DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ( D P M P T S P ) Jalan Mohd. Sa'ad, No. 3, Telp. (0565) , Kode Pos 78612

Transkripsi

1 Peruntukan : PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ( D P M P T S P ) Jalan Mohd. Sa'ad, No. 3, Telp. (0565) , Kode Pos LEMBAR PERSYARATAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) PENERTIBAN GEDUNG TIDAK SEDERHANA UNTUK KEPENTINGAN UMUM NO. SYARAT ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA KETERANGAN 1. Pas Photo Ukuran 3 x 4 ( 4 Lembar ); 2. Fotocopy Surat Tanda Hak Tanah; 3. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku; 4. Tanda Lunas PBB Tahun Yang Sedang Berjalan; 5. Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa usia bangunan di atas 5 tahun diketahui Lurah/Desa; 6. Surat Keterangan Lurah/Desa; 7. Surat Rekomendasi Camat; 8. Gambar Rencana Bangunan dan Gambar Situasi Yang Disahkan Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan Kabupaten Sintang (Gambar dijilid); 9. Surat Keterangan Tidak Keberatan Dari Tetangga (jika diperlukan); 10. Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)/ Advice Planning; 11. Surat Pernyataan mengikuti ketentuan dalam 12. KRK; Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa (jika diperlukan); 13. Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah (jika diperlukan); Dokumen Persetujuan Letak Tempat Dari Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan Kabupaten Sintang; Dokumen yang diperlukan (SPPL/UKL/ UPL/AMDAL, KKOP dari dinas teknis); Materai Rp ,- 2 Lembar

2 17. Map Warna Merah Tua 1 (Satu) Buah. Catatan : Proses IMB dapat dilanjutkan, apabila semua persyaratan administrasi telah dipenuhi oleh pemohon. Sintang, 2018 PEMOHON, PETUGAS PEMERIKSA PERSYARATAN, ( ) ( )

3 Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : U m u r : Tahun Kebangsaan : Pekerjaan : 1. Jenis Bangunan : 2. Dipergunakan untuk : Kepada Yth. Bupati Sintang Up. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sintang di - S i n t a n g PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan maksud sebagai berikut : 3. Bahan terdiri dari : a. A t a p : b. Dinding : c. Rangka : d. Pondasi : 4. Rencana Luas : - Lantai Dasar : M² - Lantai 2 : M² 5. Diatas Tanah : a. Status Tanah : 6. Lokasi Bangunan : - Lantai 1 : M² - Lantai 3 : M² b. Berdasarkan Surat : 7. Lampiran dari Surat ini : a. Pas Photo Ukuran 3 x 4 ( 4 Lembar ); b. Fotocopy Surat Tanda Hak Tanah; c. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku; d. Tanda Lunas PBB; e. Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa usia bangunan di atas 5 tahun diketahui Lurah/Desa; f. Surat Keterangan Lurah/Desa; g. Surat Rekomendasi Camat; h. Gambar rencana bangunan/gambar situasi. i. Surat Keterangan Tidak Keberatan Dari Tetangga; j. Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)/ Advice Planning; k. Surat Pernyataan mengikuti ketentuan dalam KRK; l. Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa; m. Perjanjian tertulis antara pemilik bangunan dengan pemegang hak atas tanah bila pemilik bangunan gedung bukan pemegang hak atas tanah; n. Rekomendasi...

4 n. Rekomendasi Letak Tempat Dari Dinas Penataan Ruang dan Pertanahan Kabupaten Sintang; o. Rekomendasi yang diperlukan (SPPL/UKL/ UPL/AMDAL, KKOP dari dinas teknis); Demikian Permohonan ini saya buat untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bapak dan saya bersedia untuk mematuhi ketentuan yang berlaku. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih Pemohon, ( )

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Tahun Pekerjaan : Alamat tempat tinggal : No. KTP : Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : Di atas tanah : Bukti Kepemilikan : Terletak di : Rencana Bangunan : Maka saya menyatakan sebagai berikut : Bersedia memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku atas pemberian izin yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Sintang; Apabila terjadi penyimpangan yang tidak sesuai dengan ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut tanpa syarat; Apabila kemudian hari Pemerintah Kabupaten Sintang mengadakan penertiban/penataan kembali, sehingga terdapat bagian bangunan yang terkena penertiban/penataan maka saya bersedia membongkar/memotong bangunan milik saya tersebut tanpa syarat; Batas-batas kepemilikan tanah adalah benar adanya, dan jika ternyata tanah tempat berdiri bangunan terjadi sengketa, maka menjadi tanggung jawab saya dan tidak melibatkan pihak lain; Apabila selama kegiatan pembangunan berlangsung, terjadi kerusakan-kerusakan terhadap bangunan yang berdekatan, yang diakibatkan secara langsung oleh kegiatan pelaksanaan bangunan milik saya, maka saya bersedia memperbaikinya; Demikian juga apabila terjadi kerusakan terhadap prasarana kota, baik itu saluran atau pun jembatan/jalan/gang, maka saya akan memperbaikinya sesuai dengan keadaan semula atau menurut ketentuan yang diputuskan Pemerintah Kabupaten Sintang; Hasil dari perencanaan dan pelaksanaan pembangunan akan terjadi tanggung jawab saya dan jika terjadi kesalahan/pemalsuan/ketidakbenaran pada informasi dan data yang saya berikan, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku; Data-data dan informasi yang saya berikan dalam permohonan ini adalah benar adanya dan jika terjadi penipuan/pemalsuan/ketidakbenaran pada informasi dan data yang saya berikan, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan, Materai Rp ,- ( )

6 Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : Alamat tempat tinggal : No. Telpon/HP : Adalah pemohon untuk Izin Mendirikan Bangunan di atas tanah : Hak : Blok : Wajikan : Persil : Verponding : Kampung : Wilayah Kecamatan : Kabupaten : SURAT PERNYATAAN Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah tersebut diatas dan bangunan yang terletak diatasnya, pada dasarnya saat ini tidak menjadi sengketa dalam bentuk apapun dan dengan siapa pun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sehat dan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun dan apabila pernyataan saya ini dikemudian hari terbukti tidak benar atau saya mengingkari surat pernyataan ini, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku Yang membuat pernyataan, Materai Rp ,- ( ) Pemilik Tanah, Mengetahui : Pemilik Bangunan, ( ) ( )

7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : No. KTP : Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan Di atas tanah : Bukti Kepemilikan : Terletak di : Rencana Bangunan : Maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut : 1. Menanam pohon lindung/hias (untuk bangunan perumahan dan kantor); 2. Membuat pot bungan dari semen (untuk bangunan pertokoan dan industri); 3. Mengadakan bak sampah; Menyediakan penerangan halaman/lampu taman/lingkungan; Menyediakan racun api; Pengecatan untuk bangunan petak harus seragam tiap blok, untuk bangunan tunggal/kopel disesuaikan dengan penggunaan dan lingkungan; Tiang bendera sebelah kanan bangunan 1 (satu) buah; Membuat got saluran air hujan/limbah untuk pengeringan halaman jalan dan aliran air kotor dari kakus harus di tujukan ke beervut; Membuat penampungan air bersih minimal 1 (satu) buah ukuran 4 M³ tiap pintu bangunan (untuk bangunan pertokoan). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sintang, Yang membuat pernyataan, Materai Rp ( )

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a : 2. N a m a : 3. N a m a : 4. N a m a : 5. N a m a : 6. N a m a : Sebagai tetangga yang berdekatan atau berbatasan langsung dengan Saudara : N a m a : Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila yang bersangkutan akan membangun..., Yang berlokasi Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...., Yang membuat pernyataan : Mengetahu : Kepala Desa / Lurah, (...)