FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA HOTEL. Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha Hotel di Kota Bima

Transkripsi

1 Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA HOTEL Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha Hotel di Kota Bima Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Jenis kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan / Jabatan : Nama Badan Usaha : Alamat Tempat Tinggal : Alamat Lokasi : Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas, pertimbangan bersama ini kami lampirkan : sebagai bahan 1. Mengisi formulir permohonan bermaterei Rp ,- 2. Foto copy KTP Penanggung Jawab. 3. Surat Keterangan Domisili / Rekomendasi Usaha. 4. Persetujuan Tetangga/warga sekitar lokasi usaha. 5. Surat Kuasa Mengurus Izin (bila pengurusan izin dikuasakan kepada pihak lain. 7. Past foto ukuran 3x4 cm sebayak 3 lembar; 8. Foto Copy Kartu BPJS. 9. Izin Lokasi; 10. Izin Prinsip Penanaman Modal; 11. Foto copy IMB. 12. Izin Lingkungan atau (SPPL, UKL/UPL, Amdal). 13. Foto copy NPWP 14. Foto copy Surat Izin Usaha (TDUP ) 15. Profil perusahaan; 16. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum yang mencantumkan usaha hotel; 17. Daftar tenaga kerja. 18. Proposal rencana pembangunan hotel; 19. Rekomendasi dari Instansi Terkait. Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaiikan terima kasih. Hormat Kami Pemohon,

2 SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan......Kota Bima Kecamatan Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha seluas m2 yang terletak di Kelurahan Kecamatan Kota Bima, dengan status : ( Milik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima 2018 Lurah... Mengetahui / Membenarkan : Nomor : = = Camat = =

3 Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA 1. Nama : 3. Nama : 5. Nama : 7. Nama : 2. Nama : 4. Nama : 6. Nama : 8. Nama : Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha Industri..yang di kelola oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di... Desa / Kelurahan.. Kecamatan. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan, 1. =.= 2. =.= 3. =.= 4. =.= 5. =.= 6. =.= 7. =.= 8. =.= MENGETAHUI : CAMAT Lurah... =...= = =

4 SKET LOKASI Digambar oleh U B T S Setuju Pemilik Mengetahui Kepala Kelurahan Mengetahui Camat

5 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl.Lahir : Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000