EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA SUSETI LANJUTAN

Transkripsi

1 EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA SUSETI LANJUTAN Form E NO WILCAH ID RUMAH TANGGA COV1. RESPONDEN TARGET 1. LAKI-LAKI 3.PEREMPUAN COV1a. NAMA RESPONDEN TARGET : No urut ART: COV2. NAMA RESPONDEN : No urut ART: COV2a. JENIS KELAMIN RESPONDEN 1. LAKI-LAKI 3.PEREMPUAN COV3. Responden adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan COV4 Responden Adalah : 1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga Lain yang berumur 18 tahun atau lebih COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli 2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT ENUMERATOR DAN SUPERVISOR Enumerator Supervisor Nama dan Kode Petugas JUMLAH KUNJUNGAN Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga Tanggal / / 2009 Tanggal / Bulan / / 2009 Tanggal / Bulan / / 2009 Tanggal / Bulan Jam Mulai Jam Berakhir HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN COV7. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN 2 ATAU 3 PADA COV6 COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR 1. Selesai COV8 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai 1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak 3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya 1. Data dientry tanpa Kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit Manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa Dikoreksi... Ya Tidak a. Diobservasi b. Diperiksa c. Diverifikasi /2/2013 halaman 1 dari 7

2 Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical SUSETI LANJUTAN Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survey rumah tangga Nama saya [NAMA PEWAWANCARA], dan saya adalah tenaga Pewawancara dari Survey Meter. Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai Kegiatan P2K08 yang dilaksanakan beberapa waktu yang lalu di RT/Dusun/Lingkungan ini. Kegiatan ini dilaksanakan oleh Survey Meter bekerja sama dengan Badan Pusat Statistik Republik Indonesia dan Mitra Samya. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih 40 menit. Setahu kami, tidak ada resiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Tidak ada keuntungan untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi Survey Meter: Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. Persetujuan Oral 1. Ya 2. Tidak (lingkari jawaban yang sesuai) Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Tanda tangan Petugas Tanggal 5/2/2013 halaman 2 dari 7

3 SEKSI A. Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi dari rumah tangga yang dipilih secara acak di setiap RT mengenai pengetahuan tentang kegiatan P2K08 (PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN) dan pendapat terhadap hasil rumah tangga sasaran dan distribusi pemberian. PETUNJUK PEWAWANCARA: SEMUA PERTANYAAN DI BAWAH INI DIPERUNTUKKAN BAGI SEMUA METODE Q1. Apa I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah didatangi petugas pewawancara dari lembaga Survey Meter dari Yogyakarta pada bulan November 2008 Desember 2008? Q2. a. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah I/B/S pernah diwawancarai oleh petugas dari BPS pada akhir bulan Desember 2008 Januari 2009? b. Setelah Survey Meter dari Yogyakarta datang apakah anggota rumah tangga yang lain pernah diwawancarai oleh petugas dari BPS pada akhir bulan Desember 2008 Januari 2009? Q3. Apakah I/B/S pernah mendengar tentang kegiatan PENENTUAN PERINGKAT KESEJAHTERAAN (P2K08)? Kegiatan ini dilakukan pada 2 bulan terakhir ini dan bertujuan untuk mengidentifikasi rumah tangga kurang sejahtera yang telah menerima pemberian sebesar Rp beberapa hari yang lalu. Q4. Dari mana I/B/S mendapatkan informasi mengenai program ini? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU Q5. a. Apakah I/B/S menghadiri pertemuan di mana pemeringkatan kesejahteraan warga dilakukan pada bulan Desember 2008 Januari 2009? (Pada pertemuan tersebut nama-nama kepala rumah tangga ditulis pada kartu dan peserta pertemuan menentukan ranking setiap rumah tangga dari yang kurang sejahtera hingga yang paling sejahtera) b. Apakah ada anggota rumah tangga lain yang menghadiri pertemuan tersebut pada bulan Desember 2008 Januari 2009? Q6. Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran sudah tepat? PERHATIKAN JAWABAN Q 2 DAN Q 5 UNTUK MENJELASKAN TENTANG CARA YANG KITA MAKSUD. JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6 DAN 8 Q7. Menurut I/B/S, bagaimana metode ini dibandingkan metode lain (seperti BLT) dalam menentukan Rumah Tangga Sasaran? Q8. Apakah I/B/S merasa puas dengan Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K08) di RT ini secara keseluruhan? langsung ke Q5 A. Ketua RT/RW/Dusun B. Kepala Desa/Lurah E. Fasilitator Mitra Samya C. Tetangga di RT ini V. Lainnya D. BPS 1. Tepat Sekali 2. Lumayan Tepat 3. Agak Kurang Tepat 4. Sangat Tidak Tepat 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN 1. Lebih Tepat 2. Sama Saja 3. Kurang Tepat 1. Sangat Puas 2. Lumayan Puas 3. Agak Kurang Puas 4. Sangat Tidak Puas Halaman 4 dari 7

4 PETUNJUK PEWAWANCARA: UNTUK MENJAWAB PERTANYAAN Q9 - Q17, PERLIHATKAN DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN DAFTAR SELURUH RUMAH TANGGA KEPADA RESPONDEN. Q9. Ini adalah daftar rumah tangga sasaran (kurang sejahtera) yang menerima pemberian Rp dari program P2K08 di RT/Dusun/Lingkungan I/B/S. Apakah I/B/S pernah melihat daftar nama ini sebelumnya? Q10. Apakah I/B/S mengetahui di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel? Q12 Q11. Di mana daftar rumah tangga sasaran ini ditempel sepengetahuan I/B/S? PADA SAAT AWAL MASUK WILCAH, TANYAKAN KEPADA KETUA RT DIMANA DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DITEMPEL DAN TULIS DISINI : a. b. PADA SAAT WAWANCARA JANGAN BACAKAN TEMPAT PENEMPELAN DAFTAR TERSEBUT. TULIS JAWABAN RESPONDEN DISINI a. b PERIKSA JAWABAN RESPONDEN. JIKA JAWABAN SAMA BERARTI RESPONDEN BENAR LINGKARI 1 DAN JIKA JAWABAN BERBEDA MAKA RESPONDEN SALAH LINGKARI 3. a. BETUL 3. SALAH b. BETUL. 3. SALAH Q12. Apakah I/B/S setuju dengan rumah tangga dalam Daftar Rumah Tangga Sasaran yang dihasilkan? BACAKAN DAFTAR TERSEBUT JIKA RESPONDEN TIDAK BISA MEMBACA. JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 6 Q13. Menurut I/B/S apakah jumlah Rumah Tangga di Daftar Rumah Tangga Sasaran terlalu sedikit, sudah tepat atau terlalu banyak? Q14. Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga miskin yang tidak termasuk dalam daftar Rumah Tangga Sasaran? 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 1. Terlalu sedikit 2. Sudah Tepat 3. Terlalu Banyak Q16 Q15. Sebutkan nama kepala rumah tangga nya PETUNJUK PEWAWANCARA: PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA NON SASARAN ( DAFTAR RUMAH TANGGA DI WILCAH INI ) DAN LANGSUNG MENULISKAN IDRT DAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA YANG DIMAKSUD. JIKA NAMA YANG DISEBUTKAN BUKAN KEPALA RUMAH TANGGA MAKA TANYAKAN DAN CATAT NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DAN IDRT NYA a. IDRT: b. IDRT: c. IDRT: d. IDRT: e. IDRT: f. IDRT: g. IDRT: h. IDRT: i. IDRT: j. IDRT: Q16. Menurut I/B/S, apakah ada rumah tangga di daftar Rumah Tangga Sasaran yang seharusnya tidak Q18 Halaman 5 dari 7

5 termasuk dalam daftar? Q17. Sebutkan nama kepala rumah tangga nya PEWAWANCARA LANGSUNG MELIHAT DAFTAR RUMAH TANGGA SASARAN DAN CATAT IDRT a. IDRT: b. IDRT: c. IDRT: d. IDRT: e. IDRT: f. IDRT: g. IDRT: h. IDRT: i. IDRT: j. IDRT: Q18. Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga yang lain pernah mengisi dan memasukkan kartu saran di kotak saran yang pernah tersedia di RT/Dusun/Lingkungan ini? Q20 8. TIDAK MAU MENJAWAB Q20 Q19. Jika Ya, berapa banyak kartu saran yang dimasukkan? Q20. Apakah rumah tangga I/B/S menerima Rp baru-baru ini dari kegiatan P2K08? Q22 Q21. Apakah menurut I/B/S rumah tangga I/B/S memang pantas mendapatkan pemberian tersebut? PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8 Q22. Jika tidak, apakah menurut I/B/S seharusnya rumah tangga I/B/S menerima pemberian tersebut? PETUNJUK PEWAWANCARA: JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN 8 Q23. Apakah I/B/S ingin Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga (P2K) dilakukan lagi di RT/Dusun/Lingkungan ini? Q24. Apakah I/B/S mempunyai saran/masukan untuk Program Penentuan Peringkat Kesejahteraan Rumah Tangga? 1. Ya Q23 3. Tidak Q23 8. TIDAK TAHU Q23 8. TIDAK TAHU 1. YA, 3. TIDAK Halaman 6 dari 7

6 SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA Halaman 7 dari 7