Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis.

Transkripsi

1 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Berkelompok Dokter Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok-Tengah, di Yang bertanda tangan dibawah ini : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Berkelompok Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku bagi pemohonan perorangan ; b. Foto copy akta pendirian bagi pemohon usaha yang berbadan hokum atau berbadan usaha c. Foto copy SIP dokter perorangan ; d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (SITU); e. Foto copy izin gangguan (HO) ; f. Melampirkan denah lokasi bangunan ; g. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar ; Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.. meterai Rp.6000,- (.)

2 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Dokter Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok-Tengah, di Yang bertanda tangan dibawah ini, Tahun lulusan : Nomor Registrasi : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Dokter Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yan masih berlaku; b. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir oleh pejabat yang bewenang ; c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik ; d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar ; e. Foto Copy Ijazah 2 lembar; f. Foto Copy KTP/Domisili 2 lembar; g. Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja; h. Untuk perpanjangan, menyerahkan ijin lama yang sudah tidak berlaku Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.. (.)

3 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat untuk praktik dokter yang berlokasi di... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Praya, Yang membuat pernyataan,

4 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Dokter Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok-Tengah, di Yang bertanda tangan dibawah ini, Tahun lulusan : Nomor Registrasi : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) dokter Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto Copy STR yang masih berlaku; b. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah di legalisir oleh pejabat yang bewenang ; c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik ; d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar ; e. Foto Copy Ijazah 2 lembar; f. Foto Copy KTP/Domisuli 2 lembar; g. Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja; h. Untuk perpanjangan, menyerahkan ijin lama yang sudah tidak berlaku Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.. (.)

5 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat untuk praktik dokter umum yang berlokasi di... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Praya, Yang membuat pernyataan,

6 Perihal : Permohonan Surat Izin Formulir I. Praktek ( SIP ). Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah, di Yang bertanda tangan dibawah ini, A l a m a t : Tempat,tanggal lahir : Tahun Lulusan : Nomor registrasi : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik ( SIP ) untuk yang ke.. kali. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : a. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Idonesia yang masih berlaku ; b. Foto Copy SK. Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ; c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek; d..surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi diwilayah tempat praktek; e.pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar, 3 x 4 cm, sebanyak 2 ( dua ) lembar. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Praya, *) Coret yang tidak perlu. ( )