SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5

Transkripsi

1 PEWAWANCARA : EDITOR : PENGAWAS : SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A ID ANGGOTA RUMAH TANGGA BUKU 5 ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN) BAGIAN B : COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR, CP Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun COV1. NAMA RESPONDEN NO. ART 1. YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : NO. ART COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN b. ALASAN DIPROKSI : 3. TIDAK JK COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN 01. Pasangan 04. Kakak/adik 02. Orang tua 05. Menantu 03. Anak 95. Lainnya, JK. JUMLAH KUNJUNGAN : Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga TANGGAL / / 2011 / / 2011 / / 2011 JAM MULAI : : : JAM SELESAI : : : HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, alasan 3. Menolak 4. Pindah 5. Meninggal 6. Tidak diwawancara, alasan HASIL PEMERIKSAAN COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi BUKU 5 1 SRTP 2011

2 SEKSI KW. RIWAYAT PERKAWINAN Berikut kami akan menanyakan tentang riwayat perkawinan I/B/S. KW01 Apa status perkawinan I/B/S saat ini? 1. Belum kawin CH45 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati KW02 Berapa kali I/B/S pernah menikah? PETUNJUK PEWAWANCARA: TANYAKAN PERTANYAAN BERIKUT INI, MULAI DENGAN PERKAWINAN YANG SEKARANG/TERAKHIR. JIKA JUMLAH PERKAWINAN YANG PERNAH RESPONDEN ALAMI LEBIH DARI 3 KALI, MAKA SIAPKAN SUPLEMEN UNTUK MENGISI DATA PERKAWINAN SEBELUM PERKAWINAN KETIGA TERAKHIR. A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR KW03 Nama pasangan No.ART No.ART No.ART KW04 Kapan bulan/tahun perkawinan I/B/S / bulan/tahun / bulan/tahun / bulan/tahun KW05 Berapa usia I/B/S saat itu? tahun tahun tahun KW06 Apakah I/B/S mempunyai surat nikah untuk perkawinan dengan [NAMA PASANGAN] 1. Ya KW09 3. Tidak 1. Ya KW09 3. Tidak 1. Ya KW09 3. Tidak 1. Tidak punya biaya 1. Tidak punya biaya 1. Tidak punya biaya KW07 Mengapa I/B/S tidak 2. Tidak punya KTP setempat 2. Tidak punya KTP setempat 2. Tidak punya KTP setempat mempunyai surat 3. Mengurusnya rumit 3. Mengurusnya rumit 3. Mengurusnya rumit nikah? 5. Lainnya, 5. Lainnya, 5. Lainnya, KW08 KW09 Apa cara pernikahan I/B/S dg [NAMA PASANGAN]? Apa status pernikahan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] sekarang 1. Nikah secara formal/sipil 2. Nikah secara agama/siri 3. Nikah secara adat 4. Hidup bersama 1. Masih berlangsung KW17 2. Cerai mati KW16 3. Cerai hidup melalui pengadilan/pengadilan agama KW12 4. Cerai hidup tanpa melalui pengadilan 5. Pisah 1. Nikah secara formal/sipil 2. Nikah secara agama/siri 3. Nikah secara adat 4. Hidup bersama 1. Masih berlangsung KW17 2. Cerai mati KW16 3. Cerai hidup melalui pengadilan/pengadilan agama KW12 4. Cerai hidup tanpa melalui pengadilan 5. Pisah 1. Nikah secara formal/sipil 2. Nikah secara agama/siri 3. Nikah secara adat 4. Hidup bersama 1. Masih berlangsung KW17 2. Cerai mati KW16 3. Cerai hidup melalui pengadilan/pengadilan agama KW Cerai hidup tanpa melalui pengadilan 5. Pisah BUKU 5 2 SRTP 2011

3 KW10 KW11 KW12 KW13 KW14 KW15 KW16 KW17 Mengapa perceraian dilakukan tanpa melalui pengadilan? Siapa yang memutuskan perceraian/perpisahan? Masalah hukum apa yang diselesaikan pada sidang perceraian? Apakah alasan utama terjadinya perceraian? PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN C DAN D di KW13? Tindakan kekerasan apa yang dialami I/B/S? Berapa tahun perkawinan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] berlangsung? PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA PERKAWINAN SEBELUM DENGAN [NAMA PASANGAN]? A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR 1. TIDAK ADA BIAYA 2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT 5. LAINNYA, 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, KW13 A. Pembagian harta B. Hak asuh anak C. Nafkah anak V. Lainnya, A. PASANGAN BERSELINGKUH B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH C. TINDAK KEKERASAN FISIK D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK V. LAINNYA, 1. TIDAK ADA BIAYA 2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT 5. LAINNYA, 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, KW13 A. Pembagian harta B. Hak asuh anak C. Nafkah anak V. Lainnya, A. PASANGAN BERSELINGKUH B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH C. TINDAK KEKERASAN FISIK D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK V. LAINNYA, 1. TIDAK ADA BIAYA 2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT 5. LAINNYA, 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, KW13 A. Pembagian harta B. Hak asuh anak C. Nafkah anak V. Lainnya, A. PASANGAN BERSELINGKUH B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH C. TINDAK KEKERASAN FISIK D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK V. LAINNYA, 1. YA 3. TIDAK KW16 1. YA 3. TIDAK KW16 1. YA 3. TIDAK KW16 tahun tahun tahun 1. Ya KW03B 3. Tidak KW18 1. Ya KW03C 3. Tidak KW18 1. Ya KW03D (SUPLEMEN KW) 3. Tidak KW18 BUKU 5 3 SRTP 2011

4 Berikut ini kami ingin menanyakan siapa pengambil keputusan untuk beberapa hal berikut ini: KW18 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH COV1a = 1 atau RESPONDEN BERUSIA > 65 TAHUN? 1. Ya SEKSI CP 3. Tidak KW19 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KW01 = 2? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CH KW20 Diantara I/B/S dan pasangan, siapa yang mengambil keputusan tentang [...] a. Memiliki anak lagi 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU b. Jumlah anak 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU c. Fasilitas perawatan kehamilan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU d. Fasilitas perawatan melahirkan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU e. Penundaan kehamilan (ber-kb) 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU f. Alat KB yang digunakan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU SEKSI CH. CATATAN KEHAMILAN Berikut ini kami ingin menanyakan pelayanan kesehatan yang ibu dapatkan selama hamil dan atau kelahiran yang terakhir dalam 5 tahun terakhir CH00 PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN PEREMPUAN? 1. Ya 3. Tidak CH45 CH01 Apakah Ibu pernah hamil baik yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati 1. Ya 3. Tidak CH45 maupun keguguran dalam 5 tahun terakhir? CH02 Jenis hasil kehamilan 1. Sedang hamil CH06 2. Keguguran CH05 3. Lahir mati CH04 4. Lahir hidup CH03 Nama anak / No. Urut ART CH04 Berapa usia kehamilan Ibu ketika anak lahir? minggu CH07 CH05 Berapa usia kehamilan Ibu ketika keguguran? minggu CH07 CH06 Berapa usia kehamilan Ibu sekarang? minggu CH07 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? 1. Ya 3. Tidak CH21 CH08 Di mana dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama kehamilan? A. Rumah Sakit Pemerintah A. B. Rumah Sakit Swasta B. C. Puskesmas/Pustu C. D. Polindes/Bidan Desa D. E. Klinik/tempat praktik/rumah Dokter Swasta E. F. Klinik/tempat praktik/rumah Bidan Swasta F. G. Rumah Dukun Bayi G. BUKU 5 4 SRTP 2011

5 CH09 CH10 CH11 CH12 CH13 CH14 H. Posyandu H. I. Klinik/tempat praktik/rumah perawat/mantri I. V. Lainnya, V. Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan pemeriksaan kehamilan? Apakah Ibu mendapatkan pelayanan kesehatan [...] paling sedikit satu kali selama kehamilan? Rp. a. Pengukuran berat badan 1. Ya 3. Tidak b. Pengukuran tinggi badan 1. Ya 3. Tidak c. Pengukuran tekanan darah 1. Ya 3. Tidak d. Pemeriksaan darah (Hb, golongan darah, dsb.) 1. Ya 3. Tidak e. Pengukuran tinggi perut 1. Ya 3. Tidak f. Mendengarkan bunyi jantung bayi 1. Ya 3. Tidak g. Pemeriksaan dalam 1. Ya 3. Tidak h. Pengukuran panggul luar 1. Ya 3. Tidak i. Diperiksa air seni (Urine) 1. Ya 3. Tidak Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang makanan yang bergizi untuk ibu hamil? Apakah petugas kesehatan memberikan rekomendasi tentang persalinan di fasilitas kesehatan atau rumah sakit? Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang tandatanda komplikasi kehamilan? Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada Ibu tentang apa yang harus dilakukan, jika Ibu merasakan adanya komplikasi kehamilan? 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak CH15 1. Ya 3. Tidak CH15 Selama kehamilan [...], apakah Ibu/Sdr pernah mengalami komplikasi? A. Pembengkakan kaki B. Kesulitan melihat pada siang hari C. Kesulitan melihat pada malam hari D. Pendarahan E. Demam CH16 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid (TT)/ imunisasi ibu hamil untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir? CH17 Berapa kali ibu mendapatkan suntikan TT tersebut? 1. kali F. Kejang-kejang dan pingsan G. Kesakitan karena mau melahirkan sebelum usia kehamilan 9 bulan V. Lainnya, W. TIDAK ADA KOMPLIKASI 1. Ya 3. Tidak CH18 CH18 CH18 Apakah Ibu mendapat pil zat besi (penambah darah) selama kehamilan? 1. Ya 3. Tidak CH21 CH21 CH19 Berapa jumlah pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? pil pil pil 4. > 90 pil BUKU 5 5 SRTP 2011

6 CH20 Apakah ibu meminum semua pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? 1. Ya, semua 2. Ya, sebagian besar 3. Ya, sebagian kecil 6. Tidak sama sekali CH21 PEWAWANCARA PERIKSA CH CH02 = 1 ATAU 2 CH38 3. CH02 = 3 ATAU 4 CH22 Dimana ibu melakukan persalinan? (Lokasi terakhir yang jadi rujukan) 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa 05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta CH23 Apakah ibu dirujuk/disarankan untuk ke fasilitas tempat melakukan persalinan? 1. Ya 3. Tidak CH Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Rumah Dukun Bayi 08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, CH24 Darimana ibu mendapatkan rujukan tersebut? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa 05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta 06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Rumah Dukun Bayi 08. Klinik/praktik/rumah Perawat/mantri 95. Lainnya, CH25 Siapa yang membantu persalinan? [MEMBANTU PERSALINAN = MEMBERIKAN BANTUAN SECARA MEDIS/NON MEDIS UNTUK PROSES PERSALINAN BAYI) A. Dokter B. Bidan C. Perawat/mantri D. Dukun Bayi E. Anggota Keluarga F. Asisten Bidan/Perawat G. Kader Posyandu H. Tetangga V. Lainnya, W. TIDAK ADA CH26 Dimana tempat bersalin yang ibu inginkan untuk melahirkan [...]? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa 05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta 06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Rumah Dukun Bayi 08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, CH27 PEWAWANCARA PERIKSA CH02 1. CH02 = 3 CH30 3. CH02 = 4 CH28 Bagaimana proses persalinan ibu? 1. Normal 3. Mengalami komplikasi CH29 Pada saat melahirkan [...], apakah Ibu mengalami: a. Mules yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? 1. Ya 3. Tidak b. Pendarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 1. Ya 3. Tidak kain) c. Suhu badan tinggi dan megeluarkan lendir yang berbau tidak sedap dari 1. Ya 3. Tidak jalan lahir? d. Kejang-kejang 1. Ya 3. Tidak v. Lainnya, 1. Ya 3. Tidak BUKU 5 6 SRTP 2011

7 CH30 Apakah [...] dilahirkan dengan operasi caesar? 1. Ya 3. Tidak CH32 CH31 Apakah operasi caesar tersebut dilakukan karena komplikasi? 1. Ya 3. Tidak CH32 Berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan persalinan? Rp.. CH33 Apakah anak ditimbang ketika lahir? 1. Ya 3. Tidak CH35 CH35 CH34 CH35 CH36 CH37 CH38 Berapa berat anak waktu lahir? Apakah Ibu/bayi Ibu menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama 40 hari pertama? Selama 40 hari pertama setelah anak ibu lahir apakah ibu atau anak menerima perawatan lanjutan dari fasilitas kesehatan? (PILIHAN W BERSIFAT TUNGGAL) Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan perawatan setelah persalinan? Selama kehamilan terakhir, apakah ibu menerima bantuan secara tunai, barang atau informasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?. gram 1. Ya 3. Tidak CH38 A. Rumah sakit pemerintah B. Rumah sakit swasta C. Puskesmas/Pustu D. Polindes/Puskesdes/Bidan desa Rp.. E. Dokter swasta F. Bidan swasta G. Dukun Bayi H. Posyandu I. Perawat/Mantri V. Lainnya, W. TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN 1. Ya 3. Tidak CH45 CH45 CH39 Apa Jenis bantuan yang diterima? A. Biaya transportasi B. Biaya subsidi pelayanan C. Penyuluhan tentang pelayanan kesehatan D. Dukungan dari masyarakat (seperti ajakan ke posyandu, di datangi oleh kader posyandu) E. Buku KIA F. Pil Fe/tambah darah G. Pil Vitamin H. Obat-obatan V. Lainnya, CH40 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN A ATAU B DI CH39? 1. YA 3. TIDAK CH45 CH41 Kapan terakhir kali bantuan [A] atau [B] tersebut ibu terima? 1. Bulan Tahun CH42 Berapa besarnya jumlah [A] atau [B] yang Ibu terima terakhir? Rp.. CH43 Berapa kali Ibu mendapatkan [A] atau [B] tersebut? 1. kali CH44 Selama kehamilan, berapa jumlah total [A] atau [B] yang Ibu terima/dapatkan? Rp.. Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kesehatan ibu dan anak CH45 Menurut I/B/S, berapa kali seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilan dalam masa kehamilannya? 1. CH46 Menurut I/B/S, apakah pil zat besi penting untuk ibu hamil? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat tidak Penting CH47 Apakah I/B/S setuju bahwa persalinan sebaiknya dilakukan oleh tenaga kesehatan seperti bidan atau dokter 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju CH48 Menurut I/B/S berapa bulan minimal bayi seharusnya mendapatkan asi? 1. bulan BUKU 5 7 SRTP 2011

8 CH49 Menurut I/B/S berapa usia bayi diberi cairan/makanan selain asi dan air putih untuk pertama kali? 1. bulan CH50 Berapa lama I/B/S menyusui anak yang terakhir? 1. bulan 2. MASIH MENYUSUI 6. TIDAK BERLAKU CH51 Menurut I/B/S berapa kali anak harus mendapatkan imunisasi? a. BCG 1. b. Polio 1. c. DPT 1. d. Campak 1. e. Hepatitis B1 1. CH52 Menurut I/B/S, pada usia berapa anak seharusnya telah mendapatkan imunisasi lengkap? 1. < 1 tahun tahun 3. 3 tahun 4. 4 tahun 5. 5 tahun 6. >5 tahun CH53 Menurut I/B/S, apakah anak batita perlu dibawa ke posyandu secara rutin? 1. Sangat Perlu 2. Perlu 3. Tidak Perlu 4. Sangat Tidak Perlu CH54 Menurut I/B/S, sampai usia berapa anak perlu dibawa ke posyandu secara rutin? 1. < 1 tahun tahun 3. 3 tahun 4. 4 tahun 5. > 5 tahun CH55 Menurut I/B/S, apakah pendidikan anak usia dini (PAUD) penting? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat Tidak Penting CH56 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak laki-laki sebaiknya? 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas CH57 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak perempuan sebaiknya 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas SEKSI PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh I/B/S selama 3 bulan terakhir. PM01 Apakah I/B/S berpartisipasi dalam [...]? a. Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak b. Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak c. Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak d. Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak e. Organisasi massa atau partai politik 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak f. Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak kelompok usaha kecil g. Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak v. Lainnya, 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN a-v = 1? 1. YA 3. TIDAK PM10 BUKU 5 8 SRTP 2011

9 PM03 PM04 PM05 PM06 PM07 PM08 PM09 No Sebutkan nama kelompok atau lembaga KODE KELOMPOK Berapa kali I/B/S ikut dalam kegiatan kelompok ini [...] dalam 3 bulan terakhir? Berapa orang biasanya hadir dalam kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan terakhir? Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di wilayah yang sama? Apa posisi/jabatan I/B/S di kolompok tersebut? Berapa rupiah I/B/S memberikan sumbangan uang/makanan di kelompok ini dalam tiga bulan terakhir? TT TT Rp TT TT Rp TT TT Rp TT TT Rp TT TT Rp TT TT Rp.. Kode PM Pemerintahan 02. Keagamaan / Adat 03. Pelayanan Sosial 04. Rekreasi 05. Organisasi Massa/Partai Politik 06. Pekerja/Produksi 07. Kredit / Keuangan 95. Lainnya, Kode PM07 1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di Rw/Dusun/Lingkungan yang sama 3. Ya, semua tinggal di desa/kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota kelompok yang tinggal diluar desa/kelurahan ini. Kode PM08 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris/bendahara 4. Anggota Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan I/B/S di pemilihan umum yang pernah diadakan di desa/kelurahan/nagari ini PM10 Apakah I/B/S menggunakan hak pilih dalam pemilihan [ ] yang terakhir penah dilakukan di desa/kelurahan/nagari ini? a. Pemilihan Presiden 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU b. Anggota Legislatif 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU c. Bupati/walikota 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU d. Kepala Desa/Nagari 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU BUKU 5 9 SRTP 2011

10 SEKSI JS. JARINGAN SOSIAL Berikut ini kami akan menanyakan orang yang menjadi tempat I/B/S berdiskusi tentang masalah-masalah penting, yang tinggal di dusun/rw ini JS00 Berapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari? Orang No JS01 Siapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari? JS02 Siapa nama KRT dari rumah tangga tempat orang tersebut tinggal? JS03 IDRT SEKSI PK. PERSEPSI KEMISKINAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kemiskinan PK01 Menurut I/B/S apa lima kriteria/ciri-ciri rumah tangga miskin di dusun ini? a. b. c. d. e. PK02 Menurut I/B/S apakah rumah tangga dengan kepala rumah tangga (KRT) perempuan termasuk rumah tangga miskin? 1. Ya 3. Tidak PK03 Menurut I/B/S apakah janda termasuk orang miskin? 1. Ya 3. Tidak SEKSI SW. KESEJAHTERAAN SUBJEKTIF Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan Ibu/Bapak/Saudara. SW01 Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang kesejahteraan, dimana jenjang 1 adalah kondisi paling miskin dan jenjang ke-enam (6) adalah kondisi yang paling kaya. Kira-kira, keadaan rumah tangga I/B/S berada di jenjang ke berapa untuk waktu [ ] Paling Miskin Paling Kaya a. Sekarang ini b. Lima tahun yang lalu c. Lima tahun yang akan dating BUKU 5 10 SRTP 2011

11 Sekarang saya ingin menanyakan mengenai kondisi ekonomi rumah tangga, konsumsi makanan, perawatan kesehatan I/B/S serta anak-anak I/B/S termasuk pendidikan mereka. SW02 Melihat perubahan harga dari tahun ke tahun, menurut perkiraan I/B/S, dalam 5 tahun yang akan datang, seberapa mudah/sulit I/B/S mencukupi kebutuhan sehari-hari dengan [ ]? SW03 Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S sekarang, dari pernyataan berikut ini manakah yang paling sesuai? SW04 SW05 SW06 SW07 SW08 SW09 SW10 Sehubungan dengan perawatan kesehatan I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? Apakah I/B/S mempunyai anak yang berumur kurang dari 15 tahun yg tinggal serumah? Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? Sehubungan dengan kondisi makanan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? Sehubungan dengan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak-anak I/B/S, dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? Sehubungan dengan pendidikan anak-anak I/B/S dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? Mempertimbangkan keadaan saat ini, apakah I/B/S. merasa bahwa I/B/S. Sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia? 1. Sangat mudah 2. Mudah 3. Sulit 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan rumah tangga 2. Hanya mencukupi kebutuhan rumah tangga 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan saya 2. Hanya mencukupi kebutuhan saya 4. Sangat sulit 1. YA 3. TIDAK SW10 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak 1. Sangat bahagia 2. Bahagia 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan rumah tangga 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan saya 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak 6. TIDAK ADA 3. Tidak bahagia 4. Sangat tidak bahagia SEKSI TR. KEPERCAYAAN Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. TR01. Apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan bahwa [ ] dapat dipercaya? a. Orang-orang di dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju b. Ketua RW/Dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju c. Lurah/Kepala desa ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju d. Bupati/Walikota ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju e. Orang dari suku yang berbeda 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju f. Orang dengan agama yang berbeda 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju BUKU 5 11 SRTP 2011

12 Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya di desa/kelurahan ini. TR02. I/B/S bersedia membantu warga di Desa/ kelurahan ini jika dibutuhkan. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju TR03 Di desa/kelurahan ini, I/B/S harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju TR04 Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada, I/B/S lebih mempercayai orang dari suku yang sama dengan I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju TR05 I/B/S bisa menitipkan anak I/B/S kepada tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa jam dan tidak dapat membawa serta anak I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju TR06 I/B/S bisa menitipkan rumah/tempat tinggal I/B/S ke tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa hari. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju TR07 Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut I/B/S? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman TR08 Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi I/B/S untuk berjalan seorang diri di malam hari? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman Berikut saya ingin menanyakan suatu kasus dan kemungkinannya. TR09 Seandainya I/B/S kehilangan dompet atau tas yang berisi Rp ,- beserta kartu identitas diri (KTP, SIM), menurut I/B/S bagaimana kemungkinan uang itu dikembalikan jika ditemukan oleh [ ]: a. Tetangga/orang yang tinggal dekat rumah 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin b. Polisi 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin c. Orang lain 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin SEKSI KM. KESEHATAN MENTAL Berikut ini kami ingin menanyakan apakah I/B/S mengalami hal berikut ini: KM01 KM02 KMTYPE Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]? Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut? a. Merasa terganggu dengan hal yang biasanya tidak mengganggu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari b. Mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi ketika melakukan sesuatu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari c. Mengalami kesulitan tidur 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari d. Merasa tertekan/depresi/stress 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari e. Merasa sendiri 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari f. Merasa senang/bahagia 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari g. Merasa takut 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari BUKU 5 12 SRTP 2011

13 KMTYPE KM01 Dalam seminggu terakhir, apakah I/B/S [...]? KM02 Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut? h. Merasa mempunyai harapan baik di masa 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari depan i. Mengalami kesulitan untuk memulai sesuatu 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari j. Merasa sudah berusaha untuk melakukan 3. Tidak 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari apapun SEKSI H. HUKUM Berikut ini kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang beberapa pernyataan yang berkaitan dengan hukum yang berlaku H01a H01b Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum perempuan untuk menikah? Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia minimum laki-laki untuk menikah H01c Menurut I/B/S, apa yang dimaksud menikah secara sah? 01. Menikah di catatan sipil/kua 02. Menikah secara agama 03. Menikah secara adat 1. Tahun 1. Tahun 04. Kedua orang setuju untuk hidup bersama 95. Lainnya, Berikut ini, kami akan membacakan beberapa pernyataan. Mohon pendapat I/B/S, apakah sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju terhadap pernyataan tersebut. H01 Pernikahan tidak membutuhkan surat nikah 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H02 Perceraian tidak memerlukan surat cerai 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H03 H04 Harta yang didapatkan oleh istri/suami selama pernikahan adalah hak bersama Setelah perceraian harta yang didapatkan istri/suami sebelum menikah adalah hak bersama suami dan istri 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H05 Jika bercerai, anak harus ikut suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H06 Jika bercerai, anak adalah tanggungan suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H07 Dalam perkawinan, suami mempunyai hak untuk memukul istri jika istri melakukan kesalahan 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju H08 Orang tua berhak memukul anak jika anak melakukan kesalahan 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju BUKU 5 13 SRTP 2011

14 Berikut ini kami ingin mengetahui kasus-kasus berikut ini H09 Kepada siapa I/B/S paling sering menceritakan/meminta nasehat jika mempunyai masalah rumah tangga? 01. Orang tua/mertua 02. Saudara kandung/ipar 03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, 96. TIDAK ADA H11 H10 Apakah tinggal di dusun yang sama? 1. Ya, Nama IDRT 3. Tidak H11 H12 Apakah I/B/S pernah marah/jengkel terhadap anak karena suatu hal? Apa kasus yang terberat? H13 Apa yang I/B/S lakukan terhadap anak? A. MEMARAHI ANAK B. MENCUBIT ANAK C. MEMUKUL BAGIAN KAKI/TANGAN ANAK D. MEMUKUL BAGIAN TUBUH ANAK E. MEMUKUL KEPALA ANAK H14 Kepada siapa I/B/S biasanya menceritakan/meminta nasehat utk masalah anak? 1. Ya 3. Tidak H16 6. TIDAK BERLAKU H Orang tua/mertua 02. Saudara kandung/ipar 03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya F. MENGHUKUM ANAK TIDAK MEMBERI UANG JAJAN G. MENAKUT-NAKUTI ANAK V. LAINNYA, W. TIDAK MELAKUKAN APA-APA 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, 96. TIDAK ADA H16 H15 Apakah tinggal di unit wilcah yang sama? 1. Ya, Nama IDRT 3. Tidak H16 H17 PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH RESPONDEN ADALAH PEREMPUAN? Apakah ibu pernah dipukul oleh suami? (JIKA RESPONDEN PERNAH MENIKAH LEBIH DARI SATU KALI, TANYAKAN TENTANG SUAMI YANG MANAPUN) 1. Ya 3. Tidak H21 1. Ya 3. Tidak H21 H18 Apa yang ibu lakukan? A. MENANGIS B. BALAS MEMUKUL C. MINGGAT D. MENGADU PADA ORANG TUA/MERTUA H19 H20 Tahukah ibu kepada siapa ibu harus melaporkan jika ibu mengalami penganiayaan dalam rumah tangga? Menurut ibu kepada siapa ibu dapat melaporkan kasus penganiayaan dalam rumah tangga selain orang tua/mertua, keluarga atau teman? 1. Ya 3. Tidak H21 A. TOKOH AGAMA B. KETUA ADAT H21 Apakah I/B/S pernah berurusan dengan aparat hukum? 1. Ya 3. Tidak H23 6. TIDAK BERLAKU H21 7. MENOLAK MENJAWAB H21 E. MENGADU PADA TEMAN F. MELAPORKAN PADA POLISI V. LAINNYA, C. POLISI V. LAINNYA, BUKU 5 14 SRTP 2011

15 H22 H23 Apa kasus yang membuat I/B/S berurusan dengan aparat hukum? Menurut I/B/S apakah kekerasan dalam rumah tangga termasuk pelanggaran hukum? A. SIM B. Pengurusan surat tilang C. Pengaduan kehilangan 1. Ya 3. Tidak D. Kasus pencurian E. Kasus kekerasan V. Lainnya, H24 Sepengetahuan I/B/S apakah di dusun/rw ini [ ]: a. Janda dipandang rendah oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak b. Janda dikucilkan oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak c. Janda tidak boleh menikah lagi 1. Ya 3. Tidak d. Janda yang menikah lagi menjadi bahan pembicaraan 1. Ya 3. Tidak H25 Menurut I/B/S, apakah janda boleh menikah lagi? 1. Sangat Boleh 2. Boleh 3. Tidak Boleh 4. Sangat Tidak Boleh SEKSI PR. PENGAMBILAN RESIKO Berikut ini kami akan mengajak I/B/S melakukan beberapa permainan. PR00 PEWAWANCARA PERIKSA : USIA RESPONDEN < 70 TAHUN? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP PR01 PR02 PR03 PR04 PR05 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan: Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih? Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S minimal akan mendapatkan Rp per bulan atau Rp per bulan, dimana kemungkinannya sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan PR03 1. Pilihan pertama : Rp / bulan PR06 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan PR05 1. Pilihan pertama : Rp / bulan PR06 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan PR06 PR06 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan BUKU 5 15 SRTP 2011

16 PR06 PR07 PR08 PR09 PR10 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan. Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mendapatkan uang Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih? Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S akan selalu mendapatkan Rp setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mungkin mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, dengan kemungkinan yang sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh Rp per bulan atau tidak memperoleh pendapatan sama sekali. Pada pilihan pertama I/B/S akan tetap dijamin mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp per bulan atau minimal Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S akan dijamin mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh pendapatan Rp per bulan atau I/B/S harus membayar Rp per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih? 1. Pilihan pertama : Rp / bulan PR08 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan PR11 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp 0 /bulan PR10 1. Pilihan pertama : Rp / bulan PR11 3. Pilihan kedua: Rp /bulan atau Rp /bulan PR11 PR11 1. Pilihan pertama : Rp / bulan 3. Pilihan kedua: mendapatkan Rp /bulan atau membayar Rp /bulan PR11 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan setahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika [ ]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 1 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp sekarang 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR11e b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 3 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp sekarang 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR11d c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 6 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp sekarang PR12 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR12 d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 2 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp sekarang PR12 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR12 e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima 1 jt dalam waktu yang lebih lama, meskipun I/B/S dapat menerima 1 jt sekarang? 1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 1jt 1 th dari sekarang 3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang PR11b BUKU 5 16 SRTP 2011

17 PR12 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan 5 tahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika [ ]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 500 ribu 5 tahun dari sekarang b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 4 juta 5 tahun dari sekarang c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 10 juta 5 tahun dari sekarang d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang Pilihan kedua: Rp 2 juta 5 tahun dari sekarang e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima jumlah yang lebih kecil 5 tahun dari sekarang dibandingkan menerima jumlah yang lebih besar sekarang juga? 1. Pilihan Pertama Rp sekarang 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR12e 1. Pilihan Pertama Rp sekarang 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang PR12d 1. Pilihan Pertama Rp sekarang SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang SEKSI CP 1. Pilihan Pertama Rp sekarang SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp tahun dari sekarang SEKSI CP 1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 500 rb 5 th dari sekarang 3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang PR12b BUKU 5 17 SRTP 2011

18 SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA 03. CINA 04. DAYAK 05. MELAYU 95. LAINNYA, CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA,, (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA CP03 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART CP04 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK CP05 CP06 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK SEKSI NO CATATAN PEWAWANCARA BUKU 5 18 SRTP 2011