Ungaran,... Nomor : Lamp : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Ijin Yth : Kepada :

Transkripsi

1 Ungaran,... Nomor : Lamp : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Ijin Yth : Kepada : Mendirikan Bangunan CAMAT UNGARAN TIMUR di - UNGARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan hormat mengajukan permohonan izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dalam bentuk ( Pembangunan Baru, Merobohkan Bangunan, Balik Nama atas Ijin Mendirikan Bangunan, Perubahan penggunaan Bangunan ) dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Pemohon :... Alamat Rumah :... Alamat kantor :... No. Telp Rmh / HP : Lokasi Bangunan :... Dusun/Lingkungan/Jalan :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan : Bangunan utama :... M 2, Jumlah lantai :... Bangunan pelengkap :... M 2, Jumlah lantai :... Lain lain : Guna Bangunan : RUMAH TEMPAT TINGGAL, Industri Rumah Tangga, Peternakan, Perikanan, Garasi Angkutan Umum dan Angkutan Khusus, Rumah-Makan, Salon, Pertokoan (tradisional), Perbengkelan, Pergudangan,Penampungan Barang Bekas, Penggilingan Padi, Rumah Kos-kosan, Perkantoran, Rental Game/Playstation, Rental VCD/DVD, Warnet. 5. Status tanah : HM / Hak Yasan / Hak Pakai / HGB No... Luas... M 2 6. Izin Mendirikan Bangunan lama/bangunan yang telah ada No... tanggal... SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN DATA RANGKAP 2 ( DUA ) : A. ADMINISTRASI 1. Surat Pengantar dari Kepala Desa / Lurah ; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku ; 3. Foto copy Bukti Hak Atas Tanah ; 4. Foto copy Tanda Pelunasan PBB tahun terakhir ; 5. Surat pernyataan penggunaan tanah ( apabila bukan milik sendiri ) ; 6. Surat keterangan tanah dari Kepala Desa / Lurah ; 7. Surat penyataan teknis. B. TEKNIS 1. Gambar situasi lokasi bangunan ; 2. Site plant ( tata letak bangunan terhadap lahan / kapling ) ; 3. Rekaman Gambar Bangunan ( Denah, Tampak, Potongan ) Skala 1 : 100 ) Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan harapan semoga dapat dikabulkan. Mengetahui : Kepala Desa / Lurah Pemohon, Meterai

2 SURAT PERNYATAAN TEKNIS Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Jabatan / Pekerjaan :... Alamat Rumah : Secara sadar dan tanpa paksaan menyatakan diri sanggup bertanggung jawab sepenuhnya terhadap : 1. Struktur pematangan lahan ; 2. Kerusakan lingkungan ; 3. Struktur bangunan, dengan komponen bahan bangunan sebagai berikut : a. Jumlah lantai :... b. Pondasi :... c. Kerangka utama :... d. Dinding :... e. Lantai :... f. Kerangka atap :... g. A t a p :... Bangunan tersebut berlokasi : Kampung / Jalan :... Dusun / Lingkungan :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan : Ungaran Timur Kabupaten : Semarang. Apabila dikemudian hari terjadi resiko kerusakan, baik yang sengaja maupun tidak sengaja, yang diakibatkan oleh bangunan kami yang saya mintakan ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ), semua menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ungaran,... Yang menyatakan, Meterai Rp

3 SURAT KETERANGAN TANAH ( Untuk lampiran Permohonan IMB ) Nomor :... Yang bertanda tangan di bawah ini :... Kepala Desa / Lurah... Kecamatan Ungaraan Timur Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa : 1. Sebidang tanah dengan keadaan :... ( diisi sesuai yang tersebut dalam sertifikat ) Hak Milik ( HM ) Nomor :... Hak Guna Bangunan ( HGB ) Nomor :... Akte Jual / Beli Nomor :... Buku C Desa Huruf... Nomor :... Persil :... Seluas... M 2, tercatat atas nama : Tanah tersebut terletak di Jalan / Dusun / Kampung... Desa / Kelurahan... Kecamatan Ungaran Timur, dengan batas - batas sebagai berikut : Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat : Pemilik / Pemegang hak atas tanah tersebut bertempat tinggal di : Jalan / Dusun / Kampung :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten / Kota :... Tanah tersebut sampai dengan waktu surat ini dibuat, tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik mengenai pemiliknya maupun mengenai batas-batasnya dan akan dipergunakan untuk permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Mengetahui : CAMAT UNGARAN TIMUR Ungaran,... Kepala Desa / Lurah

4 GAMBAR SITUASI RENCANA LETAK BANGUNAN N A M A :... ALAMAT :... LETAK BANGUNAN :... GUNA BANGUNAN : RUMAH TEMPAT TINGGAL, Industri Rumah Tangga, Peternakan, Perikanan, Garasi Angkutan Umum dan Angkutan Khusus, Rumah-Makan, Salon, Pertokoan (tradisional), Perbengkelan, Pergudangan,Penampungan Barang Bekas, Penggilingan Padi, Rumah Kos-kosan, Perkantoran, Rental Game/Playstation, Rental VCD/DVD, Warnet. U Jl. Serasi Raya Ke Ds. Gogik Ungaran,... DIPERIKSA MENGETAHUI : PETUGAS DPU KEPALA DESA / LURAH PEMOHON, KAB. SEMARANG NIP NIP

5 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH UNTUK BANGUNAN ( Diisi apabila bangunan didirikan di atas tanah milik orang lain ) Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami selaku pemilik tanah / pemegang kuasa tanah Persil/ HM / HGB / Nomor :... Leter D / C / SKPT Nomor :... Luas :... M 2 yang terletak di : Jalan / Dusun / Kampung :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... TIDAK KEBERATAN DI ATAS TANAH TERSEBUT DIDIRIKAN BANGUNAN OLEH : N a m a :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Tanah tersebut sampai dengan waktu surat ini dibuat, tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik mengenai pemiliknya maupun mengenai batas-batasnya dan akan dipergunakan sebagai persyaratan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ). Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ungaran,... Pemohon Ijin, Pemilik/Pemegang Kuasa Tanah Meterai 6000 (...) (...) Mengetahui : Kepala Desa / Lurah... (... )

6 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI BANGUNAN Pada hari ini :... tanggal... tahun... Yang bertanda tangan di bawah ini : : Petugas IMB Kecamatan Ungaran Timur : Petugas IMB Kecamatan Ungaran Timur 3... : Petugas DPU : Pemilik Bangunan Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan di lokasi yang direncanakan untuk bangunan :... a. Lokasi bangunan Jalan / Dusun / Kampung :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... b. Kondisi jalan Kelas jalan :... Struktur jalan :... Lebar badan jalan :... Lebar DAMIJA :... c. Kondisi tanah Topografi : Datar / Miring Status : Kebun / sawah / pekarangan / kosong / ada bangunan d. Situasi batas bangunan Sebelah Utara :... Sebelah Timur :... Sebelah Selatan :... Sebelah Barat :... e. Kondisi saluran induk Letak : Depan / samping Dimensi : Lebar :... Cm. / kedalaman :... Cm Struktur : Pasangan / tanah. Kesimpulan ketetapan : Garis Sempadan Bangunan ( GSB ) :... Garis Sempadan Pagar ( GSP ) :... Koefisien Dasar Bangunan ( KDB ) :... Koefisien Lantai Bangunan ( KLB ) :... Pembuangan air hujan : ada / tidak ada Gambar situasi bangunan : Terlampir Lain-lain : Menyetujui : Pemilik Bangunan Kami tersebut di atas (... ) (... ) (... ) 3... (... )

7 PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN I. Berkas Permohonan : 1. Penerimaan berkas permohonan : Tanggal : Nama pemohon : Alamat Pemohon : Lokasi bangunan : Guna bangunan :... A. Administrasi 1. Kartu Tanda Penduduk : berlaku / tidak 2. Surat tanah :... Peruntukan Pelunasan PBB thn terakhir : ada / tidak 4. Surat keterangan tanah : ada / tidak 5. Surat pernyataan tanah : ada / tidak 6. Pernyataan teknis : ada / tidak B. Teknis 1. Situasi letak bangunan : benar / tidak 2. Site plant : benar / tidak 3. Gambar rencana bangunan ( skala 1 : 100 ) : benar / tidak II. Persyaratan Teknis : 1. Garis Sempadan Bangunan ( GSB ) : Garis Sempadan Pagar ( GSP ) : Koefisien Dasar Bangunan ( KDB ) : Luas tanah : Luas bangunan : Koefisien Lantai Bangunan ( KLB ) : Tata Guna Tanah :... Peneliti II Seksi Pembangunan Kecamatan Ungaran Timur Peneliti I Petugas DPU Kecamatan Ungaran Timur (... ) NIP. (... ) NIP.

8 PERHITUNGAN RETRIBUSI IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) N a m a :. Alamat :. Lokasi Bangunan :. Guna Bangunan :. 1. Koefisien Kota / Daerah :... (... ) 2. Koefisien Kelas jalan :... (... ) 3. Koefisien Guna bangunan :... (... ) 4. Koefisien Kelas bangunan :... (... ) 5. Koefisien Status bangunan :... (... ) 6. Koefisien Tingkat bangunan :... (... ) 7. Koefisien Luas bangunan :... (... ) Hasil perkalian :... ( X ) Luas bangunan :... Saluran :... Pagar :... Rabat :... Paving :... Taman :... Jalan :... Harga bangunan :... M 2 X Rp... = Rp... Saluran :... M X Rp... = Rp... Pagar :... M 2 X Rp... = Rp... Rabat :... M 2 X Rp... = Rp... Paving :... M 2 X Rp... = Rp... Taman :... M 2 X Rp... = Rp... Jalan :... M 2 X Rp... = Rp... Jumlah = Rp... Nilai bangunan :. X Rp... = Rp... Besarnya Retribusi :. X..% = Rp... Dibulatkan = Rp... DITELITI SEKSI PEMBANGUNAN KEC. UNGARAN TIMUR DIHITUNG PETUGAS DPU KEC. UNGARAN TIMUR... NIP NIP...