R AH AS I A Kode Buku SURVEY AKSES KEUANGAN RUMAH TANGGA INDONESIA BUKU KEPALA DESA/LURAH SEKSI : A, B, C, D

Transkripsi

1 SUPERVISOR EDITOR R AH AS I A Kode Buku PEWAWANCARA SURVEY AKSES KEUANGAN RUMAH TANGGA INDONESIA BUKU KEPALA DESA/LURAH SEKSI : A, B, C, D NAMA KEPALA DESA/LURAH NAMA RESPONDENT Jabatan : TANGGAL: JAM MULAI WAWANCARA: JAM SELESAI WAWANCARA: HASIL WAWANCARA: INTERVIEW I / / HARI/BULAN/TAHUN / JAM/MENIT / JAM/MENIT INTERVIEW II / / HARI/BULAN/TAHUN / JAM/MENIT / JAM/MENIT KODE HASIL WAWANCARA PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR STATUS DATA ENTRI 1. Selesai 2. Selesai sebagian 3. Menolak Ya Tidak 1. Diobservasi Diperiksa Dientri tanpa kesalahan 2. Dientri dan dikoreksi 1

2 A. Informasi Lokasi Kode A1.1 Propinsi A1.2 Kabupaten / Kotamadya *) A1.3 Kecamatan A1.4 Desa / Kelurahan *) A1.5 Wilayah: 1. Urban 3. Rural A1.6 a. Alamat : b. Kode Pos : c. Kode GPS : a. Lintang : S/N* º, b. Bujur : E/W* º, c. Elevasi :. meter d. Akurasi : meter * Lingkari yang sesuai A1.7 Nomor telepon Tidak ada *) Lingkari yang sesuai 2

3 B. Informasi Demografis B 1.1 Jumlah dusun / RW Dusun/Rw *) B 1.2 Jumlah RT B 1.3 Jumlah penduduk B 1.4 Jumlah Rumah Tangga/KK B 1.5 Persentase RT yang bekerja sebagai petani B 1.6 Jumlah keluarga Pra KS dan KS 1 B 1.7 Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk RT Rumah tangga/kk Persen Rumah tangga/kk A. Pertanian, sebutkan B. Pertambangan, sebutkan C. Industri, sebutkan D. Perdagangan, sebutkan E. Jasa, sebutkan F. Lainnya, sebutkan B 2.1 Apakah di desa/kelurahan ini ada pekerja migrant (TKI)? 1. Ya 3. Tidak C 1.1 B 2.2 Berapa jumlahnya? B 2.3 Di Negara mana mereka bekerja? orang

4 C. Transportasi, Telekomunikasi, dan Akses Informasi C 1.1 Apa sarana transportasi yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini? C 1.2 Apa jenis kendaraan utama yang digunakan untuk masuk dan keluar dari desa/kelurahan ini? C 1.3 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kecamatan C 1.4 Jarak dari desa/kelurahan ke pusat kabupaten 1. Darat 2. Air 3. Darat dan Air A. Sepeda: becak B. Kendaraan yg ditarik oleh kuda: gerobak, pedati, delman, dokar, bendi C. Sepeda motor: ojek (taksi motor) D. Mobil: angkot (angkutan umum) E. Bus F. Perahu V. Lainnya. km. km C 1.5 Apakah desa/kelurahan ini memiliki akses untuk: a. Telepon rumah 1. Ya, tersedia 3. Tidak b. Telepon genggam 1. Ya, tersedia 3. Tidak c. Akses internet 1. Ya, tersedia 3. Tidak 4

5 D. Akses Jasa Keuangan D1.1 Menurut pendapat B/I/S, apa bentuk tabungan yang umum di desa/kelurahan ini? A. Rekening tabungan bank B. Perhiasan/emas C. Tanah/properti D. Beras/gabah E. Ternak F. Perabotan rumah tangga G. Investasi bisnis: bagian keuntungan saham pada perusahaan F. Investasi jangka pendek: sertifikat deposito, dana reksa V. Lainnya Sekarang kami ingin mengajukan pertanyaan mengenai lembaga keuangan yang digunakan di desa/kelurahan ini. Lembaga keuangan D1.2 Apakah masyarakat desa/kelurahan ini menggunakan [ ] untuk menyimpan atau meminjam uang? D 1.3 Apakah terdapat fasilitas [ ] di desa/kelurahan ini? D 1.4 Berapa jarak [ ] dari pusat desa/kelurahan? D 1.5 Apakah [ ] dapat dijangkau dalam 1 jam perjalanan dari pusat desa/kelurahan ini? a. BRI 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak b. BPR 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak c. Bank lainnya, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak d. Bank lainnya, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak e. Bank lainnya, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak f. Koperasi Unit Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak 5

6 g. Lembaga Kredit Desa LKD h. Lembaga Dana Kredit Pedesaan i. Serikat kredit lainnya/lembaga tabungan, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak j. Dana Bergulir 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak k. Arisan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak l. Program kesejahteraan masyarakat lainnya, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak m. Pegadaian 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak n. Bank Harian/Bank Titil 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak o. Membeli secara kredit dari toko 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak p. Lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak q. Lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak. km 1. Ya 3. Tidak 6

7 CATATAN PEWAWANCARA : 7

8 DAFTAR PERBAIKAN KUESIONER Halaman No. Pertanyaan Uraian (Hal yang dikonfirmasi Editor) Seharusnya (Perbaikan) Paraf Editor (jika konfirmasi telah benar) Paraf dan tanggal (jika data di program telah dimodifikasi oleh editor) 8