KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : Kode Pos FORMULIR PERMOHONAN DenganHormat, Yang BertandaTangandibawahini : Kepada Yth. BupatiKotawaringin Barat Up. CamatKotawaringin Lama KabupatenKotawaringin di PANGKALAN BUN Barat 1. Nama : Alamat : Pekerjaan : DenganinimengajukanpermohonanIzinBaru / Perpanjangan / BalikNama **) : IzinMendirikanBangunan (IMB) Perumahan Izin Gangguan (HO) IzinUsaha Perdagangan (SIUP) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) X IzinTempat Usaha (SITU) IzinPemasanganReklame IzinUsaha Mikro Kecil (IUMK) Terlampirkelengkapanpersyaratanadmnistrasi. Dengandemikianpermohonanini kami ajukan, atasperhatiannyadiucapkanterimakasih. Kotawaringin,... Pemohon,.. **) :Coret yang tidakperlu **) NomorTelpon / HP :

2 SURAT PERMOHONAN IZIN TEMPAT USAHA ( SITU) Kepada Nomor : - Yth. Bupati Kotawaringin Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Camat Kotawaringin Lama Perihal : Permohonan / Perpanjangan Kabupaten Kotawaringin Barat Izin Tempat Usaha di KOTAWARINGIN Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Tanggal dan No. KTP :... Pekerjaan :... Alamat Tempat Tinggal :... Kebangsaan :... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha : Nama Perusahaan :... Jenis Usaha :... Alamat Tempat Usaha :... Luas Tempat Usaha :... Jumlah Modal :... Jumlah Karyawan :... Keterangan lain-lain :... Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terimakasih MateraiRp Kotawaringin,, Pemohon, Mengetahui / menyetujui : Tanggal : Nomor : Lurah / KepalaDesa :

3 KELURAHAN : KECAMATAN : SURAT KETERANGAN Nomor : Kepala Kelurahan :... Kecamatan,... Kabupaten Kotawaringin Barat, dengan ini menyatakan / menerangkan bahwa : a. Nama Pengusaha :... b. Alamat Lengkap Perusahaan :... c. Jenis Usaha :... d. AlamatTempatTinggal :... Benar benar telah mendirikan / menjalankan Perusahaan / Usaha Perdagangan Umum / Jasa ditempat diatas, milik Saudara : Setelah diteliti dan diperiksa, kami berpendapat bahwa Perusahaan tersebut memenuhi syarat dan dapat dikabulkan, dengan ketentuan sebagai berikut : Tidak diperdagangkan barang barang berbahaya / menggangu ketertiban umum berdasarkan Undang UndangGangguan (HO), maka Perusahaan diwajibkan memiliki Surat Izin Tempat Usaha (SITU). Tidakdi perdagangkan barang barang berbahaya / menggangu ketertiban umum berdasarkan Undang Undang yang berlaku. Tanah yang dipergunakan Perusahaan / Usaha tersebut sebagai sewa / Hak Milik / Pemerintah. Bangunan yang dipergunakan Perusahaan / Usaha tersebut sebagai sewa / Hak Milik / Pemerintah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kotawaringin,... KepalaDesa / Lurah

4 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini kami warga Desa / Kelurahan Kecamatan Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawaringin Barat, yang tinggal disekitar jarak 200 meter antara Perusahaan / Usaha Milik / Kepunyaanatasnamasaudara.. yang terletak di jalan.. RT. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas didirikannya / diperluas / diadakan kegiatan diatas Perusahaan / usaha dengan ketentuan senantiasa mematuhi peraturan yang berlaku. Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1... ( ) Barat 2... ( ) 3... ( ) Timur 4... ( ) 5... ( ) Utara 6... ( ) 7... ( ) Selatan 8... ( ) Kotawaringin, Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan Mengetahui : Ketua RT...

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat Tempat Tinggal :... Luas Usaha :... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mentaati dan patuh kepada Undang Undang dan Peraturan Pemerintah yang berlaku tentang berdirinya suatu Perusahaan / Usaha sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan. Kotawaringin,.. Yang membuat penyataan, MateraiRp ,