FORMULIR PERMOHONAN IZIN BUDIDAYA BURUNG WALET. K e p a d a

Transkripsi

1 Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN BUDIDAYA BURUNG WALET Kota Bima, 2018 K e p a d a Nomor : L e p a s Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bima Lamp : 1 (satu) gabung di - Hal : Permohonan Izin Budidaya Kota Bima Burung Walet Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : 2. Tempat/Tgl. Lahir : : 3. Laki-laki/Perempuan*) 4. Pekerjaan/Jabatan : NPWP : Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas, pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Lokasi / Letak Bangunan sebagai bahan a. Lingkungan/Dusun : RT..RW. b. Kelurahan :. c. Kecamatan :. d. Kota : Bima NTB 2. Status Hak Tanah dan Luas Bangunan a. Status Hak Tanah : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya*) b. Luas Lahan : M2 c. Luas Bangunan : M2 3. Jumlah Sarang Walet : Sarang 4. Jumlah Produksi : Kg/tahun 5. Jumlah Tenaga Kerja : Orang 6. Jumlah Modal Usaha : Rp. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sbb : 1. Mengisi formulir permohonan dengan Materai Rp Pas Fhoto 3 x 4 cm, sebanyak 3 lembar 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 2 Lembar. 4. Photo copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5. Foto Copy SIUP dan TDP (bagi Perusahaaan CV/PT) 6. Surat Rekomendasi Alih Fungsi Bangunan dari Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kota Bima (Bagi bangunan yang dialihkan fungsinya)

2 7. Surat Pernyataan tidak keberatan tetangga dengan mengetahui Lurah dan Camat setempat; 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Memelihara Kelestarian Lingkungan 9. Denah Lokasi dan Gambar Bangunan 10. Izin Lingkungan (Amdal, UKL-UPL,SPPL). 11. Bukti pembayaran Pajak Sarang Burung Walet (bagi usaha yang telah berjalan) 12. Foto copy Kartu BPJS. 13. Rekomendasi Kelayakan dari Dinas Kesehatan Kota Bima. 14. Rekomendasi Dari Dinas Pertanian dan Peternakan Kota Bima; Apabila suatu saat terjadi pengembangan wilayah dan atau yang mana usaha tersebut dirasa tidak memenuhi syarat baik secara teknis maupun non teknis dan atau terjadi wabah yang diakibatkan oleh burung walet dan dinyatakan sebagai hewan terlarang untuk penangkaran, maka kami bersedia menutup/memindahkan/memusnahkan sesuai syarat teknis maupun non teknis yang telah disetujui oleh instansi terkait. Pemohon Tembusan : disampaikan kepada yth; Materai Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima, di Kota Bima 2. Kepala Dinas Pertanian, Peternakan Kota Bima di Kota Bima

3 SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan......Kota Bima Kecamatan Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha seluas m2 yang terletak di Kelurahan Kecamatan Kota Bima, dengan status : ( Milik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima 2018 Lurah... Mengetahui / Membenarkan : Nomor : Camat = = Nip. = = Nip.

4 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA 1. Nama : 3. Nama : 5. Nama : 7. Nama : 2. Nama : 4. Nama : 6. Nama : 8. Nama : Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha Industri..yang di kelola oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di... Desa / Kelurahan.. Kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan, =.= 2. =.= 3. =.= 4. =.= 5. =.= 6. =.= 7. =.= 8. =.= MENGETAHUI : CAMAT Lurah... =...= Nip. =.. = Nip.

5

6 SKET LOKASI Digambar oleh U B T S Setuju Pemilik

7 Mengetahui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl.Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, Yang membuat pernyataan Materai

9