Lampiran 1 BIAYA PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1 BIAYA PENELITIAN"

Transkripsi

1 Lampiran 1 BIAYA PENELITIAN 1. Bahan dan Peralatan Penelitian : Rp ,- 2. Perjalanan : Rp ,- 3. Laporan Penelitian : Rp ,- 4. Seminar Penelitian : Rp ,- 5. Lain-lain : Rp ,- T O T A L : Rp ,00

2 Lampiran 2 JADWAL KEGIATAN JADWAL PENELITIAN NO. JENIS KEGIATAN FEBRUARI MARET APRIL Proposal penelitian 2. Persiapan 3. Pelaksanaan Penelitian 4. Pnenyusunan Laporan 5. Laporan Penelitian

3 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN PENENTUAN UMUR BERCAK DARAH MANUSIA BERDASARKAN PERUBAHAN WARNA Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang penentuan umur bercak darah manusia berdasarkan perubahan warna. Dimana perubahan warna pada bercak darah yang temukan di tempat kejadian perkara (TKP) dapat digunakan dalam menentukan waktu terjadinya suatu peristiwa perlukaan atau pembunuhan. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/Ibu/Sdr/i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Sdr/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Apabila setelah menyatakan kesediaan, kemudian Bapak/Ibu berubah pikiran dan ingin membatalkannya, maka dapat menghubungi saya : Nama : dr. Dessy Darmayani Harianja Alamat Kantor : Instalasi Kedokteran Forensik RSUP.H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Alamat Rumah : Jl.Sunggal Kompleks Taman Prima E-24 Medan HP : Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan kiranya Bapak/Ibu/Sdr/Sdri dapat memahami maksud dan tujuannya. Atas perhatian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri saya ucapkan terimakasih. Medan, Maret 2011 Hormat Saya

4 dr. Dessy Darmayani Harianja Lampiran 4 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian penentuan umur bercak darah manusia berdasarkan perubahan warna dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan (...)

5 Lampiran 5 DATA PENELITIAN PASIEN Nomor : Tanggal Nomor Medical Record : A. Data Demografik 1. Nama : 2. Umur : / ( Tahun/bulan ) 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Alamat : 5. Status pernikahan : Kawin/ tidak kawin/janda/duda B. Jumlah Hb (Hemoglobin) : C. Penyakit yang diderita/ pernah diderita : a. Anemia b. thalassemia c. Polisitemia d. Penyakit-penyakit Keganasan (Kanker) e. Malaria e. Dll...

6 NAMA UMUR (TAHUN) JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN Hb (mg/dl) Kamaruddin 29 Laki laki Belum menikah 13,8

7 02 Effendi Anshar 33 Laki laki Menikah 13,6 03 Zainal Abidin 30 Laki laki Menikah 13,9 04 Siti Rohmah 27 Perempuan Menikah 12,1 05 Suwita 26 Perempuan Menikah 12,0 06 Nenni Juwita 30 Perempuan Menikah 12,1 07 Syamsul Bahri 32 Laki laki Belum menikah 13,5 08 Abdul Latif 30 Laki laki Belum menikah 14,0 09 Hermanto 34 Laki laki Menikah 13,9 09 Zainuddin 29 Laki laki Belum menikah 13,4 10 Irwansyah 31 Laki laki Belum menikah 13,8 11 Sabirin Saleh 32 Laki laki Menikah 13,7 12 Reza Pahlevi 29 Laki laki Belum menikah 13,2 13 Muhammad Iqbal 34 Laki laki Menikah 13,9 14 Renu Sadikin 32 Laki laki Menikah 13,7 15 Hamdani 31 Laki laki Belum menikah 13,2 16 Priyadi 34 Laki laki Menikah 13,8 17 Faisal Fadli 32 Laki laki Menikah 13,5 18 Rudi Krisna 29 Laki laki Belum menikah 13,2 19 Julkifli 29 Laki laki Menikah 13,7 20 Ananta Rusman 34 Laki laki Menikah 13,4 21 Lusi Winanti 31 Perempuan Belum menikah 12,3 22 Ningsih 32 Perempuan Menikah 12,1 23 Nurhaida 33 Perempuan Belum menikah 12,1 24 Sriati 30 Perempuan Belum menikah 12,0 25 Sutinah 29 Perempuan Menikah 12,2 26 Yuli Astuti 32 Perempuan Menikah 12,3 27 Etina 30 Perempuan Belum menikah 12,5 28 Muliani 33 Perempuan Menikah 12,1 29 Santi 34 Perempuan Menikah 12,0 30 Turiyah 30 Perempuan Menikah 12,6 31 Rahmawati 29 Perempuan Belum menikah 12,3 32 Juliati 30 Perempuan Belum menikah 12,7 33 Hanafi 33 Laki laki Belum menikah 13,8 34 Romi Hidayat 34 Laki laki Menikah 13,9 35 Wahidi 29 Laki laki Belum menikah 13,9 36 Edi Purwanto 34 Laki laki Menikah 13,7 37 Ali Sadikin 32 Laki laki Belum menikah 13,8 38 Agung Riadi 29 Laki laki Belum menikah 13,7 39 Fajarsyah 32 Laki laki Belum menikah 13,6 40 Sawiyah 28 Perempuan Belum menikah 12,3 41 Latrina 29 Perempuan Menikah 12,1 42 Wiwik Nasita 29 Perempuan Belum menikah 12,0 43 Nastiti Larasati 28 Perempuan Menikah 12,1 44 Mariani 29 Perempuan Menikah 12,1 45 Irinawita 32 Perempuan Menikah 12,2 46 Yani 33 Perempuan Menikah 12,3 47 Kartono 33 Laki laki Menikah 13,8 48 Andi Lesmono 32 Laki laki Belum menikah 13,7 49 Antono 34 Laki laki Menikah 13,6 50 Sadin 32 Laki laki Menikah 13,7

8 UMUR BERCAK DARAH JAM KE 1 JAM KE 2 JAM KE 3 JAM KE-4 JAM KE-6 JAM KE-5 JAM KE-7 JAM KE-8 JAM KE-9

9 JAM KE-10 JAM KE-12 JAM KE-24 JAM KE-48

10 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis Kelamin Dessy Darmayani Harianja : Perempuan Tempat tanggal lahir : Medan 4 Desember 1977 Agama Alamat : Kristen : Komplek Taman Prima E 24 Medan Sunggal Telepon : dessydr@yahoo.com Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Parulian I Medan : SMPN 3 Medan : SMAN 5 Medan : Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2007 Sekarang : Pendidikan spesialis di bidang ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Riwayat Pekerjaan Tahun 2004 Sekarang : PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir

LAMPIRAN. : dr.saulina Dumaria Simanjuntak. 1. Penyediaan obat-obatan : Rp Akomodasi dan transportasi : Rp

LAMPIRAN. : dr.saulina Dumaria Simanjuntak. 1. Penyediaan obat-obatan : Rp Akomodasi dan transportasi : Rp LAMPIRAN. Personil Penelitian Nama Jabatan : dr.saulina Dumaria Simanjuntak : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK-USU/ RSUP HAM 2. Biaya Penelitian. Penyediaan obat-obatan : Rp. 5.000.000 2. Akomodasi dan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN TINGKAT RISIKO GAGASAN BUNUH DIRI PADA PASIEN GANGGUAN DEPRESIF MAYOR Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya sedang meneliti tentang gagasan bunuh diri pada pasien

Lebih terperinci

PEDOMAN DIAGNOSTIK. Berdasarkan DSM-IV-TR, klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut:

PEDOMAN DIAGNOSTIK. Berdasarkan DSM-IV-TR, klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut: Lampiran 1 PEDOMAN DIAGNOSTIK Berdasarkan DSM-IV-TR, klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut: 1. Gangguan bipolar I Ditandai oleh 1 atau lebih episode manik atau campuran, yang biasanya disertai

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak / Ibu / Saudara / Saudari Yth. Saya, dr.agussyah Putra, mahasiswa FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Lebih terperinci

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Nomor : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir (usia) : Status perkawinan : Bangsa : Suku : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat & Telepon : Diagnosis : Lamanya

Lebih terperinci

LAMPIRAN. : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM. : dr. M. Surya Husada, SpKJ. 1. Akomodasi dan transportasi : Rp

LAMPIRAN. : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM. : dr. M. Surya Husada, SpKJ. 1. Akomodasi dan transportasi : Rp LAMPIRAN Lampiran 1 1. Personil penelitian 1. Ketua penelitian Nama Jabatan : dr. Baginda Harahap : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM 2. Anggota penelitian Nama : dr. M. Surya Husada, SpKJ 2.

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK SUBJEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN UNTUK SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Sdr/i Yth, Saya dr. Lenni Crisnawati Sihite, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan melakukan

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Sdr/i Yth. Saya sedang meneliti tentang Gambaran simtom depresif pada pasien pasca stroke dengan menggunakan skala penilaian beck depression

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua

Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Lampiran 1 Lembar Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu yang terhormat, nama saya dr. Sandro Kurnia, peserta Program pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Lebih terperinci

Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulfikar b. Fakultas : Kedokteran c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulfikar b. Fakultas : Kedokteran c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Susunan Peneliti Lampiran 1 Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulfikar b. Fakultas : Kedokteran c. Perguruan Tinggi : Pembimbing I a. Nama Lengkap : Dr. Emir Taris Pasaribu, SpB(K) Onk b. NIP : 19520304 198002

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Juli 2008 Mei 2009 1. Persiapan : 3 bulan 2. Pelaksanaan : 4 bulan 3. Penyusunan Laporan : 1 bulan 4. Penggandaan/Pengiriman : 1 bulan Kegiatan/ Waktu Juli September 2008

Lebih terperinci

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp.

Personil Penelitian. Nama : Kristina Ambarita. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak. 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped), Sp. LAMPIRAN 1 Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Kristina Ambarita Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Pembimbing Penelitian 1. DR. dr. Oke Rina R, M.Ked(Ped),

Lebih terperinci

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Medan, Januari 2012 Hormat Saya, dr. Dessy Mawar Zalia. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN GAMBARAN GEJALA KECEMASAN DAN DEPRESI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP H. ADAM MALIK

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Nama : dr. Dewi Shandi Laila. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.

LAMPIRAN. Nama : dr. Dewi Shandi Laila. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp. 46 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Shandi Laila Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Supervisor 1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) 2. Prof.

Lebih terperinci

PENENTUAN UMUR BERCAK DARAH MANUSIA BERDASARKAN PERUBAHAN WARNA TESIS DESSY DARMAYANI HARIANJA /IKF

PENENTUAN UMUR BERCAK DARAH MANUSIA BERDASARKAN PERUBAHAN WARNA TESIS DESSY DARMAYANI HARIANJA /IKF PENENTUAN UMUR BERCAK DARAH MANUSIA BERDASARKAN PERUBAHAN WARNA TESIS DESSY DARMAYANI HARIANJA 077113001/IKF PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

Lebih terperinci

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993

Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Mutia Fri Fahrunnisa NIM : 110100071 Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 13 Mei 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Pembangunan USU No. 120, Medan Jenis

Lebih terperinci

PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER. : Permohonan Pengisisan Angket

PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER. : Permohonan Pengisisan Angket PENGANTAR PENGISIAN KUESIONER Perihal Lampiran Kepada Yth : Permohonan Pengisisan Angket : Satu berkas : Bapak / Ibu / Sdr Dengan hormat, Dalm rangka melaksanakan salah satu tugas saya sebagai Mahasiswa

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K)

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K) 43 Lampiran 1... I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Rosmauliana Damanik Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. Adam Malik, Medan Anggota : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring

Lebih terperinci

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K)

Nama : Novita Sitanggang. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 3. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A (K) 44 LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Novita Sitanggang Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, Sp.A (K) 2. dr. Rita

Lebih terperinci

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN 58 Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Aktivitas Penelitian September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2014 2014 2014 2014 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Minggu

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 49 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Khairunisa Agustina : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Rafita R, SpA(K) 2. dr.

Lebih terperinci

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Deasy Nediyanti Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM 2. Pembimbing Penelitian 1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K) 2.

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra. 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK

LAMPIRAN. 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra. 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK LAMPIRAN 1. Susunan Peneliti 1. Ketua penelitian : dr. Hariadi Edi Saputra 2. Supervisor / Anggota : dr. H. Hakimi, Sp.AK dr. Hj. Melda Deliana, Sp.AK dr. Siska Mayasari Lubis, Mkedped, SpA 3. Anggota

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun Lampiran 3. Tabel

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 : Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Madisha Yora NIM : 120100334 Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 18 Maret 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. dr. Sumarsono No. 18 Kompleks

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Susunan Penelitian

LAMPIRAN. Susunan Penelitian 59 LAMPIRAN Lampiran 1 Susunan Penelitian 1. Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulkifli Rangkuti b. Pangkat/Gol/NIP : - c. JabatanFungsional : PPDS Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 40 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Ghazali Ahmad Siregar Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Muhammad Ali, SpA(K) 2. dr.

Lebih terperinci

Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX.

Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX. Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Peri-procedural myocardial injury pada multi vessel disease: Hubungan dengan skor SYNTAX. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang

Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua Kepada YTH bapak/ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM 101121094 adalah mahasiswa S1 Ekstensi Fakultas Kerperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitan mengenai

Lebih terperinci

KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT

KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT 102 Kuesioner I KUESIONER PENELITIAN Judul: PENGARUH KINERJA PERAWAT TERHADAP KEPUASAN PASIEN PENGGUNA KARTU JAMKESMAS DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT CENGKARENG JAKARTA BARAT Pengambilan data

Lebih terperinci

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 Lampiran 2 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth... Di tempat. Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Universitas Esa Unggul : Nama : Sumarni

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Ronario Situmorang, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Kepada Yth. Ibu yang saya hormati Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul: Perbandingan Kadar Serum Seruloplasmin

Lebih terperinci

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun

Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 1. Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Laki-laki 2 Sampai 20 Tahun Lampiran 2: Persentil Tinggi Badan Berdasarkan Usia Untuk Anak Perempuan, 2 sampai 20 tahun Lampiran 3. Tabel

Lebih terperinci

CURRICULUM VITAE. : Tiarani Nur Ahadillah NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 6 Juni 1993

CURRICULUM VITAE. : Tiarani Nur Ahadillah NIM : Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 6 Juni 1993 Lampiran 1 CURRICULUM VITAE Nama : Tiarani Nur Ahadillah NIM : 120100068 Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 6 Juni 1993 Agama : Islam Alamat : Jl. Abdul Hakim Pasar 1 Setia Budi Komplek Villa Setia Budi Garden

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Medan Johor Oleh: Vina Prismawati Sagala Saya adalah

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN TINGKAT KEPERCAYAAN TERHADAP PENGOBATAN MEDIS PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2012 Bapak/Ibu/Sdr/I yang terhormat, Saya sedang

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran No.responden... LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Juli Rostandi Purba/081101028 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Unversitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul ::: Kepuasan Pasien Dengan Teknik Perawatan Luka Modern Di Asri Wound

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN A PANDUAN WAWANCARA

LAMPIRAN LAMPIRAN A PANDUAN WAWANCARA LAMPIRAN LAMPIRAN A PANDUAN WAWANCARA Deskripsi Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran proses pemulihan dan faktorfaktor pendukungnya pada penderita gangguan bipolar Izin untuk

Lebih terperinci

Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari : -Antikolinergik,Beta2 Agonis, Xantin,Kombinasi SABA+Antikolinergik,Kombinasi LABA +Kortikosteroid,,dll

Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari : -Antikolinergik,Beta2 Agonis, Xantin,Kombinasi SABA+Antikolinergik,Kombinasi LABA +Kortikosteroid,,dll LAMPIRAN 1 Lembaran Pemeriksaan Penelitian Nama : Umur :...tahun Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telf : No RM : Jenis kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan Tinggi badan :...cm Berat badan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan Kateterisasi Jantung di RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh Gohana Simanjuntak Saya adalah

Lebih terperinci

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor Lampiran 1 PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian Peneliti : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor : Annisah Sepwika Sari NIM :

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 38 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Tammy Clarissa Tempat/ Tanggal Lahir : Binjai/ 19 Oktober 1994 Agama : Buddha Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.25 I Binjai 20713 Riwayat Pendidikan : 1. TK Methodist

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: AKUT.

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: AKUT. LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan

Lebih terperinci

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. kriteria inklusi penelitian. Subyek penelitian ini adalah kasus dan kontrol, 13

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. kriteria inklusi penelitian. Subyek penelitian ini adalah kasus dan kontrol, 13 BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian Penelitian dilaksanakan pada 26 data rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Subyek penelitian ini adalah kasus dan kontrol, 13

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 46 LAMPIRAN LAMPIRAN 47 Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Yhogie Zikri Armialis Nim : 101101130 Instansi Peneliti : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K)

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K) 2. dr. Selvi

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Discharge Planning Pada Pasien Halusinasi Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara Saya yang bernama Tantri Mawarni

Lebih terperinci

Penjelasan Tentang Penelitian

Penjelasan Tentang Penelitian Penjelasan Tentang Penelitian Judul: Gambaran Motivasi Kerja Dan Kepuasan Kerja Dosen Di Fakultas Keperawatan. Saya bernama Natalisda Halawa, mahasiswi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Medan. Saya

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PANJANG AKAR MOLAR DUA MANDIBULA DITINJAU MELALUI RADIOGRAFI PERIAPIKAL PADA MAHASISWA SUKU BATAK

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN N o Aktivitas penelitan 1 Pengajuan judul penelitian 2 Menyusun Bab 1 3 Menyusun Bab 2 4 Menyusun Bab 3 5 Menyusun Bab 4 6 Menyerahkan proposal penelitian 7 Ujian

Lebih terperinci

PANSS - EXCITED COMPONENT

PANSS - EXCITED COMPONENT Lampiran 1 PANSS - EXCITED COMPONENT Nama : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi Badan : Tanggal Pemeriksaan : P4. GADUH GELISAH Hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku

Lebih terperinci

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.

STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No. LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH DILAKUKAN PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Responden Uji Validitas dan Reliabilitas Pasien/ Keluarga Pasien Preoperasi atau Postoperasi

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Responden Uji Validitas dan Reliabilitas Pasien/ Keluarga Pasien Preoperasi atau Postoperasi LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Responden Uji Validitas dan Reliabilitas Pasien/ Keluarga Pasien Preoperasi atau Postoperasi Rumah Sakit Pelni di Jakarta Barat Dengan hormat, Saya sebagai

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN 105 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu/Adik Yth, Saya dr. Toety Maria Simanjuntak, saat ini menjalani pendidikan spesialis Neurologi di FK USU dan sedang melakukan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care pada Anak di RSUP H.Adam Malik Medan NIM : 111101123 Peneliti : Tabita Fitrin

Lebih terperinci

LAMPIRAN 71 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum, wr. wb. Yth. Bapak/Ibu responden, Saya Novia Ratnawati (20120320160), mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih. 58 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada : Yth. Calon Responden Di Tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa prodi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Lebih terperinci

LAMPIRAN 2. Peneliti,

LAMPIRAN 2. Peneliti, 36 LAMPIRAN 1 37 LAMPIRAN 2 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu, Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya akan melakukan penelitian yang berjudul Panjang

Lebih terperinci

Tabel 2.Proporsi penderita tumor orbita range umur anak-anak dan dewasa. Umur (tahun) 0-19 >19 - <70 Jumlah (%)

Tabel 2.Proporsi penderita tumor orbita range umur anak-anak dan dewasa. Umur (tahun) 0-19 >19 - <70 Jumlah (%) 38 Lampiran 1. Dummy Tabel Tabel 1: Proporsi penderita tumor orbita menurut kelompok umur di RSUP H. Adam Malik 2011-2013 KELOMPOK UMUR (Tahun) 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Jumlah F (%) Tabel

Lebih terperinci

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian

Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian 53 LAMPIRAN 1 Naskah Penjelasan kepada Peserta Penelitian Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Wan Tisya Muhaira yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter

Lebih terperinci

1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh mahasiswa kepaniteraan klinik di FKG Denpasar

1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh mahasiswa kepaniteraan klinik di FKG Denpasar Lampiran 1 DEPARTEMEN RADIOLOGI DENTAL FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA PENGETAHUAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK TERHADAP ANATOMI NORMAL RONGGA MULUT RAHANG ATAS DITINJAU DARI RADIOGRAFI

Lebih terperinci

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN 39 LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang, Perkenalkan nama saya dr Letvi Mona. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Dr. Melda Deliana, SpA(K) 2. Dr. Yazid Dimyati,

Lebih terperinci

DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN

DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN I : DATA IDENTITAS SUBJEK PENELITIAN Nama : Tempat/Tgl lahir : Alamat : Tanggal Masuk : No. Rekam Medik : Paritas : G P A Riwayat Abortus : Diagnosa : Usia kehamilan : Riwayat Tindakan : Nama

Lebih terperinci

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara L A M P I R A N 54 Lampiran 1 Tabel Rekomendasi Rentang Peningkatan Berat Badan Total Untuk Wanita Hamil berdasarkan IMT IMT Total Penambahan BB (kg) Penambahan BB TM 1 (kg) TM 2 (kg) TM 3 (kg) Rendah

Lebih terperinci

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :...

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN. Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :... Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Ibu/ Sdri :... Orang tua/ Wali Ananda :... Alamat :... Bersama ini saya yang bernama, Nama : Zilda Fahnia NIM : 110600132

Lebih terperinci

KUESIONER PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER:

KUESIONER PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER: KUESIONER PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER: 1. Bacalah terlebih dahulu seluruh pertanyaan dengan cermat sebelum Saudara mengisi jawaban. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Saudara tepat tanpa adanya

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

Susunan Penelitian. e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Susunan Penelitian. e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 33 Lampiran 1 Susunan Penelitian 1. Peneliti a. Nama Lengkap :Dr. Surya Ramadhan b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IVA / 1971112 2002 12 1 008 c. JabatanFungsional : PPDS Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN 134 135 LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita

Lebih terperinci

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo) LEMBAR PENJELASAN DAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Diana Margaretha Br Karo-Karo / NIM 101101135 adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Pelaksanaan Home Care di Rumah Sakit Murni Teguh Medan Oleh Ayu P Sary Manalu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Penelitian ini dilaksanakan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087

Lebih terperinci

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM

LAMPIRAN. : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik. Respirasi FK-USU/RSHAM LAMPIRAN 1. Personil penelitian Nama Jabatan : dr. Andhika Kesuma Putra : Peserta Program Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK-USU/RSHAM Pembimbing

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

RIWAYAT HIDUP PENELITI. : Jl. Budi Pembangunan II no : 14, Medan Nama Ayah : H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK Nama Ibu : Hj. Hartati

RIWAYAT HIDUP PENELITI. : Jl. Budi Pembangunan II no : 14, Medan Nama Ayah : H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK Nama Ibu : Hj. Hartati 71 Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Muhammad Fikri NIM : 1170410012 Tempat / Lahir : Medan / 25 Desember 1981 Agama : Islam Alamat : Jl. Budi Pembangunan II no : 14, Medan Nama Ayah : H. dr.

Lebih terperinci

Lampiran 1 Lembar Penjelasan tentang Penelitian

Lampiran 1 Lembar Penjelasan tentang Penelitian Lampiran 1 Lembar Penjelasan tentang Penelitian Judul Peneliti : Analisis Persepsi, Motivasi, dan Kesiapan Dosen Fakultas Ilmu Kesehatan pada Interprofessional Education (IPE) : Winda Yani Sinambela Penelitian

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 96 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Nama saya Arisman Pasaribu (111121104), mahasiswa pada Fakultas Ilmu Keperawatan, Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Beban Kerja Perawat

Lebih terperinci

L A M P I R A N. : dr. Boynardo Simamora Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982 : Kristen Protestan : Jl Teh 2 No 28 P.

L A M P I R A N. : dr. Boynardo Simamora Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982 : Kristen Protestan : Jl Teh 2 No 28 P. L A M P I R A N Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti Nama : dr. Boynardo Simamora Tempat / Tgl Lahir : Medan, 7 Februari 1982 Agama : Kristen Protestan Alamat Rumah : Jl Teh 2 No 28 P.Simalingkar Medan Nama

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN 90 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon responden penelitian Di Ruang Mawar RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program Diploma III Keperawatan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

Peningkatan kadar kreatinin serum 24 jam setelah tindakan intervensi koroner di RSUP.H. Adam Malik Medan.

Peningkatan kadar kreatinin serum 24 jam setelah tindakan intervensi koroner di RSUP.H. Adam Malik Medan. Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Peningkatan kadar kreatinin serum 24 jam setelah tindakan intervensi koroner di RSUP.H. Adam Malik Medan. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Assalamualaikum Wr. Wb. Saya

Lebih terperinci

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan

Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita. Preeklampsia Berat Usia Kehamilan <37 Minggu dengan Penanganan LAMPIRAN Penjelasan Mengenai Penelitian Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat Usia Kehamilan

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara INFORMED CONSENT Saya Sri Wulandari, NIM 051101510, mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang Tindakan Perawat dalam Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Pasien

Lebih terperinci

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat

Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat 43 Kepada Yth. Bandung, 28 Januari 2011 responden Di Tempat Dengan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih atas ketersediaan saudara/i untuk mengisi angket ini. Segala isian yang anda isi dalam

Lebih terperinci

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan

INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan Lampiran 1 INFORMASI KEPADA ORANG TUA/WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth, Bapak/Ibu/Sdr.. Orang Tua/Wali dari Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu /Sdr dapat mengijinkan ananda Untuk berpartisipasi

Lebih terperinci

Distribusi antara waktu Debridemen dan Insiden Terjadinya Infeksi pada Pasien Patah Tulang Panjang Terbuka

Distribusi antara waktu Debridemen dan Insiden Terjadinya Infeksi pada Pasien Patah Tulang Panjang Terbuka Distribusi antara waktu Debridemen dan Insiden Terjadinya Infeksi pada Pasien Patah Tulang Panjang Terbuka No No. Nama/Jenis Lokasi Grade Waktu RM Kelamin/ Debridemen Hasil Kultur Bakteri Umur (dlm Jam)

Lebih terperinci