sangat terkait dengan ekspansi contusio pada pasien yang mengalami hemicraniectomy. Skor Rotterdam tinggi dikaitkan dengan kedua lebih tinggi frekuensi dan ukuran yang lebih besar dari ekspansi contusio. Peningkatan volume contusio besar dari 20 cc berikut hemicraniectomy sangat terkait dengan kematian pasien. Tabel 4. Klasifikasi Rotterdam CT Score PREDICTOR BASAL CISTERNS Normal Compressed Absent MIDLINE SHIFT No shift or shift 5 mm Shift > 5 mm EPIDURAL MASS LESION Present Absent SCORE INTRAVENTRICULAR BLOOD or SUBARACHNOID HEMORRHAGE Absent 0 Present SUM SCORE +1 In In The Rotterdam Scorring System, 1 point is added as a sum score to make The Rotterdam grade numerically total 6 points, consistent with the motor score of the Glasgow Coma Scale and The Marshall Clssification.

14 Dikutip dari : Maas AI, Hukkenhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: A comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery 2005;57(6): Berbagai penelitian menggambarkan hasil prediksi dengan klasifikasi Marshall, dan pedoman internasional tentang prognosis pasien meliputi klasifikasi Computed Tomography sebagai prediktor utama. Bahkan klasifikasi Marshall awalnya tidak dikembangkan dari perspektif prognosis, sehingga Maas et al meneliti nilai prediktif dan dibandingkan dengan klasifikasi alternatif Computed Tomography. Mereka menggabungkan individu Computed Tomography memiliki model penilaian yang dikenal sebagai Rotterdam CT score, yang menunjukkan prognostik yang lebih baik atas Marshall CT klasifikasi, khususnya dalam kasus pasien dengan lesi massa.(huang, 2012).