LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan"

Sudirman Makmur
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: PERBANDINGAN AKURASI DIAGNOSTIK ANTARA COGNITIVE PERFORMANCE SCALE DAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION TERHADAP GENERAL PARCTITIONER ASSESSMENT OF COGNITION UNTUK MENILAI FUNGSI KOGNITIF PADA USIA LANJUT yang menyangkut perbandingan ketepatan antara CPS dan MMSE dalam memeriksa fungsi kognitif usia lanjut. Seiring dengan pertambahan usia, gangguan ingatan (memori) merupakan keluhan yang sering ditemukan pada populasi usia lanjut dan jumlahnya terus meningkat seiring dengan perkembangan zaman dimana angaka harapan hidup juga terus meningkat. Penelitian penelitian yang ada sebelumnya didapatkan keluhan gangguan ingatan ini sering dijumpai pada populasi yang berusia diatas 60 tahun dan pada mereka dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Untuk menilai fungsi kognitif seseorang digunakan tools pemeriksaan yang berisi kuisoner kuisoner. Tools pemeriksaan fungsi

2 kognitif yang paling sering digunakan sampai saat ini adalah MMSE. Dengan MMSE fungsi kognitif seseorang dengan penurunan kesadaran tidak dapat dinilai namun dapat dinilai dengan tools CPS. Pada penelitian ini dimaksudkan untuk membandingkan ketepatan antara CPS dan MMSE sehingga dapat ditemukan tools mana yang lebih tepat dalam menilai fungsi kognitif seseorang terutama usia lanjut. Adapun manfaatnya bagi bapak./ibu dengan mengetahui ketepatan akurasi diagnostik antara CPS dan MMSE maka dapat ditingkatkan kewaspadaan terhadap gangguan fungsi kognitif pada usia lanjut. Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua orang yang berusia lebih dari 60 tahun yang tinggal di Panti ini dan memiliki kriteria untuk dilakukan pemeriksaan akan diperiksa tes ingatannya. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Rita Sibarani (Hp ) untuk mendapat pertolongan.

3 Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian. Medan, 2013 Peneliti (dr. Rita Sibarani)

4 LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul PERBANDINGAN AKURASI DIAGNOSTIK ANTARA COGNITIVE PERFORMANCE SCALE DAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION TERHADAP GENERAL PRACTIONER ASSESMENT FOR COGNITION UNTUK MENILAI FUNGSI KOGNITIF PADA USIA LANJUT dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut. Yang memberikan penjelasan Medan,.2013 Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Rita M.H.Sibarani

5 LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Suku : Pendidikan : Buta huruf SD SLTP SLTA Akademi Perguruan tinggi Bahasa yang biasa dipergunakan Bahasa Indonesia : Ya / Tidak Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin Alamat : II. ANAMNESA DAN VITAL SIGN Vital Sign Sensorium : Tekanan Darah : mmhg Nadi : x / menit Pernafasan : x / menit Temperatur : 0 C

6 LAMPIRAN 4 NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No Tes Nilai Max Orientasi: 1 Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) 5 2 Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), 5 (Kota), (RS), (Lantai/Kamar) Registrasi: 3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 3 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi: 4 Kurangi Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5 Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata WAHYU (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL): 5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 Bahasa: 6 Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan 2 (pensil, buku) 7 Pasien disuruh mengulang kata-kata namun, tanpa, 1 bila 8 Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas ini 3 dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai 9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah 1 PEJAMKANLAH MATA ANDA 10 Pasien disuruh menulis spontan 1 Nilai

7 11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1 Total 30

8 LAMPIRAN 5 CPS Score : a (NOL) : jika tidak terdapat gangguan dalam kemampuan membuat keputusan, membuat dirinya sendiri mengerti dan recent memory. b(satu) : jika terdapat satu dari kriteria di bawah ini (i) Apabila kemampuan dalam membuat keputusan modified independence atau moderately impared. (ii) Apabila kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti, biasanya, kadang kadang, jarang/tidak pernah mengerti atau (iii) Terdapat gangguan recent memory. c (DUA) : jika terdapat dua dari kriteria di bawah ini (i) Apabila kemampuan dalam membuat keputusan modified independence atau moderately impared. (ii) Apabila kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti, biasanya, kadang kadang, jarang/tidak pernah mengerti atau (iii) Terdapat gangguan short-term memory atau delayed recall. d (TIGA) : jika terdapat paling tidak dua dari kriteria (b) dan satu dari kriteria di bawah ini (i) Kemampuan dalam membuat keputusan moderately impaired atau (ii) Kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti, kadang kadang atau jarang/tidak pernah mengerti e (EMPAT) : jika kedua kriteria berikut terpenuhi: (i) Kemampuan dalam membuat keputusan moderately impaired dan (ii) Kemampuan untuk membuat dirinya sendiri mengerti, kadang kadang atau jarang/tidak pernah mengerti f (LIMA) : jika kemampuan membuat keputusan severely impaired Lampiran Lampiran 4 g (SIX) : jika satu dari kriteria berikut terpenuhi (i) Kemampuan dalam membuat keputusan severely impaired atau terdapat ketergantungan penuh dalam hal makan atau (ii) Keadaan koma

9 LAMPIRAN 6 KUISONER CPS Untuk pemeriksaan CPS, penilaian didasarkan pada : a. Comatous Status b. Decision Making c. Making Self Understood d. Memori e. Eat Jadi untuk menilai kelima substansi diatas maka saya telah menetapkan pertanyaan sebagai berikut : a. Comatous Status -bila seseorang tidak mengalami koma/persisten vegetatif state (0) -bila seseorang mengalami koma/persisten vegetatif state (1) b. Decision Making Pada decison making ini penilaian didasarkan pada hal memilih pakaian, menentukan kapan saat harus mandi, kapan saat harus makan, apakah seseorang itu : -keputusannya konsisten dan terorganisir (0) -aktivitas sehari-hari terorganisir, mampu membuat keputusan dalam situasi yang sudah biasa namun terdapat kesulitan dalam membuat keputusan apabila dihadapkan dengan tugas dan situasi yang (1) -dibutuhkan peringatan, isyarat dan pengawasan dalam merencanakan dan memperbaiki rutinitas sehari-hari (2) -pengambilan keputusan sangat terganggu, tidak pernah/sangat jarang membuat keputusan (3) c. Making Self Understood Pada making self understood, penilaian didasarkan atas jawaban terhadap pertanyaan tentang apa yang menjadi kebutuhannya dalam kehidupan sehari-hari di panti jompo : -dapat menyatakan dengan jelas (0) -terdapat kesulitan dalam menemukan kata yang tepat dalam berkomunikasi sehingga responnnya terlambat (1)

10 -terdapat kemampuan yang terbatas tetapi dapat menyatakan permintaan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar (seperti makan, minum, tidur, toilet) (2) -terdapat bunyi atau bahasa tubuh yang spesifik yang dimengerti secara terbatas oleh orang yang merawat (contoh menunjukkan adanya nyeri atau butuh ke toilet) (3) c. Memory Sebutkan 3 kata (sepatu,biru,lemari). Kemudian subjek diperintahkan untuk mengulangi ketiga kata tersebut. -bila dapat mengulang semua dengan baik, berarti short term memory nya masih baik (0) -tidak mampu mengulang semua kata dengan baik (1) d. Eat Penilaian didasarkan pada kemampuannya untuk mengambil makanan dan memakannya dengan atau tanpa membutuhkan pertolongan orang lain

11 LAMPIRAN 7

12 LAMPIRAN 8 General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) GPCOG Patient Examination Nama dan alamat untuk ingatan Saya akan menyebutkan sebuah nama dan alamat. Setelah saya sebutkan, ulangi apa yang saya sebutkan. Ingat nama dan alamat ini sebab saya akan meminta anda mengulanginya lagi beberapa saat lagi : John Brown, 42 West Street, kensington Orientasi waktu Tanggal berapa sekarang? BENAR (1) Menggambar jam (fungsi visuospatial) menggunakan secarik kertas dengan gambar lingkaran Tandai semua nomor untuk menunjukkan pukul-pukul di jam tersebut BENAR (1) Tandai jarum jam yang menunjukkan pukul 11 lewat 10 menit BENAR (1) Informasi Bisakah anda menceritakan kepada saya apa yang terjadi di warta berita barubaru ini? BENAR (1) Ingatan Apa nama dan alamat yang saya minta anda untuk mengingatnya? Nilai untuk setiap 5 komponen John, Brown, 42, West Street, Kensington SEMUA BENAR (5) GPCOG Informant Interview Apakah pasien bertambah sulit mengingat kejadian yang baru terjadi? TIDAK (1) Apakah pasien bertambah sulit mengingat percakapan beberapa hari yang lalu? TIDAK (1) Ketika berbicara apakah pasien bertambah sulit menemukan kata yang tepat atau cenderung sering menggunakan kata yang salah? TIDAK (1)

13 Apakah pasien kurang mampu mengelola uang atau masalah keuangan? (misalnya membayar tagihan) TIDAK (1) Apakah pasien kurang mampu mengelola pengobatannya tanpa dibantu? TIDAK (1) Apakah pasien memerlukan bantuan transport? TIDAK (1)

dokumen-dokumen yang mirip

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan

LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan