LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Marlina Tanjung Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,SpAK 2. dr. Supriatmo, SpAK 3. dr. Melda Deliana, SpAK 4. dr. Pantas Martin R Saing 5. dr. Bia Safitri 2. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu September November- Desember Januari 2012 Desember 2012 2012 2013 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
3. Perkiraan biaya 1. Penyediaan obat-obatan dan pelaksanaan : Rp. 6.000.000 2. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000.000 3. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000 Jumlah : Rp. 11.000.000 4. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak/ Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Marlina Tanjung, bertugas di divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Peran selenium pada konstipasi anak. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek pemberian selenium pada pengobatan konstipasi anak. Sedangkan manfaatnya, bapak/ibu mengetahui bahwa selenium dapat dijadikan pilihan terapi untuk konstipasi anak. Selenium merupakan micronutrien essensial yang dapat diperoleh dari makanan sehari-hari, terutama sayur dan buah-buahan. Selenium dapat mengurangi konstipasi dengan efek antioksidan sehingga meningkatkan daya tahan tubuh khususnya saluran cerna. Efek samping pemberian selenium pada dosis yang besar berupa mual,muntah, diare serta mudah lelah. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pengisian kuisioner dan pemeriksan fisik dan pemberian catatan harian frekuensi, konsistensi, efek samping serta kuisoner untuk mengetahui anak yang menderita konstipasi. Pada anak yang menderita konstipasi, akan diberikan selenium sesuai dosis dimakan setiap hari pada pagi hari selama 14 hari. Pemantauan ulangan dilakukan setelah 7 hari dengan pemanatuan frekuensi, konsistensi dan nyeri BAB dibandingkan dengan pengukuran sebelum diberi obat.
Bapak/ Ibu serta putri anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti Jika Bapak / Ibu bersedia ikut serta pada penelitian ini, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. 5. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan konstipasi fungsional terhadap anak saya : Nama :... Umur... tahun Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan....,... 2011 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr....... Saksi-saksi : Tanda tangan 1....... 2....... 6. Kuisoner 1. Data Pribadi Nama:... Tanggal pemeriksaan:... Alamat :... Tempat/tanggal lahir:... Jenis kelamin :. Anak ke.dari jumlah saudara.... Pendidikan orang tua :. Pekerjaan orang tua :. Berat badan:...kg Tinggi badan:...cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition 2. Data Konstipasi a. Anamnesa 1. Apakah anda sering mengalami susah buang air besar? a. Ya b. Tidak
2. Berapa hari sekali anda buang air besar? a. Setiap hari d. 6-7 hari sekali b. 2-3hari sekali e. > 7 hari sekali c. 4-5 hari sekali 3. Apakah setiap kali anda buang air besar sering disertai dengan sakit perut/mulas? a. Tidak pernah b. 1 sampai 2 kali dalam sebulan c. Sekali dalam seminggu d. Beberapa kali dalam seminggu e. Setiap hari 4. Ketika kamu merasa sakit perut/mulas, berapa lama hal itu terjadi? a. Kurang dari 1 jam b. 1 sampai 2 jam c. 3 sampai 4 jam d. Hampir sepanjang hari e. Sepanjang hari 5. Berapa lama kamu telah mengalami sakit perut/mulas tersebut? a. 1 bulan atau kurang b. 2 bulan c. 3 bulan d. 4 sampai 11 bulan e. 1 tahun atau lebih 6. Perasaan sakit perut/mulas berkurang setelah buang air besar? a. Ya b. Tidak 7. Bagaimana bentuk tinja saat buang air besar? c. Cair d. Keras e. Lembek 8. Apa warna tinja saat buang air besar?
a. Kehitaman b. Kuning dan kemerahan c. Coklat 9. Pada saat susah buang air besar, apakah anda mengkonsumsi obat pencahar (obat memperlancar buang air besar)? a. Ya b. Tidak 10. Apakah setiap buang air besar selalu mengkonsumsi obat? a. Ya b. Tidak 11. Jenis obat apa yang anda minum? a. Jamu-jamuan b. Obat medis c. Tidak minum obat (konsumsi sayur-sayuran dan banyak minum) 12. Apakah anda sering melakukan aktifitas seperti olah raga? a.ya b. Tidak b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sehat / sakit Kesadaran : c. Pemeriksaan abdomen Palpasi : massa feses di kuadran kiri bawah : ada/tidak Pemantauan Konstipasi Nomor Sampel :... Nama Pasien :... Umur :... L / P
Tanggal Masuk :... Tanggal Kunjungan :... Tanggal Kunjungan Frekuensi BAB (x/hari) Nyeri Perut Konsistensi Efek samping 1. Apa efek samping yang dikeluhkan siswa selama mendapatkan pengobatan selenium? a. Tidak ada b. Mual c. Muntah d. Diare e. Mudah Lelah Skala Nyeri Wong / Baker Faces Pain Rating Scale
Pemantauan konsistensi buang air besar (BAB)
BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap : dr. Marlina Tanjung Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 7 Agustus 1982 Alamat : Jln. Hiburan no.4 Teladan Barat Medan 20127, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SDN 060905 Medan, tamat tahun 1994 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 3 Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 5 Medan, tamat tahun 2000 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2007 Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2013 RIWAYAT PEKERJAAN : - PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010. 2. Interpretasi EKG, Suara Jantung dan Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November 2011. 3. Tatalaksana awal kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012.
4. Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3 Februari 2013. 5. Pelatihan Manajemen Nyeri di RSUP H. Adam Malik Medan, 30 April 2013. 6. Pelatihan Vaksinologi Dasar untuk Dokter Spesialis Anak di Medan, 29-30 Juni 2013. PENELITIAN 1. Efektivitas selenium pada konstipasi anak ORGANISASI 1. 2007 sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)