Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia

Transkripsi

1 Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedis Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata sebesar Rp15.000,- atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. Persetujuan Oral 1. Ya 2. Tidak (lingkari jawaban yang sesuai) Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Tanda Tangan Petugas Tanggal

2 SURVEI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI) BUKU RUMAH TANGGA NO WILCAH ID RUMAH TANGGA. COV1. RESPONDEN TARGET 1. L 3.P COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : No urut ART: COV3. Responden Utama adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan COV4. Responden adalah : 1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga lain yang berumur 18 tahun atau lebih COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli 2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT. ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas JUMLAH KUNJUNGAN Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga / / 2011 Tanggal / Bulan : Jam : Menit : Jam : Menit / / 2011 Tanggal / Bulan : Jam : Menit : Jam : Menit / / 2011 Tanggal / Bulan : Jam : Menit : Jam : Menit HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN COV7. ALASAN UNTUK JAWABAN 2 ATAU 3 PADA COV6 COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR 1. Selesai COV8 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai Ya Tidak 1. Responden sakit parah 2. Responden menolak 3. Responden tidak dirumah/tidak ditemukan 5. Lainnya 1. Data dientry tanpa kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa dikoreksi a. Diobservasi 1 3 b. Diperiksa 1 3 c. Diverifikasi 1 3

3 LK. LOKASI RESPONDEN LK01 Propinsi 16. SUMATERA SELATAN 18. LAMPUNG 33. JAWA TENGAH LK02 Kabupaten/Kota KODE: LK03 Kecamatan KODE: LK04 Desa/kelurahan KODE: LK04a Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Pedesaan LK05 LK06 LK07 LK08 LK09 Dusun/Lingkungan/RW/RT Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH) Kode pos Telepon rumah Nomor HP 1. Dusun/Lingkungan: 3. RT/RW: TIDAK BERLAKU 1. milik 6. TIDAK BERLAKU RP. MODUL ULANG RP01 Berapapenghasilanbersih (uangdanbarang) yang diterimarumahtanggainiselamasebulandaripekerjaanutama? Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir RP1TYPE Rp.. RP02 Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain? 1. Padi-padian a. Beras b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.) 2. Umbi-umbian(ketela/singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.) 3. Ikan, udang, kerang,tiram (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.) a. Segar b. Diawetkan/asin

4 4. Daging(sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.) 5. Telur dan susu(telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.) a. Telur ayam / itik / puyuh b. Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb. 6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, daun singkong, daun pepaya dsb.) 7. Kacang-kacangan (kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom, dsb.) 8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.) 9. Minyak dan lemak (minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.) 10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.) 11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.) 12. Konsumsi lainnya a. Mie, bihun, makaroni, dsb b. Lainnya (kerupuk, emping) 13. Makanan dan minuman jadi a. Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, gado-gado, nasi rames, dsb.) b. Minuman non alkohol (soft drink, sirup, lemon, air mineral, es sirop, limun, dsb) c. Minuman yang mengandung alkohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya) 14. Tembakau dan sirih a. Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu) b. Lainnya (tembakau, sirih, pinang, dsb.) RP03 Di mana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir? A. Pasarswalayan C. Warung V. Lainnya Z. Tidakpernahbelanja B. Pasartradisional D. Pedagangkeliling W. TIDAK TAHU

5 Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. 15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga RP2TYPE RP04 RP05 Jenis Bahan Bukan Pangan Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir? Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir? a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dsb.) b. Perawatan dan perbaikan rumah c. Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb. d. Rekening telepon dan HP, telpon umum, kartu HP, pos, dsb. 16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi) a. Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut,parfum, tissue b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.) c. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.) d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas/oli e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb.) 17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.) 18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.) 19. Pajak, retribusi dan iuran (total) a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan) b. Pungutan / retribusi c. Asuransi kesehatan d. Lainnya (asuransi lainnya, tilang, PPh, dll.) 20. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan,ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat)

6 RP3TYPE RP06 RP07 Jenis gangguan ekonomi Dalam enam bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan? Kapan [ ] terjadi? (bulan/tahun) A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama 1. Ya 3. Tidak 1. / B. Kematian anggota rumah tangga lainnya 1. Ya 3. Tidak 1. / C. Penyakit berat yang diderita kepala rumah tangga atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala? D. Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga lainnya yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala? E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga? 1. Ya 3. Tidak 1. / 1. Ya 3. Tidak 1. / 1. Ya 3. Tidak 1. / F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya. 1. Ya 3. Tidak 1. / G. Gagal panen karena 1. Ya 3. Tidak 1. / H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi 1. Ya 3. Tidak 1. / V. Lainnya, 1. Ya 3. Tidak 1. / SC. SOSIALISASI SC01 Apakah I/B/S pernah mendengar tentang Program Keluarga Harapan? 1. Ya 3. Tidak SC04

7 SC02 SC03 SC04 Apakah Program Keluarga Harapan itu? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN Dari mana I/B/S mendapat informasi/mendengar tentang Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN Sepengetahuan I/B/S, bagaimana cara untuk menjadi peserta Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN A. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN B. BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN C. BANTUAN UNTUK IBU HAMIL D. BANTUAN UNTUK ANAK DI BAWAH 6 TAHUN/ANAK BALITA E. BANTUAN UNTUK ANAK SD F. BANTUAN UNTUK ANAK SMP G. BANTUAN UNTUK ANAK SMA H. BANTUAN UNTUK SIAPA PUN YANG MEMBUTUHKAN I. BANTUAN UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA DI DESA/KELURAHAN J. BANTUAN UNTUK PIHAK YANG DIANGGAP MEMBUTUHKAN OLEH PIMPINAN DESA/KELURAHAN V. LAINNYA... Y. TIDAK TAHU A. PERTEMUAN MASYARAKAT DI RT ATAU RW SETEMPAT B. KETUA RT/RW/DUSUN C. KEPALA DESA/LURAH D. TETANGGA DI RT INI E. PENDAMPING PKH V. LAINNYA... Y. TIDAK INGAT A. DIUNDANG UNTUK DATANG MENDAFTAR OLEH KETUA RT/TOKOH LAIN B. DATANG KE TEMPAT PENDAFTARAN PADA HARI PENDAFTARAN C. MEMBAWA PASANGAN (SUAMI ATAU ISTRI) D. MEMBAWA SURAT IJIN JIKA PASANGAN TIDAK DAPAT HADIR E. DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN MASYARAKAT F. DIUSULKAN NAMANYA DI PERTEMUAN TOKOH G. DIUSULKAN NAMANYA OLEH KETUA RT, RW, ATAU KEPALA DUSUN H. DIDATANGI OLEH TIM SURVEI LAPANGAN V. LAINNYA Y. TIDAK TAHU

8 SC09 SC10 SC11 Apakah ada yang mendatangi rumah I/B/S dan menghimbau rumah tangga I/B/S untuk mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN Apakah ada yang memberikan surat kepada rumah tangga I/B/S untuk mengikuti proses pendaftaran ke Program Keluarga Harapan? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN Apa isi surat tersebut? JANGAN MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN A. KEPALA DESA B. PERANGKAT DESA/KELURAHAN C. PLKB D. BIDAN DESA E. PETUGAS PUSKESMAS F. TOKOH MASYARAKAT G. AKTIVIS H. PKK A. KEPALA DESA B. PERANGKAT DESA/KELURAHAN C. PLKB D. BIDAN DESA E. PETUGAS PUSKESMAS F. TOKOH MASYARAKAT G. AKTIVIS H. PKK I. LSM J. LKMD K. KETUA RT/RW L. KONSULTAN M. PEMERINTAH PUSAT N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN V. LAINNYA W. TIDAK ADA Y. TIDAK TAHU I. LSM J. LKMD K. KETUA RT/RW L. KONSULTAN M. PEMERINTAH PUSAT N. TETANGGA/WARGA MASYARAKAT LAIN V. LAINNYA W. TIDAK ADA SECTION AP Y. TIDAK TAHU SECTION AP A. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN B. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA MISKIN C. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI IBU HAMIL D. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK DI BAWAH 6 TAHUN / ANAK BALITA E. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SD F. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMP G. PKH ADALAH PROGRAM BANTUAN UNTUK RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ANAK SMA H. RUMAH TANGGA YANG MENERIMA SURAT INI DISARANKAN MENDAFTAR I. SEMUA ORANG DISARANKAN MENDAFTAR J. KETERANGAN WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN K. MEMINTA IZIN UNTUK KETIDAKHADIRAN SUAMI/ISTRI L. MENYATAKAN BAHWA RUMAH TANGGA INI ADALAH BENAR WARGA DI RT/RW/DUSUN INI M. MERESMIKAN PERUBAHAN DALAM KARTU KELUARGA W. TIDAK TAHU/SUDAH TIDAK INGAT V. LAINNYA

9 AP. PROSES PENDAFTARAN AP01 Apakah I/B/S atau anggota rumah tangga I/B/S pernah pergi untuk mengikuti proses pendaftaran Program Keluarga Harapan? 1. Ya AP03 3. Tidak AP02 AP03 CATATAN PEWAWANCARA: PERNAH PERGI DALAM ARTI PERNAH SAMPAI DI TEMPAT PENDAFTARAN DAN MENCOBA MENGIKUTI PROSES PENDAFTARAN SETIDAKNYA SEKALI. Mengapa tidak mencoba? PERIKSA DAFTAR TREATMENT: APA TREATMENT DESA/KELURAHAN INI? A. Rumah tangga kami tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah) B. Kami membutuhkan bantuannya, tapi tidak ada anggota rumah tangga yang bisa pergi untuk mendaftar C. Kami membutuhkan bantuannya, tapi tempat pendaftaran terlalu jauh D. Kami membutuhkan bantuannya, tetapi syarat dan proses pendaftaran terlalu merepotkan E. Kami berpikiran untuk mendaftar, tapi akhirnya tidak jadi karena sibuk/lupa/tidak ada kesempatan untuk pergi F. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak mau meminta surat ijin dari Pak RT G. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT H. Suami atau istri saya tidak dapat datang dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya I. Suami atau istri saya tidak mau datang untuk mendaftar bersama saya J. Kami tidak mendapatkan surat undangan dari Pak RT/RW/Kepala Dusun K. Kami bukan warga sangat miskin/kami tidak terlalu miskin L. Masih ada warga lain yang lebih miskin, jadi sebaiknya kami tidak mendaftar M. Kami tidak mau dianggap sangat miskin oleh warga lain N. Kami memang warga sangat miskin, tapi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi kami malu untuk mengakui status sebagai warga sangat miskin P. Kami tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga) Q. Kami tidak tahu kapan harus mendaftar R. Kami tidak tahu di mana tempat pendaftaran untuk desa/kelurahan ini S. Kami tidak tahu tentang Program Keluarga Harapan V. Lainnya PMT SECTION SF 2. SELF-TARGETING

10 AP04 AP05 AP06 AP07 AP08 Siapa saja yang pergi untuk mendaftarkan rumah tangga I/B/S ke Program Keluarga Harapan? Pertama kali rumah tangga I/B/S mencoba mendaftar, jam berapa orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S sampai di tempat wawancara? Apakah orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S harus diwawancara pada hari berikutnya karena antrian terlalu panjang? Di tengah proses wawancara, apakah orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S pulang dan kembali ke kantor desa untuk mengecek panjangnya antrean? Secara keseluruhan, berapa lama orang yang mendaftarkan rumah tangga I/B/S antre/menunggu untuk diwawancara? PETUNJUK PEWAWANCARA: - JIKA WAKIL I/B/S HARUS MENUNGGU LEBIH DARI SATU HARI, HITUNG TOTAL WAKTUNYA - - ISI WAKTU MENUNGGU UNTUK SEMUA JAWABAN YANG DIPILIH A. Kepala rumah tangga B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anak dalam rumah tangga D. Cucu dalam rumah tangga E. Anggota rumah tangga lainnya F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini G. Tetangga/teman dari rumah tangga V. Lainnya... : (JAM : MENIT) 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak A. Kepala rumah tangga, antre untuk : (JAM : MENIT) B. Pasangan kepala rumah tangga, antre untuk : C. Anak dalam rumah tangga, antre untuk: : D. Cucu dalam rumah tangga, antre untuk: : E. Anggota rumah tangga lainnya, antre untuk: : F. Sanak saudara yang bukan anggota rumah tangga ini, antre untuk: : G. Tetangga/teman dari rumah tangga, antre untuk: : V. Lainnya... AP09 Pada hari pendaftaran, apakah rumah tangga I/B/S berhasil mendaftar? 1. Ya SECTION SF 3. Tidak

11 AP10 Mengapa tidak berhasil? A. Rumah tangga saya ternyata tidak memenuhi kriteria PKH (tidakada ibu hamil atau anak usia sekolah) B. Antriannya terlalu panjang dan saya memutuskan untuk pulang C. Terlalu banyak yang mendaftar saat saya datang dan saya tidak bisa didaftarkan pada hari itu, lalu saya tidak kembali lagi D. Penjelasan saat pertemuan masyarakat terlalu lama dan saya memutuskan untuk pulang, jadi saya tidak tahu bagaimana cara mendaftar E. Saya tidak bisa datang pada hari wawancara F. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak meminta surat ijin dari Pak RT G. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan saya tidak sempat meminta surat ijin dari Pak RT H. Suami atau istri saya tidak dapat kembali dengan saya untuk mendaftar dan Pak RT tidak mau memberikan surat ijin kepada saya I. Suami atau istri saya tidak mau kembali dengan saya untuk mendaftar J. Saya diminta oleh Pak RT/RW/Kepala Dusun/Kepala Desa/staf desa lain untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin/ada rumah tangga lain yang lebih miskin K. Saya memutuskan untuk pulang setelah saya disarankan oleh staf pendaftaran untuk tidak mendaftar karena saya bukan warga sangat miskin L. Saya memutuskan untuk pulang waktu saya menyadari bahwa program ini untuk warga sangat miskin, sedangkan saya bukan warga sangat miskin M. Saya melihat masih banyak warga lain yang lebih miskin yang mendaftar, jadi sebaiknya tidak mendaftar N. Kami memang warga sangat miskin, tapi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, jadi saya pulang O. Kami bukan warga sangat miskin, jadi saya malu saat dilihat warga lain mendaftar, lalu saya pulang P. Kami ternyata tidak memiliki dokumen yang harus dibawa (seperti KTP dan Kartu Keluarga) Q. Saat kami datang tempat pendaftaran sudah tutup/tidak ada petugas R. Kami datang ke tempat yang salah untuk mendaftar V. Lainnya... SF. TINGKAT KEPUASAN SF01 Menurut I/B/S, bagaimana jalannya proses pemilihan calon peserta untuk Program Keluarga Harapan? 1. Tidak lancar 3. Lumayan lancar 2. Kurang lancar 4. Sangat lancar SF02 Bagaimana kinerja para petugas PKH di desa I/B/S? 1. Tidak lancar 3. Lumayan lancar 2. Kurang lancar 4. Sangat lancar

12 SF03 SF04 SF05 Menurut I/B/S, apakah cara yang digunakan pada kegiatan ini untuk menentukan Rumah Tangga Sasaran sudah tepat? Apakah I/B/S merasa puas dengan proses penentuan rumah tangga sasaran penerima PKH secara keseluruhan? Jika ada program lain, apakah I/B/S ingin proses penentuan yang sama dilakukan lagi di desa ini? 1. Tepat sekali 3. Agak kurang tepat 2. Lumayan tepat 4. Sangat tidak tepat 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 8. TIDAK MENGETAHUI CARA YANG DIGUNAKAN 1. Sangat tidak puas 3. Lumayan puas 2. Agak kurang puas 4. Sangat puas 6. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT 1. Ya 2. Tidak 3. TIDAK MEMILIKI PENDAPAT AD. TAMBAHAN AD01 Kode targeting rumah tangga ini AD02 AD03 Kode PPLS rumah tangga ini Dalam tiga bulan terakhir, apakah ada petugas PKH yang datang untuk mengambil data rumah tangga I/B/S? 1. Ya 3. Tidak AD04 Dalam tiga bulan terakhir, apakah I/B/S sudah pernah menerima bantuan PKH? 1. Sudah pernah 3. Belum pernah