BUKU 1C ID ANAK 6-15 TAHUN

Transkripsi

1 IR, DLA, TKA, PK, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN ID ANAK 6-15 TAHUN 3 Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun yang tinggal di RT ini, atau anak yang berumur tahun. Nama Responden: No urut ART: Hubungan responden dengan [NAMA ANAK] 1. Ibu 5. Kakek/Nenek 2. Ayah 6. Famili lainnya 3. Kakak 95. Lainnya, 4. Paman/Bibi 96. ANAK YANG BERSANGKUTAN ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga Tanggal / / 2007 / / 2007 / / 2007 Jam Mulai / Jam Selesai : / : : / : : / : Hasil Kunjungan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan HASIL PEMERIKSAAN 1. Ya 3. Tidak Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 1 dari 8

2 PENGANTAR Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan y ang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01 Nama anak / No. urut ART / IR02 Jenis kelamin [NAMA ANAK] 1. Laki-laki 3. Perempuan IR03 Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK] / / IR04 Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No. urut ART / DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01 Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanakkanak? 1. Ya DLA03 3. Tidak DLA02 Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah? A. BELUM CUKUP UMUR G. SAKIT ATAU CACAT B. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI H. SEKOLAH KEKURANGAN GURU UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN I. SEKOLAH DITUTUP C. TIDAK PUNYA BIAYA J. TIDAK MAU SEKOLAH D. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH K. MEMBANTU DI RUMAH E. TIDAK MAMPU BELAJAR V. LAINNYA, F. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH SEKSI TKA DLA03 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak? 1. tahun 6. TIDAK PERNAH TK DLA04 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]? 1. SD 6. MA 2. MI 7. Pondok Pesantren 3. SMP 95. Lainnya, 4. MTs 96. MASIH TK DLA28 5. SMA/SMK 98. TIDAK TAHU DLA06 DLA05 Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]? 1. Kelas 1 5. Kelas 5 2. Kelas 2 6. Kelas 6 3. Kelas 3 7. Tamat 4. Kelas TIDAK TAHU BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 2 dari 8

3 DLA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar? tahun DLA07 Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah? 1. Ya 8. TIDAK TAHU DLA09 3. Tidak DLA09 DLA08 Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut? A. SD/MI Kelas 1 A. kali B. SD/MI Kelas 2 B. kali C. SD/MI Kelas 3 C. kali D. SD/MI Kelas 4 D. kali E. SD/MI Kelas 5 E. kali F. SD/MI Kelas 6 F. kali G. SMP/MTs Kelas 1 G. kali H. SMP/MTs Kelas 2 H. kali I. SMP/MTs Kelas 3 I. kali J. SMA/MA Kelas 1 J. kali K. SMA/MA Kelas 2 K. kali L. SMA/MA Kelas 3 L. kali DLA09 Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah? 1. Ya DLA12 3. Tidak DLA10 Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? DLA11 Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? A. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI F. SAKIT ATAU CACAT UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU B. TIDAK PUNYA BIAYA H. SEKOLAH DITUTUP C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH I. TIDAK MAU SEKOLAH D. TIDAK MAMPU BELAJAR J. MEMBANTU DI RUMAH E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH V. LAINNYA, SEKSI TKA BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 3 dari 8

4 DLA12 Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang? 1. ID Sekolah: 8 8. TIDAK TAHU DLA13 Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]? 1., kilometer 8. TIDAK TAHU DLA14 Lama perjalanan (satu kali jalan)? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU DLA15 Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah? A. Ojek sepeda E. Perahu tidak bermotor B. Ojek motor F. Perahu motor tempel/kapal motor C. Angkutan umum roda 4 G. Jalan kaki D. Kendaraan Pribadi V. Lainnya, DLA16 Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu kali jalan (termasuk biaya bensin)? 1. Rp. 8. TIDAK TAHU Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu. DLA1TYPE DLA17 DLA18 DLA19 DLA20 Hari Apakah pada hari [ ] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif? Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari [ ]? Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari [ ]? Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari [ ]? a. Senin 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT b. Selasa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT c. Rabu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT d. Kamis 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT e. Jumat 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT f. Sabtu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT g. Minggu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 4 dari 8

5 DLA21 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu terakhir? 1. hari 8. TIDAK TAHU DLA22 Dalam 2 minggu terakhir tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a. Hadir sekolah 1. hari 8. TIDAK TAHU b. Absen karena sakit 1. hari 8. TIDAK TAHU c. Absen karena ijin 1. hari 8. TIDAK TAHU d. Alpa 1. hari 8. TIDAK TAHU DLA23 Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa selain program BOS/BKM pada [...]? a. Tahun Ajaran 2005/06 b. Tahun Ajaran 2006/ Ya 8.TIDAK TAHU DLA23b 3. Tidak DLA23b DLA24 Dari mana sumber beasiswa tersebut? A. Pemerintah E. Perorangan B. GNOTA V. Lainnya, C. Lembaga lain/swasta Y. TIDAK TAHU D. Sekolah DLA25 Dalam bentuk apa beasiswa tersebut diberikan? A. Uang E. Pengurangan uang B. Buku/peralatan sekolah sekolah C. Seragam/sepatu V. Lainnya, D. Pembebasan uang sekolah DLA26 Berapa total uang beasiswa yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25) DLA26a Berapa lama [NAMA ANAK] menerima beasiswa tersebut? 1. ADA A / D / E = Rp.. 6. TIDAK ADA A / D / E DLA28 8. TIDAK TAHU DLA27 Untuk apa penggunaan uang beasiswa tersebut? A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah C. Seragam/sepatu D. Biaya Transportasi E. Belanja keperluan sehari-hari F. Ditabung V. Lainnya, 1. Ya 8.TIDAK TAHU DLA28 3. Tidak DLA28 A. Pemerintah E. Perorangan B. GNOTA V. Lainnya, C. Lembaga lain/swasta Y. TIDAK TAHU D. Sekolah A. Uang E. Pengurangan uang B. Buku/peralatan sekolah sekolah C. Seragam/sepatu V. Lainnya, D. Pembebasan uang sekolah 1. ADA A / D / E = Rp.. 6. TIDAK ADA A / D / E DLA28 8. TIDAK TAHU 1. Semester 3. Tahun Ajaran 1. Semester 3. Tahun Ajaran A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah C. Seragam/sepatu D. Biaya Transportasi E. Belanja keperluan sehari-hari F. Ditabung V. Lainnya, BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 5 dari 8

6 Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Juli-Desember 2006 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE DLA28 DLA29 Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi Pengeluaran: 1. per hari 4. per tahun ajaran 2. per bulan 5. per satu masa 3. per semester studi a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang) Rp b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah Rp c. Praktikum/Keterampilan Rp d. Ekstrakurikuler Rp e. Iuran rutin lainnya Rp f. Evaluasi belajar/ujian Rp g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.) Rp h. Seragam sekolah dan olah raga Rp i. Buku pelajaran/panduan/diktat Rp j. Alat tulis dan perlengkapan lainnya Rp k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput) Rp l. Uang jajan Rp m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi) Rp v. Lainnya, Rp BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 6 dari 8

7 TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA01 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah? 1. Ya 3. Tidak TKA08 TKA02 Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA06 TKA03 TKA04 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir? 1. minggu 8. TIDAK TAHU 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA05 Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan yang lalu? 1. Rp.. 8. TIDAK TAHU TKA07 TKA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA07 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA08 TKA09 TKA10 TKA11 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)? Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini? Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan terakhir? Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA14 1. Ya 3. Tidak TKA12 1. minggu 8. TIDAK TAHU 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13 TKA12 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA13 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA14 Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)? 1. Ya 3. Tidak PK01 TKA15 Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membantu selama seminggu ini PK. Pengukuran Kemampuan PK01 APAKAH ANAK DIBERI TES KEMAMPUAN? 1. Ya SEKSI CP 3. Tidak PK02 ALASAN 1. ANAK TIDAK ADA DI RUMAH 2. ANAK TIDAK MAU/MENOLAK 3. ANAK SAKIT 4. ANAK TIDAK MAMPU (CACAT) 95. LAINNYA, 96. USIA ANAK = 6 TAHUN BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 7 dari 8

8 CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 1. INDONESIA 5. MADURA 9. GORONTALO 2. BETAWI 6. SASAK 10. BUGIS 3. SUNDA 7. MANDARIN 11. MAKASAR 4. JAWA 8. MANADO 95. LAINNYA, CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA,, (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA CP03 CP04 CP05 CP06 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK SEKSI NO PERTANYAAN CATATAN PEWAWANCARA BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN. Halaman 8 dari 8