II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 110/70 mmhg : 96 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Temperatur : 37,3 C

Transkripsi

1 II. LAPORAN KASUS II.1. Identitas Pribadi Seorang Wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit Keluhan Utama : Lemah keempat anggota gerak Telaah : Hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Riwayat penyakit TBC pada keluarga (-). Riwayat Penyakit Terdahulu : -- Riwayat Pemakaian Obat : tidak jelas II.3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 110/70 mmhg Nadi : 96 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Temperatur : 37,3 C Kepala : Normosefalik Thoraks : Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal,desah (-) Paru paru :

2 Abdomen Ekstremitas Pernafasan vesikuler,suara tambahan (-) : Soepel, peristaltik normal : Tetraparese II.4. Pemeriksaan Neurologis Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : kaku kuduk ( - ), kernig sign (-),bruzdinski I/II ( - ) Tanda peninggian TIK : Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - ) Nervus Kranialis : N I : Normosmia N II, III : Pupil isokor Ø 3 mm, RC ( +/+) N III, IV, VI : Gerakan bola mata : normal N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial, arkus faring terangkat simetris N XI : Mengangkat kedua bahu simetris N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistim Motorik : Trofi : eutrofi Tonus : normotonus Kekuatan otot : ESD : ESS : EID : EIS : Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps/Triceps : + /+ + /+ KPR / APR : + /+ + /+ Refleks Patologis : (+) (+) Sistim sensibilitas : Eksteroseptif : hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 kebawah

3 Proprioseptif : terganggu Vegetatif : Miksi : retensio Defekasi : retensio Perspirasi : anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah Vertebra : gerakan terbatas pada vertebra servikalis Gejala Serebellar : tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai Fungsi luhur : baik II.5. Diagnosa Awal Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia Diagnosa Anatomis : Medula Spinalis Servikalis Diagnosa Etiologis : Kompresi Diagnosa Banding : 1. Spondilitis TB 2. SOL medula spinalis 3. Mielitis Transversalis Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi medula spinalis ec. Spondilitis Tuberkulosa Servikalis II.6. Penatalaksanaan Na diclofenac 2 x 25mg Roborantia 1x 1 II.7. Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium Tanggal 24 November 2009 Hb : 9.9 g% Leukosit : / mm3 Ht : 29,8 % Trombosit : /mm3 LED : 49 mm/jam

4 Eritrosit : 3.36 M /mm3 KGD N : 105 mg /dl KGD 2 jam PP : 186 mg/dl Ureum : 50.6 mg /dl Kreatinin : 2.6 mg /dl Asam urat : 2.6 mg/dl SGOT : 20.9 U/L SGPT : 17.7 U/L Na : 137 meq/l K : 4,5 meq/l Cl : 110 meq/l Albumin : 3.66 g/dl Globulin : 2.7 g/dl Kolesterol : mg/dl Trigliserida : 86.9 mg/dl Kolesterol HDL : 26.5 mg/dl Kolesterol LDL : 114 mg/dl Hasil Foto vertebra servikalis AP/L tanggal 24 November 2009 Tampak osteofit pada cervical III,IV,V,VI Kesan : spondylosis cervicalis Hasil Foto Thoraks PA /L tanggal 25 November 2009 Kesan : tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo Hasil MRI cervical + kontras tanggal 3 Desember 2009 : MRI Cervical spine : Dibuat T1W,T2W dan T2 Fatsat sagital scans ; T1W dan T2W axial scans serta contrast Omniscans i.v (CEMR) axial, sagital, dan coronal scans melalui daerah cervical spine.pada T1W scan corpus C-3 tampak hypointense dengan pre vertebral soft tissue mass C-2 s/d C-7 dan epidural soft tissue mass setentang C-2 s/d C-5 yang menekan spinal cord di dorsalnya. Disc space tidak menyempit, spinal alignment terpelihara dengan baik. Pada T2W dan T2 Fatsat corpus C-3 dan prevertebral serta epidural soft tissue mass tampak hyperintense. Tampak ventral epidural defect setentang C-3. Discus intervertebralis tampak normal.

5 Pada T2W axial scan tampak epidural soft tissue mass setentang C-3 menekan spinal cord di dorsalnya. Pada CEMR tampak enhancement dari marrow C-3 dan diffuse enhancement dari epidural soft tissue mass dan periferal enhancement dari prevertebral soft tissue mass. Kesan : Proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa? Hasil Konsul ke Bagian Pulmonologi tanggal 4 Desember 2009 Diagnosa Banding : 1. Bronkitis Kronis 2. Asma Diagnosa Sementara : Bronkitis Kronis Terapi : Syr.Ambroxol 3X CI B.comp 3X1 Anjuran : 1. Foto Thoraks PA 2. Analisa sputum : Bakteri/Jamur/BTA DS 3x Kultur sputum : Bakteri/jamur / ST BTA / resistensi OAT Hasil analisa dan kultur sputum tanggal 10 Desember 2009 BTA DS 3 X : (-) Kultur bakteri : Klebsiella pneumonia Kultur BTA : (-) Hasil Konsul ke Bagian Penyakit Dalam tanggal 2 Desember 2009 Diagnosa : Hidronefrosis Anjuran : USG ginjal dan buli-buli Hasil USG Ginjal dan Buli-Buli tanggal 15 Desember 2009 Kesimpulan : tidak tampak hidronefrosis, tidak tampak batu maupun mass di bladder Hasil Konsul ke Bagian THT tanggal 21 Desember 2009 Diagnosa sementara : Disfagia Terapi : sesuai TS Anjuran : Foto Barium Hasil Foto Barium Esofagus : tidak tampak kelainan Jawaban konsul : tidak ada kelainan di bagian THT

6 Hasil Konsul ke bagian Rehabilitasi Medik tanggal 1 Desember 2009 Fisioterapi 3 X seminggu dengan infra red dan exercise II.8. Kesimpulan Pemeriksaan Telah diperiksa seorang wanita ( SN ), 36 tahun, suku Jawa, agama Islam, alamat Dusun Ramai Indah, datang berobat ke RSUP H. Adam Malik Medan pada tanggal 20 November 2009 dengan keluhan lemah keempat anggota gerak. Pada anamnesis didapati bahwa hal ini dialami OS sejak ± 2 minggu sebelum masuk RSUP H. Adam Malik, terjadi secara perlahan lahan. Awalnya os merasa nyeri pada leher sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang semakin lama semakin memberat. Nyeri memberat dengan aktivitas dan berkurang jika os beristirahat, yang disertai keterbatasan gerak leher dan rasa kebas pada lengan. Lemah lengan kanan dialami os sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dalam 2 minggu berikutnya OS mulai merasakan kelemahan pada lengan kirinya, disusul lemah pada tungkai kanan 2 minggu berikutnya dan lemah pada tungkai kiri 2 minggu kemudian. Riwayat BAK dan BAB tertahan dijumpai sejak 2 minggu terakhir. Sulit menelan dialami os sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (+) sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari. Riwayat batuk batuk lama (-), riwayat batuk darah (-), riwayat keringat malam (-), riwayat penurunan berat badan (+) dialami os sejak ± 2 bulan terakhir. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai gangguan motorik berupa tetraparese tipe UMN dengan disertai hiperrefleks dan refleks patologis (+). Pada pemeriksaan sensibilitas terdapat hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah dan gangguan proprioseptif. Juga dijumpai gangguan vegetatif berupa retensio urine dan alvi. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium dalam batas normal Pada pemeriksaan thoraks, kesan tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo. Pada pemeriksaan foto vertebra servikal AP/L dijumpai spondilosis servikalis. Selanjutnya dilakukan MRI servikal dengan kontras dan dijumpai proses inflammation dari corpus C-3 dengan prevertebral soft tissue mass dan epidural soft tissue mass yang menekan spinal cord di dorsalnya. Spondilitis tuberculosa?

7 II.9. Diagnosis Akhir Diagnosa fungsional : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi setinggi medula spinalis servikalis 4 + gangguan proprioseptif Diagnosa Anatomis : Medula Spinalis C3-C7 Diagnosa Etiologis : Kompresi Diagnosa Banding : 1. Spondilitis Tuberkulosa 2. Spondilitis Piogenik 3. SOL Medula Spinalis Diagnosa Kerja : Tetraparese Tipe UMN + Retensio Urin et Alvi + Hipestesi dan anhidrosis setinggi medula spinalis servikalis 4 ke bawah + gangguan proprioseptif + disfagia ec. Kompresi Medula Spinalis ec Spondilitis Tuberkulosa Servikalis II.10. Penatalaksanaan Bed Rest IVFD RSol 20 gtt/i Diet MB TKTP Inj. Streptomycin 750mg/hari/IM (selama 2 bulan pertama) Pirazinamid 1 X 1000 mg (selama 2 bulan pertama) Rifampicin 1 X 450 mg (selama 12 bulan) INH 1 X 300 mg (selama 12 bulan) Roborantia 1 x 1 Edukasi II.11. Prognosa Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam