SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 6
|
|
|
- Ida Darmali
- 7 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 [ PEWAWANCARA : EDITOR : PENGAWAS : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID RUMAH TANGGA BUKU 6 ANGGOTA RUMAH TANGGA ANAK ( 15 TAHUN) SEKSI : COV, IR, POS, MA, DLA, TKA, CP Responden Utama adalah anak yang bersangkutan jika anak berusia 13 tahun dengan didampingi oleh / atau orang yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan sehari-hari anak tersebut. COV1. NAMA ANAK : No. ART COV1a. NAMA YANG MENJAWAB : No. ART COV1b. HUBUNGAN DENGAN ANAK : COV1c. Berapa umur [NAMA ANAK]? tahun 01. Ibu 02. Ayah 03. Kakak 04. Paman/Bibi 05. Kakek/Nenek 06. Famili Lainnya 07. Orang Tua Angkat 08. Ibu Tiri 09. Anak yang Bersangkutan 95. Lainnya, COV1d. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 3. Perempuan COV1e. Tanggal Lahir / / Tanggal Bulan Tahun JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga TANGGAL / / 2011 / / 2011 / / 2011 JAM MULAI : : : JAM SELESAI : : : HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi BUKU 6 1 SRTP 2011
2 SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa data pribadi anak IR01 Tempat [NAMA ANAK] dilahirkan? 1. Di desa/kelurahan ini 2. Di desa lain dalam kecamatan yang sama 3. Di kecamatan yang lain dalam kabupaten yang sama IR02 Apakah [NAMA ANAK] mempunyai akte kelahiran 0-60 hari setelah lahir? 1. Ya POS01 3. Tidak IR03 Apakah [NAMA ANAK] mempunyai akte lahir sekarang? 1. Ya 3. Tidak IR05 IR04 Mengapa [NAMA ANAK] belum mempunyai akte kelahiran ketika berusia 0-60 hari setelah lahir? A. TIDAK ADA BIAYA B. BELUM/TIDAK PERLU C. ORANG TUA TIDAK MEMPUNYAI BUKU NIKAH D. TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA E. JARAK KE KANTOR CATATAN SIPIL JAUH IR06 IR05 Mengapa [NAMA ANAK] tidak mempunyai akte kelahiran? A. TIDAK ADA BIAYA B. BELUM/TIDAK PERLU C. ORANG TUA TIDAK MEMPUNYAI BUKU NIKAH D. TIDAK TAHU CARA MENGURUSNYA E. JARAK KE KANTOR CATATAN SIPIL JAUH IR06 Apakah [NAMA ANAK] mempunyai surat tanda lahir 1. Ya 3. Tidak SEKSI POS. KUNJUNGAN KE POSYANDU Berikut ini kami akan menanyakan tentang kunjungan anak ke posyandu. POS01 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH USIA [NAMA ANAK] 36 BULAN? 1. Ya 3. Tidak SEKSI MA POS02 POS03 Apakah [NAMA ANAK] pernah dibawa ke Posyandu dalam 12 bulan terakhir? Dalam 12 bulan terakhir, apakah [NAMA ANAK] pernah menerima pelayanan [ ] di posyandu tersebut? 1. Ya, kali 3. Tidak POS18 a. Penimbangan berat badan 1. Ya 3. Tidak b. Pil Vitamin A 1. Ya 3. Tidak c. Garam beryodium 1. Ya 3. Tidak d. Imunisasi 1. Ya 3. Tidak e. Pemeriksaan kesehatan 1. Ya 3. Tidak f. Penyuluhan kesehatan 1. Ya 3. Tidak g. Vitamin lainnya 1. Ya 3. Tidak h. Obat 1. Ya 3. Tidak v. Lainnya, sebutkan 1. Ya 3. Tidak 4. Di kabupaten lain dalam provinsi yang sama 5. Di provinsi lain, sebutkan F. MENGURUSNYA RUMIT G. BELUM SEMPAT MENGURUSNYA H. TIDAK ADA PROGRAM PEMERINTAH UNTUK MEMBUAT AKTE V. LAINNYA, F. MENGURUSNYA RUMIT G. BELUM SEMPAT MENGURUSNYA H. TIDAK ADA PROGRAM PEMERINTAH UNTUK MEMBUAT AKTE V. LAINNYA, BUKU 6 2 SRTP 2011
3 POS04 POS05 Apakah [NAMA ANAK] menerima Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dari kegiatanposyandu dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya, kali 3. TIDAK POS06 Seberapa sering [NAMA ANAK] menerima PMT dalam jangka waktu tersebut? POS06 Apakah [NAMA ANAK] sudah mendapatkan imunisasi [...]? POS07 kali per 1. HARI 2. MINGGU 3. BULAN a. BCG 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU b. Polio 1 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU c. Polio 2 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU d. Polio 3 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU e. Polio 4 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU f. DPT 1 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU g. DPT 2 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU h. DPT 3 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU i. Campak 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU j. Hepatitis B1 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU k. Hepatitis B2 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU l. Hepatitis B3 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU m. Hepatitis B4 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU v. Lainnya, 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU Kapan terakhir kali I/B/S membawa [NAMA ANAK] ke Posyandu? / / (Tanggal/Bulan/Tahun) POS08 Apakah I/B/S membayar untuk pelayanan pada kunjungan terakhir tersebut? 1. Ya Rp. 3. Tidak POS09 Apakah petugas posyandu/kesehatan menjelaskan kondisi kesehatan [NAMA ANAK] 1. Ya 3. Tidak POS11 pada kunjungan terakhir tersebut? POS10 POS11 POS12 Apa saja yang dijelaskan petugas posyandu/kesehatan mengenai kondisi [NAMA ANAK]? Apakah I/B/S menerima penyuluhan kesehatan bayi dan balita untuk pemeliharaan kesehatan [NAMA ANAK] dari kegiatan Posyandu dalam 12 bulan terakhir? Apakah [NAMA ANAK] mengikuti kegiatan PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini), Play Group, atau TKA (Tumbuh Kembang Anak) di Posyandu dalam 12 bulan terakhir? A. SEHAT E. BERAT BADAN TIDAK NAIK/TETAP B. TIDAK SEHAT F. BERAT BADAN TURUN C. KURANG GIZI V. LAINNYA, D. IMUNISASI BELUM LENGKAP 1. Ya, kali 3. Tidak Pernah 1. Ya, kali Per 1. HARI 2. MINGGU 3. BULAN 3. TIDAK 6. TIDAK BERLAKU BUKU 6 3 SRTP 2011
4 POS15 Pada kunjungan ke posyandu dalam 12 bulan terakhir, apakah berat [NAMA ANAK] ditimbang? 1. Ya 3. Tidak POS18 POSTYPE PENIMBANGAN POS16 Kapan [...] dilakukan POS17 Berapa berat [NAMA ANAK] hasil [...]? a. Penimbangan terakhir 1. / / 6. TIDAK BERLAKU 1., kg 8. TIDAK TAHU b. Penimbangan ke dua terakhir 1. / / 6. TIDAK BERLAKU 1., kg 8. TIDAK TAHU c. Penimbangan ke tiga terakhir 1. / / 6. TIDAK BERLAKU 1., kg 8. TIDAK TAHU PETUNJUK UNTUK PEWAWANCARA: UKUR BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN ANAK Berikut ini, kami akan mengukur berat badan dan tinggi badan anak POS18 BERAT BADAN ANAK A. IBU + ANAK =, kg B. IBU =, kg C. ANAK =, kg POS19 TINGGI BADAN ANAK 1. BERBARING =, cm 3. BERDIRI =, cm SEKSI MA. MORBIDITAS AKUT Berikut ini, kami ingin menanyakan gejala penyakit apa saja yang pernah [NAMA ANAK] alami dalam waktu 4 minggu terakhir, yaitu sejak tanggal [...] 4 minggu yang lalu. MA01 Secara umum bagaimana keadaan kesehatan [NAMA ANAK] saat ini? 1. Sehat sekali 2. Cukup sehat MA02 Selama 4 minggu terakhir, berapa hari kegiatan [NAMA ANAK] terganggu karena kurang sehat atau tidak sehat? MA03 Selama 4 minggu terakhir ini berapa hari [NAMA ANAK] berbaring di tempat tidur karena sakit? MA04 Bagaimana kesehatan [NAMA ANAK] sekarang, dibandingkan dengan 12 bulan yang lalu? 3. Kurang sehat 4. Tidak sehat 1. hari 8. TIDAK TAHU 1. hari 8. TIDAK TAHU 1. Jauh lebih baik/sehat 2. Lebih baik/sehat 3. Sama 4. Lebih buruk 5. Jauh lebih buruk 6. Berumur kurang 1 tahun BUKU 6 4 SRTP 2011
5 MA05 Apakah [NAMA ANAK] pernah menderita sakit [ ] selama 4 minggu terakhir? A. Sakit kepala (pusing) 1. Ya 3. Tidak B. Pilek 1. Ya 3. Tidak C. Batuk 1. Batuk kering 1. Ya 3. Tidak 2. Batuk berdahak/berlendir 1. Ya 3. Tidak 3. Batuk berdarah 1. Ya 3. Tidak D. Sesak nafas 1. Sesak nafas disertai bunyi 1. Ya 3. Tidak 2. Nafas cepat/pendek 1. Ya 3. Tidak E. Panas/demam 1. Ya 3. Tidak F. Sakit perut 1. Ya 3. Tidak G. Muntah/mual 1. Ya 3. Tidak H. Mencret, paling sedikit 3X sehari 1. Mencret campur darah 1. Ya 3. Tidak 2. Mencret campur lendir 1. Ya 3. Tidak 3. Mencret seperti air cucian beras 1. Ya 3. Tidak I. Sakit kulit (koreng/borok/bisul/gatal-gatal) 1. Ya 3. Tidak J. Sakit mata 1. Ya 3. Tidak K. Sakit gigi 1. Ya 3. Tidak L. Sariawan 1. Ya 3. Tidak SEKSI DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01 Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanakkanak/playgroup/paud? DLA02 Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah? A. BELUM CUKUP UMUR B. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN C. TIDAK PUNYA BIAYA 1. Ya DLA03 3. Tidak D. SAKIT ATAU CACAT E. TIDAK MAU SEKOLAH F. MEMBANTU DI RUMAH G. BARU DAFTAR TAHUN INI SEKSI TKA DLA03 Apakah [NAMA ANAK] pernah masuk Taman Kanak-Kanak (TK)? 1. Ya 3. Tidak DLA05 H. BELUM BERANI I. BELUM DISEKOLAHKAN J. SEKOLAH KEKURANGAN KELAS V. LAINNYA, BUKU 6 5 SRTP 2011
6 DLA04 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak? tahun DLA05 Apakah [NAMA ANAK] pernah masuk kelompok bermain (playgroup/paud)? 1. Ya 3. Tidak DLA07 DLA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk kelompok bermain (playgroup/paud)? tahun DLA07 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar? 1. tahun 6. BELUM MASUK SD SEKSI TKA DLA08 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]? 01. SD 02. MI 03. SMP 04. MTs DLA09 Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]? 01. Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas SMA/SMK 06. MA 95. Lainnya, DLA10 Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah? 1. Ya 8. TIDAK TAHU DLA12 3. Tidak DLA12 DLA11 Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut? A. SD/MI Kelas 1 A. kali B. SD/MI Kelas 2 B. kali C. SD/MI Kelas 3 C. kali D. SD/MI Kelas 4 D. kali E. SD/MI Kelas 5 E. kali F. SD/MI Kelas 6 F. kali G. SMP/MTs Kelas 1 G. kali H. SMP/MTs Kelas 2 H. kali I. SMP/MTs Kelas 3 I. kali J. SMA/MA Kelas 1 J. kali K. SMA/MA Kelas 2 K. kali L. SMA/MA Kelas 3 L. kali DLA12 Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah? 1. Ya DLA17 3. Tidak DLA13 Apakah [NAMA ANAk] sekarang terdaftar di sekolah? 1. Ya DLA17 3. Tidak DLA14 Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? 07. Tamat 98. TIDAK TAHU BUKU 6 6 SRTP 2011
7 DLA15 Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? A. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN B. TIDAK PUNYA BIAYA C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH D. TIDAK MAMPU BELAJAR E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH F. SAKIT ATAU CACAT G. TIDAK MAU SEKOLAH H. MEMBANTU DI RUMAH I. MENCARI KERJA J. MENIKAH K. SUDAH CUKUP SAMPAI LEVEL TERSEBUT V. LAINNYA, DLA16 DLA17 Apakah ada orang datang ke rumah untuk mengajak [NAMA ANAK] supaya mendaftar di sekolah, termasuk Sekolah Jauh/Terbuka/Paket A atau B atau C? Apakah [NAMA ANAK] mendapatkan beasiswa/bantuan sekolah dalam 12 bulan terakhir? DLA18 Darimana sumber beasiswa/bantuan/penghargaan tersebut? A. Pemerintah B. GNOTA C. Lembaga lain/swasta DLA19 Berupa apakah beasiswa/bantuan/penghargaan tersebut? (PEWAWANCARA PERIKSA : JIKA ADA JAWABAN A, MAKA TETAP KE DLA20) 1. Ya, ada SEKSI TKA 3. Tidak ada SEKSI TKA 1. Ya 3. Tidak DLA21 D. Sekolah E. Perorangan F. PNPM PPK G. PNPM GENERASI H. PKH V. Lainnya, A. Uang tunai Rp... B. Pembebasan uang sekolah Rp... DLA21 C. Buku Rp... DLA21 D. Tas/Seragam sekolah/sepatu Rp... DLA21 V. Lainnya, Rp... DLA21 DLA20 Digunakan untuk apakah uang yang didapat tersebut? A. B. C. embayar uang sekolah ransportasi ke sekolah ajan anak D. Kebutuh an rumah tangga V. Lainnya, DLA21 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu terakhir? 1. hari 8. TIDAK TAHU DLA22 Dalam 2 minggu terakhir tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a. Hadir sekolah 1. hari 8. TIDAK TAHU b. Absen karena sakit 1. hari 8. TIDAK TAHU c. Absen karena ijin 1. hari 8. TIDAK TAHU d. Alpa 1. hari 8. TIDAK TAHU BUKU 6 7 SRTP 2011
8 BUKU 6 7 SRTP 2011
9 BUKU 6 7 SRTP 2011
10 Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Januari-Juni 2010 untuk [NAMA ANAK] DLA1TYPE DLA23 DLA23UNIT Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi a. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah Rp... Per bulan b. Iuran rutin lainnya (Praktikum/Keterampilan/Ekstrakurikuler/Iuran rutin lainnya) Rp... Per bulan c. Evaluasi belajar/ujian Rp... Per semester d. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: Buku pelajaran, fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.) Rp... Per bulan e. Alat tulis dan perlengkapan lainnya Rp... Per bulan f. Transportasi dan uang jajan (termasuk biaya antar jemput) Rp... Per bulan g. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi) Rp... Per bulan h. Perayaan sekolah (Hari besar, perpisahan, dll) Rp... Per semester i. Raport/Ijasah Rp... Per semester j. Tabungan Rp... Per bulan Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada tahun 2009/2010 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE DLA24 DLA24UNIT Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang) Rp... Per satu masa studi b. Seragam sekolah dan olah raga Rp... Per tahun ajaran c. Partisipasi orang tua Rp... Per tahun ajaran BUKU 6 8 SRTP 2011
11 SEKSI TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA00 PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH USIA ANAK > 5 TAHUN? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP TKA01 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah? 1. Ya 3. Tidak TKA08 TKA02 Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA06 TKA03 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? 1. minggu 8. TIDAK TAHU TKA04 Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir? 1. jam 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA05 Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan terakhir? 1. Rp.. 8. TIDAK TAHU TKA07 TKA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA07 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA08 TKA09 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)? Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA14 1. Ya 3. Tidak TKA12 TKA10 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar selama sebulan terakhir? 1. minggu 8. TIDAK TAHU TKA11 Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar selama seminggu terakhir ini? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13 TKA12 TKA13 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar? 1. tahun 8. TIDAK TAHU Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu rumah tangga mendapatkan penghasilan tanpa dibayar? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA14 Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP TKA15 Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membantu selama seminggu ini BUKU 6 9 SRTP 2011
12 SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA 03. CINA 04. DAYAK 05. MELAYU 95. LAINNYA, CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA,, (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA CP03 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART CP04 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK CP05 CP06 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK SEKSI NO PERTANYAAN CATATAN PEWAWANCARA BUKU 6 10 SRTP 2011
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 6 ANGGOTA RUMAH TANGGA ANAK ( 15 TAHUN)
[ PEWAWANCARA : EDITOR SUPERVISOR : : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 6 ANGGOTA RUMAH TANGGA ANAK ( 15 TAHUN) ID RUMAH TANGGA F Wilcah No RT No ART Status RT SEKSI : COV, IR, POS, MA,
BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN
IR, DLA, TKA, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN ID ANAK 6-15 TAHUN 3 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun
BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN IR, DLA, TKA, CP BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN ID ANAK 6-15 TAHUN 3 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun
BUKU 1C ID ANAK 6-15 TAHUN
IR, DLA, TKA, PK, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN ID ANAK 6-15 TAHUN 3 Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun yang tinggal di RT ini,
BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN
IR, POS, MAA, IM, NA, US, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN ID ANAK 0-36 BULAN 4 Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari semua anak umur 0-36 bulan yang tinggal
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 4
PEWAWANCARA : EDITOR : PENGAWAS : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID ANGGOTA RUMAH TANGGA BUKU 4 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN A : COV, IR, TK, BD, CP Responden adalah anggota
BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN IR, POS, MAA, IM, NA, BM, CP BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN ID ANAK 0-36 BULAN 4 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari semua anak
BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN Formatted: Top: 0.5" IR, POS, MAA, IM, PG, NA, US, CP BUKU 1D ANAK 0-36 BULAN ID ANAK 0-36 BULAN 4 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah ibu kandung atau
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 4
PEWAWANCARA : EDITOR SUPERVISOR : : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID ANGGOTA RUMAH TANGGA F Wilcah No RT No ART Status RT BUKU 4 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN A : COV, IR,
BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH TAHUN
IR, RH, CH, KB, SP, PK, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH 16-49 TAHUN ID WANITA 15-49 TAHUN 2 Responden adalah wanita pernah menikah umur 16-49 tahun. Nama Responden:
BUKU 6 KADER POSYANDU
LK, IR, IDP, JP, TK, AMP, PG, PM, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 6 KADER POSYANDU ID POSYANDU 9 EA QX NO RESPONDEN ADALAH KETUA ATAU KADER POSYANDU YANG PALING AKTIF/LAMA Nama Posyandu
BUKU 6 KADER POSYANDU
LK, IR, IDP, JP, TK, AMP, PG, PM, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 6 KADER POSYANDU ID POSYANDU 9 EA QX NO RESPONDEN ADALAH KETUA ATAU KADER POSYANDU YANG PALING AKTIF/LAMA Nama Posyandu
BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH TAHUN
IR, RH, CH, PG, KB, SP, FKS, FPD, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH 16-49 TAHUN ID WANITA 16-49 TAHUN 2 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah wanita pernah
2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN POLA ASUH DENGAN STATUS GIZI ANAK BAWAH DUA TAHUN (BADUTA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SABOKINGKING KOTA PALEMBANG (RESPONDEN ADALAH IBU) Tanggal pengumpulan data : / / Enumerator
EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA SUSETI LANJUTAN
EVALUASI DAN PENGAJUAN SARAN BAGI RUMAH TANGGA SUSETI LANJUTAN Form E NO WILCAH ID RUMAH TANGGA COV1. RESPONDEN TARGET 1. LAKI-LAKI 3.PEREMPUAN COV1a. NAMA RESPONDEN TARGET : No urut ART: COV2. NAMA RESPONDEN
BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH TAHUN
IR, RH, CH, KB, SP, FKS, FPD, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1B WANITA PERNAH MENIKAH 16-49 TAHUN ID WANITA 16-49 TAHUN 2 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah wanita pernah menikah
RAHASIA KUESIONER JARINGAN SOSIAL. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
RAHASIA Pewawancara: Pemeriksa : Data operator : ID Rumah Tangga Gelombang : : Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER JARINGAN SOSIAL Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 COV1.
Karakteristik sosial-ekonomi keluarga: Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Besarnya keluarga. Pengetahuan, sikap, dan praktik ibu contoh.
22 Karakteristik sosial-ekonomi keluarga: Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Besarnya keluarga Ketersediaan Pangan Pengetahuan, sikap, dan praktik ibu contoh Kondisi Lingkungan Pola Asuh Tingkat kepatuhan
MENGISI DAN MEMBACA KARTU MENUJU SEHAT (KMS) Manjilala
MATERI 4 MENGISI DAN MEMBACA KARTU MENUJU SEHAT (KMS) Manjilala www.gizimu.wordpress.com TUJUAN BELAJAR Peserta dapat melakukan pengisian Data Kartu Menuju Sehat (KMS) Peserta dapat menyebutkan catatan
MICS2011-BL SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN BALITA MODUL KETERANGAN ANAK BALITA
INDONESIA 2011 MICS2011-BL SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN BALITA RAHASIA MODUL KETERANGAN ANAK BALITA Kuesioner ini ditujukan untuk seluruh ibu atau
Lampiran 1 Kuesioner. Nama sheet : Coverld. 1. Tanggal wawancara : MK1. 2. Nama responden : MK2. 3. Nama balita : MK3. 4.
LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner KUESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN PERILAKU GIZI SEIMBANG IBU KAITANNYA DENGAN STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA DI KABUPATEN BOJONEGORO Nama sheet
KUESIONER UNTUK KADER
KUESIONER UNTUK KADER Petunjuk Pengisian. 1. Jawablah pertanyaan yang ada pada kuesioner ini secara lengkap dan dengan sejujurnya. 2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang menurut pendapat anda benar.
KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI
KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI I. IDENTITAS LOKASI 1 Provinsi :. 1 2 Kabupaten/Kota :. 2 3 Kecamatan: :. 3 4 Desa/Kelurahan :. 4 5 Tipe Desa/Kelurahan : 1 = Perkotaan 2 = Perdesaan 5 6 mor Klaster :.
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A
PEWAWANCARA : EDITOR PENGAWAS : : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 2 KARAKTERISTIK DUSUN SEKSI : COV, IR, ID, PG, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP Responden adalah (a)
BUKU INDIVIDU Responden adalah Semua Anggota Rumah Tangga BLOK : BVA, BVC, BVD, CP
PEWAWANCARA : PEMERIKSA : PENGAWAS LAPANGAN : RAHASIA WILCAH IDRT PUTARAN SURVAI : [B] : : SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP) BUKU INDIVIDU Responden adalah Semua Anggota Rumah Tangga BLOK : BVA,
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden :
LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner Penelitian No. Responden : PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT, POLA ASUH, STATUS GIZI, DAN STATUS KESEHATAN ANAK BALITA DI WILAYAH PROGRAM WARUNG ANAK SEHAT (WAS) KABUPATEN SUKABUMI
5) Penanggulangan diare. 6) Sanitasi dasar. 7) Penyediaan obat esensial. 5. Penyelenggaraan
POSYANDU 1. Pengertian Posyandu adalah kegiatan kesehatan dasar yang diselenggarakan dari, oleh dan untuk masyarakat yang dibantu oleh petugas kesehatan. (www.bkkbn.com) Posyandu adalah pusat pelayanan
PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Kode:... PENGARUH PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI), KONSUMSI GIZI, DAN KELENGKAPAN KARTU MENUJU SEHAT (KMS) TERHADAP STATUS GIZI BAYI Nama responden :... Nomor contoh :... Nama
2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui? a. BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B
KUESIONER Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi terhadap imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas Ciumbuleuit Kota Bandung. Identitas responden 1. Nama : 2. Alamat : 3. Umur : 4.
Kuesioner 1D Anak Usia 0-36 Bulan
PEDOMAN PENGISIAN Kuesioner 1D Anak Usia 0-36 Bulan I. Tujuan Kuesioner 1D Anak Umur 0-36 Bulan ini bertujuan untuk mengumpulkan data mengenai kondisi kesehatan bayi dan anak berumur 0 36 bulan yang ada
KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA
94 KUESIONER HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DENGAN PRAKTEK KADARZI DI KECAMATAN TRIENGGADENG KABUPATEN PIDIE JAYA KARAKTERISTIK KELUARGA Nomor Responden : Nama Responden (Inisial)
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU KECAMATAN. ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas
LK, ID, PD, DK, DP, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU KECAMATAN ID KECAMATAN EA Responden adalah (a) Camat atau (b) Sekretaris Camat atau (c) Kepala Urusan. COV. Nama Kecamatan: ENUMERATOR,
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN KEDOYA SELATAN JAKARTA Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
1 DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS I. PENGENALAN TEMPAT 1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota*) : 3. Kecamatan : 4. Nama Puskesmas Kode Puskesmas : 4. Desa/Kelurahan*) : 5. RT / RW : 7. No. Urut Bangunan/Rumah
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5
PEWAWANCARA : EDITOR : PENGAWAS : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID ANGGOTA RUMAH TANGGA BUKU 5 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN B : COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR,
LAMPIRAN DATA INDONESIA
LAMPIRAN DATA LAPORAN NEGARA PIHAK SESUAI PASAL 44 KONVENSI LAPORAN PERIODIK KETIGA DAN KEEMPAT NEGARA PIHAK TAHUN 2007 INDONESIA - 1 - DAFTAR TABEL DAN GRAFIK TABEL Tabel 1. Jumlah Penduduk menurut Golongan
MATERI 7 PEMBAHASAN MASALAH
MATERI 7 PEMBAHASAN MASALAH POSYANDU Manjilala www.gizimu.wordpress.com TUJUAN BELAJAR Peserta dapat menjelaskan pengertian / masalah kebutuhan Peserta dapat menyebutkan masalah-masalah yang sering ditemukan
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A
PEWAWANCARA : EDITOR : PENGAWAS : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID DESA 1 KODE WILCAH BUKU 1 KARAKTERISTIK DESA SEKSI : COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP Responden
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
1 DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS I. PENGENALAN TEMPAT 1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota*) : 3. Kecamatan : 4. Nama Puskesmas Kode Puskesmas : 4. Desa/Kelurahan*) : 5. RT / RW : 7. No. Urut Bangunan/Rumah
PANDUAN PENGISIAN KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) DAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI
PANDUAN PENGISIAN KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) DAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI I. IDENTITAS LOKASI 1. Provinsi : Tulis nama dan kode provinsi dari Badan Pusat Statistik (BPS)
RAHASIA. SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP) BUKU INDIVIDU Responden adalah Semua Anggota Rumah Tangga BLOK : BVA, BVC, BVD, CP
PEWAWANCARA : PEMERIKSA : PENGAWAS LAPANGAN : RAHASIA WILCAH IDRT PUTARAN SURVAI : [C] : : NO URUT ART CBI1. NAMA RESPONDEN: CBI2. RESPONDEN ADALAH : Kepala Rumah Tangga... 01 Pasangan Kepala Rumah Tangga...
Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai Penyakit Polio Pasca PIN V
Kuesioner Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bayi dan Balita Mengenai Penyakit Polio Pasca PIN V Identitas responden Nama : Umur : Pendidikan terakhir : Pekerjaan : Penghasilan perbulan : Jumlah
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK TK
YAYASAN PRAYOGA RIAU Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda v didalam tanda
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK PLAYGROUP
Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda v didalam tanda kurung pada item yang sesuai YAYASAN PRAYOGA RIAU No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir : FORMULIR PENDAFTARAN
PROFIL KESEHATAN PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG TAHUN 2012
PROFIL KESEHATAN PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG TABEL 1 LUAS WILAYAH, DESA/KELURAHAN, PENDUDUK, RUMAH TANGGA, DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT KECAMATAN NO KABUPATEN/KOTA LUAS RATA-RATA KEPADATAN WILAYAH
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN FAKTOR PREDISPOSING, PENDUKUNG DAN PENDORONG IBU TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP DAN TIDAK LENGKAP PADA BALITA (12 BULAN) DI DESA SECANGGANG KECAMATAN SECANGGANG
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU DALAM MENIMBANG ANAKNYA KE POSYANDU PADA POSYANDU BANDARAN DI DESA KENDAWANGAN KIRI KECAMATAN KENDAWANGAN KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2013
FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) Harus ditanyakan oleh dokter
FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) I. Validasi Nama Pewawancara Tanggal Wawancara Tanggal Input Data Tanggal Lahir Harus ditanyakan oleh dokter / / (bulan/tanggal/tahun)
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 4 BIDAN. ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas
LK, IR, PH, YK, AM, OV, POS, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 4 BIDAN ID BIDAN 7 Responden adalah (a) Bidan Puskesmas yang praktik swasta, (b) Bidan Desa, dan (c) Bidan Praktik Swasta.
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A
PEWAWANCARA : EDITOR SUPERVISOR : : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 2 KARAKTERISTIK DUSUN SEKSI : COV, IR, ID, PAP, PD, FKS, FPD, AS, TR, GE, MI, PMD, KE, CP Responden adalah (a) Kepala
KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda
LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Instrumen Monitoring Rumah Tangga Tahap 1
Instrumen Monitoring Rumah Tangga Tahap 1 PELAKSANAAN KEGIATAN DANA BOS TAHUN ANGGARAN 2008 Monitoring and Evaluation Program to Support BOS Program INTERIM INDEPENDENT MONITORING I. PENDAHULUAN Salam
BAB I PENDAHULUAN. 2009), hlm Drajat Boediman, Sehat bersama gizi,(jakarta: CV Sagung Seto,
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Keberhasilan suatu bangsa ditentukan oleh kualitas Sumber Daya Manusia (SDM) yang dimiliki oleh bangsa tersebut. SDM yang baik adalah SDM yang memiliki mental
SUPLEMEN MODUL G1 G3 UNTUK RUMAH TANGGA DENGAN JUMLAH ART > 6 ORANG IDRT : NAMA KRT :
SUPLEMEN MODUL G G3 UNTUK RUMAH TANGGA DENGAN JUMLAH ART > 6 ORANG EA : IDRT : NAMA KRT : SUPLEMEN MODUL G, G, G3 ( UNTUK RUMAH TANGGA DENGAN JUMLAH ART > 6 ORANG) IDRT : MODUL G (DAFTAR ANGGOTA RUMAH
KATA SAMBUTAN DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1 BAB II GAMBARAN UMUM 3
DAFTAR ISI hal. KATA SAMBUTAN DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN i ii iv v x BAB I PENDAHULUAN 1 BAB II GAMBARAN UMUM 3 A. KEADAAN PENDUDUK 3 B. KEADAAN EKONOMI 8 C. INDEKS PEMBANGUNAN
P O L I C Y B R I E F GAMBARAN PELAKSANAAN GENERASI SEHAT DAN CERDAS
P O L I C Y B R I E F GAMBARAN PELAKSANAAN GENERASI SEHAT DAN CERDAS I Gambaran Umum Generasi Sehat dan Cerdas selanjutnya disebut GSC, mulai dilaksanakan sejak tahun 2007, sebagai salah satu program nasional
BAB I PENDAHULUAN. tingginya angka kematian dan kesakitan karena ISPA. Penyakit infeksi saluran
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Peningkatan dan perbaikan upaya kelangsungan, perkembangan dan peningkatan kualitas hidup anak merupakan upaya penting untuk masa depan Indonesia yang lebih baik. Upaya
FORMULIR PENDAFTARAN SMPIT TARUMA
NISN: FORMULIR PENDAFTARAN Islamic School and Football Academy Boarding School Bekasi Tahun Ajaran 2018/2019 VISI SMPIT Taruma Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul akademik dan unggul fisik,
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN HUBUNGAN ANTARA POLA ASUH DAN STATUS GIZI ANAK USIA 6 23 BULAN DI POSYANDU DURI KEPA JAKARTA BARAT TAHUN 2016 Saya Yudan Nur Mubarok, mahasiswa Jurusan Gizi Fakultas Ilmu-Ilmu
RAHASIA KUESIONER CONTINGENT VALUATION. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
Pewawancara : Pemeriksa : Data operator : RAHASIA ID Rumah Tangga : Gelombang : Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER CONTINGENT VALUATION Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan
KUESIONER PENELITIAN
KUESIONER PENELITIAN Assalamu alaikum Wr.Wb Sebagai persyaratan tugas akhir, Saya Ivana Edlin Marissa mahasiswa Program Studi Gizi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta, sedang melakukan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul :Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Kabupaten Aceh Utara Nama peneliti : Noerma Syahputri Nim
BAB V KESIMPULAN, IMPLIKASI DAN SARAN A. Kesimpulan
BAB V KESIMPULAN, IMPLIKASI DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan data hasil temuan penelitian yang telah dianalisis oleh penulis, maka dapat diambil kesimpulan untuk menjawab rumusan masalah yang telah
Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN GIZI IBU DAN PRAKTEK PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI SERTA STATUS GIZI BATITA DI PERDESAAN DAN PERKOTAAN
LAMPIRAN 60 Lampiran 1 Kuisioner penelitian Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN GIZI IBU DAN PRAKTEK PELAKSANAAN INISIASI MENYUSUI DINI SERTA STATUS GIZI BATITA DI PERDESAAN DAN PERKOTAAN Kode : 1. Nama Ibu
1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi? a. Ya b. Tidak
51 Lampiran 1. Kuesioner Data responden Nama responden (Orangtua) : Nama anak : Usia : Alamat lengkap : No. Telp/HP : Pekerjaan ayah : ibu : Pendidikan terakhir ayah : ibu : Penghasilan total keluarga
KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU ORANGTUA TERHADAP ANAK BALITA PENDERITA GIZI BURUK DI KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2009
KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PERILAKU ORANGTUA TERHADAP ANAK BALITA PENDERITA GIZI BURUK DI KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2009 I. KARAKTERISTIK 1 Nama : 2 Umur : 3 Alamat : 4. Pekerjaan : 1. PNS 2.
BAB I PENDAHULUAN. lima tahun pada setiap tahunnya, sebanyak dua per tiga kematian tersebut
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dikenal sebagai salah satu penyebab kematian utama pada bayi dan anak balita di negara berkembang. ISPA menyebabkan empat dari
PROGRAM KELUARGA HARAPAN
PROGRAM KELUARGA HARAPAN PKH adalah program perlindungan sosial yang memberikan bantuan tunai kepada Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) dan bagi anggota keluarga RTS diwajibkan melaksanakan persyaratan
OLEH: DODIK BRIAWAN (KULIAH PEMBEKALAN KKP ILMU GIZI, BOGOR, 5 MEI 2012) KOMPETENSI KKP/Internship (AIPGI)
OPTIMALISASI POSYANDU DAN POSBINDU DLM UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT OLEH: DODIK BRIAWAN (KULIAH PEMBEKALAN KKP ILMU GIZI, BOGOR, 5 MEI 2012) KOMPETENSI KKP/Internship (AIPGI) 1. Mengidentifikasi masalah
SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 5 SEKOLAH. ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas
LK, IR, DS, AS, KF, ST, GR, MS, AG, AW, OL, FK, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 5 SEKOLAH ID SEKOLAH 8 Responden adalah Kepala Sekolah atau Wakil Kepala Sekolah. Nama Sekolah : ENUMERATOR,
KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.
KUESIONER Nama :... Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :...... Kode Pos :... Telepon :... Nama Ayah :... Tgl Lahir :... Pekerjaan :... Telp Kantor :... Nama Ibu :... Tgl Lahir :... Pekerjaan
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara : KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI II. DATA KELUARGA 1. Nama KK :... 2. Umur :... 3. Jenis Kelamin : L / P 4. Agama : 5. Pendidikan :... 6.
PROFIL KESEHATAN PROVINSI BENGKULU TAHUN 2012
PROFIL KESEHATAN TABEL 1 LUAS WILAYAH, DESA/KELURAHAN, PENDUDUK, RUMAH TANGGA, DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT KABUPATEN/KOTA LUAS RATA-RATA KEPADATAN KABUPATEN/KOTA WILAYAH RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK DESA
LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA
LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA (AI) DI RW02 KELURAHAN PANUNGGANGAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU DENGAN UPAYA PENCEGAHAN ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS NGORESAN SURAKARTA
HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU DENGAN UPAYA PENCEGAHAN ISPA PADA BALITA DI PUSKESMAS NGORESAN SURAKARTA SKRIPSI Disusun oleh: WAHYU PURNOMO J 220 050 027 FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU IBU DENGAN KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DI DESA KOTA PARI KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2016 A. Faktor-Faktor Predisposisi
KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAMBI TAHUN 2010 I.
5 Lampiran 1 KUESIONER PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAMBI TAHUN 21 I. IDENTITAS LOKASI 1. Propinsi 2. Kabupaten 3. Kecamatan 4. Desa / Kelurahan
KESEHATAN ANAK. Website:
KESEHATAN ANAK Jumlah Sampel dan Indikator Kesehatan Anak Status Kesehatan Anak Proporsi Berat Badan Lahir, 2010 dan 2013 *) *) Berdasarkan 52,6% sampel balita yang punya catatan Proporsi BBLR Menurut
SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A
PEWAWANCARA : EDITOR : SUPERVISOR : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID DESA 1 KODE WILCAH BUKU 1 KARAKTERISTIK DESA SEKSI: COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP Responden
Lampiran 1 Biodata Peneliti
38 Lampiran 1 Biodata Peneliti Nama : Irene Purnamawati Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 14 April 1987 Alamat : Jl. Jembatan Gambang II No. 40 B, Pejagalan, Penjaringan, Jakarta Utara 14450 Pendidikan
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN DATA MANUAL POSYANDU
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN DATA MANUAL POSYANDU LAMPIRAN I : PERATURAN :... NOMOR :... TANGGAL : DAFTAR ISIAN DATA POSYANDU Nama Posyandu :... Alamat : Jalan... RT/RW :... Dusun/Lingkungan :... Desa/Kelurahan
LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA
LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN ORANGTUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Usia :.tahun Alamat :... Telepon/HP : selaku Bapak/ibu/lainnya(sebutkan..) dari.. usia..bulan, setelah mendapatkan
Kisi-kisi Instrumen. No Variabel Sub Variabel Definisi Operasional Indikator Keterangan
Lampiran 1 Kisi-kisi Instrumen No Variabel Sub Variabel Definisi Operasional Indikator Keterangan 1. Data karakteristik responden. Data demografi responden sesuai dengan situasi, kondisi dan identitas
KUESIONER PERAN IBU. Lampiran:
Lampiran: KUESIONER PERAN IBU Petunjuk Pengisian 1. Untuk pertanyaan A, B, C, D diharapkan mengisi jawaban sesuai kolom yang tersedia dan memilih satu jawaban dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban
No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar
No. Responden : Tanggal wawancara: Kuesioner Penelitian Gambaran Peran Keluarga Terhadap Penderita TBC di wilayah kerja Puskesmas Kota Datar I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Jenis kelamin : 1) Laki-laki
LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K) 2. dr. Selvi
KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI
KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna
RAHASIA KUESIONER TATA PEMERINTAHAN DAN KELEMBAGAAN. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
Pewawancara : Pemeriksa : Data Operator : RAHASIA ID Rumah Tangga : Gelombang : Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER TATA PEMERINTAHAN DAN KELEMBAGAAN Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan
MATERI PENYEGARAN KADER
MATERI PENYEGARAN KADER 1. Topik : KMS a. Pengertian Kartu Menuju Sehat (KMS) KMS adalah kartu yang memuat data pertumbuhan serta beberapa informasi lain mengenai perkembangan anak, yang dicatat setiap
RESUME HASIL DESK PROFIL KESEHATAN 2013
A. GAMBARAN UMUM 1 LUAS WILAYAH 1 167 2 JUMLAH DESA/KELURAHAN 1 151 3 JUMLAH PENDUDUK 1 1260565 1223412 2483977 4 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS MELEK HURUF 4 1083136 1048577 2131713 5 PENDUDUK 10 TAHUN KE
Kuesioner Penelitian
Kuesioner Penelitian Hubungan Karakteristik Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Dengan Perilaku Merokok Di Wilayah Kerja Puskesmas Belawan Tahun 2015 A. KARAKTERISTIK
RESUME HASIL DESK PROFIL KESEHATAN 2013
A. GAMBARAN UMUM 1 LUAS WILAYAH 1 4037,6 ha 2 JUMLAH DESA/KELURAHAN 1 15 3 JUMLAH PENDUDUK 1 558178 4 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS MELEK HURUF 4 327536 5 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS DENGAN PENDIDIKAN TERTINGGI
RESUME HASIL DESK PROFIL KESEHATAN 2013
A. GAMBARAN UMUM 1 LUAS WILAYAH 1 1762,4 km2 2 JUMLAH DESA/KELURAHAN 1 desa 270+ kel 10 = 280 3 JUMLAH PENDUDUK 1 341700 4 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS MELEK HURUF 4 2388161 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS DENGAN
RAHASIA SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP) BUKU MSP (BUKU MODAL SOSIAL DAN PEMERINTAHAN)
PEWAWANCARA : PEMERIKSA : PENGAWAS LAPANGAN : RAHASIA WILCAH IDRT PUTARAN SURVAI : [B] : : SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP) BUKU MSP (BUKU MODAL SOSIAL DAN PEMERINTAHAN) Responden adalah Kepala
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian
Lampiran 1 Kuesioner Penelitian Data responden Nama responden (Orangtua) : Nama anak : Usia anak: tahun Alamat lengkap : No. Telp/HP : Pekerjaan ayah : ibu : Pendidikan terakhir ayah : ibu : Penghasilan
FORMULIR KUISIONER PENILAIAN KABUPATEN/KOTA PEDULI HAM
FORMULIR KUISIONER PENILAIAN KABUPATEN/KOTA PEDULI HAM LAPORAN HAK ATAS KESEHATAN 1 Produk Hukum Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota mengenai penyelenggaraan/ Layanan Kesehatan : Tidak 2 Alokasi Anggaran
RAHASIA KUESIONER CONTINGENT VALUATION. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
Pewawancara : Pemeriksa : Data operator : RAHASIA ID Rumah Tangga : Gelombang : Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER CONTINGENT VALUATION Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan
INFORMED CONCENT. Lampiran : Satu lembar. Ayah dalam Pemberian Imunisasi pada Anak di Klinik Sari Medan Tahun 2010
INFORMED CONCENT Perihal Pemberian informasi : Lampiran : Satu lembar Dengan hormat, Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul Peran Ayah dalam Pemberian Imunisasi pada Anak di Klinik
PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL
PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL Kepada Yth. Ibu Balita Di Tempat Kabanjahe, Juli 2015 Saya mahasiswa Jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul. Dalam hal ini
RESUME HASIL DESK PROFIL KESEHATAN 2013
A. GAMBARAN UMUM 1 LUAS WILAYAH 1 305,519 2 JUMLAH DESA/KELURAHAN 1 442 3 JUMLAH PENDUDUK 1 1,277,610 1,247,873 2,525,483 4 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS MELEK HURUF 4 5 PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS DENGAN PENDIDIKAN