: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

Transkripsi

1 Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... di- Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Alamat Rumah : Jalan... No... RT/RW... Kelurahan... Kecamatan... Kota/Kab... Provinsi... Tempat / tanggal Lahir :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ( * ) Pendidikan :... Lulusan :... Tahun Lulus :... Tempat Bekerja :... Status Kepegawaian : PNS/Swasta/TNI/Polri/Pensiunan ( * ) Nomor STR :... Masa Berlaku STR :... Nomor Rekomendasi OP :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 / 2 ( * ) di lokasi: Nama Fasilitas Kesehatan :... Alamat Fasilitas Kesehatan : Jalan... No... RT/RW... Kelurahan... Kecamatan... Kota/Kab... Provinsi... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat permohonan 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor 4. Kartu Keluarga (KK) 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 6. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp ( * ) 7. KTP orang yang diberi kuasa ( * )

2 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik Indonesia) di wilayah tempat praktik 9. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) 10. Surat Keterangan Bekerja/berpraktik dari pimpinan Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan 11. Surat Pernyataan di atas kertas bermeterai Rp yang menyatakan tunduk kepada peraturan yang berlaku 12. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Jakarta... pemohon, (...)

3 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Usaha Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara izin praktik, serta sanksi yang sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, Materai 6000 (...) Tanda Tangan dan Nama Jelas

4 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Yang bertanda tnagan di bawah ini : Nama :... Alamat Praktik : Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan : 1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan profesi sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik; 2. Tidak melanggar/melakukan asulila dan perbuatan diluar profesi, dan; 3. Taat dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon Meterai Rp (...) Nama jelas dan tanda tangan

5 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat : Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : 3. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 4. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, materai Rp.6000,- (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan

6