33 Lampiran 1 Susunan Penelitian 1. Peneliti a. Nama Lengkap :Dr. Surya Ramadhan b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IVA / 1971112 2002 12 1 008 c. JabatanFungsional : PPDS Ilmu Bedah d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 2. Pembimbing I a. Nama Lengkap : Dr. Marshal SpB.SpBTKV (K) b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina TK I / IVB /19610316 1986 11 1 001 c. Jabatan : Ketua Divisi Thoraks Kardiovasculer d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Thoraks Kardiovasculer 3. Pembimbing II a. Nama Lengkap : Dr. Doddy P SpBTKV b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Muda TK I / IIIB / 19751113 2005 01 1 004 c. Jabatan : Staff Divisi Bedah Thoraks Kardiovasculer d. Fakultas : Kedokteran e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara f. Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Thoraks Kardiovasculer
34 Lampiran 2 No Rencana Anggaran Penelitian Uraian Jumlah 1 Honorarium Rp 5.000.000 2 Fotokopi Rp 500.000 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 200.000 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 900.000 Total Rp 6.600.000 Sumber dana diharapkan dari Tubel Depkes
35 Jadwal Penelitian Lampiran 3 No Jenis Kegiatan Waktu ( 16 minggu ) Desember 2O14 Jan s/d feb 2015 Maret 2015 1 PERSIAPAN 2 PELAKSANAAN 3 PENYUSUNAN LAPORAN 4 PENGGANDAAN LAPORAN
36 Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.surya Ramadhan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul : Evaluasi Kejadian Infeksi Pada Luka Operasi Pasca AV Fistula Dengan Pemberian Antibiotik Profilaksis di RSUP H.Adam Malik Medan. Dalam penelitian ini, keluarga Bapak/Ibu yang telah di diagnosis dengan gagal ginjal akan dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan keluarga Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat/ Bapak/Ibu untuk melihat adanya infeksi pada hapusan (swab) pasca operasi AV fistula. Hapusan yang dilakukan diambil dari bekas luka operasi pasca AV fistula hari ke 3 dan ke 7. Hapusan tersebut kemudian dibawa ke bagian mikrobiologi untuk diamati dibawah mikroskop untuk mengetahui adanya pertumbuhan bakteri baru atau tidak. Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Infeksi pasca AV fistula dengan pemberian antibiotik profilaksis di RSUP H.Adam Malik Medan. Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah menjadi panduan untuk dilakukannya tindakan antibiotik Terapetik apabila dijumpai tanda infeksi dini sesudah tindakan operasi AV Fistula awal tanpa menunggu hasil apusan dari luka yang terinfeksi tersebut keluar. Sehingga diharapkan lama rawatan keluarga Bapak/ ibu di Rumah Sakit menjadi lebih singkat. Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk terhadap subjek yang diteli meskipun angka kejadiannya sangat kecil. Apabila komplikasi tersebut terjadi saya akan memberikan pengobatan sesuai gejala yang ditimbulkannya.
37 Pada penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang diteliti. Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek dipublikasikan, kerahasiaannya tetap terjaga. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Apabila sewaktuwaktu pasien ingin mengundurkan diri maka dari pihak peneliti tidak keberatan. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya untuk dilakukan pemeriksaan ini. Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat menghubungi saya, Nama : dr. Surya Ramadhan. No HP : 081269239590. Alamat : Jl. Kina I No 1 Perumnas Simalingkar Medan. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan subjek. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih. Hormat saya, Peneliti dr. Surya Ramadhan Lampiran 5
38 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :.. Umur : Tahun L/P Alamat : Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri /Suami/ Istri/ Anak / Bapak / Ibu Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan : Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua Saya tersebut. Saya juga memberi izin kepada dr.surya Ramadhan untuk melakukan Evalusi Kejadian Infeksi Pada Luka operasi Pasca Av Fistula Dengan Penberian Antibiotik Profilaksis dan dilakukan evalusi kejadian uinfeksi hari ke-3 serta melakukan apusan (swab)padaluka yang infeksi pada hari ke-7 terhadap : Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua Saya tersebut di RSUP H Adam Malik Medan : Nama :..Umur Tahun Alamat Rumah :.. Yang tujuan,sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, 2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan Dr. Surya Ramadhan... Lampiran 6
39 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :. Yang bertanda tangan dibawah ini,ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : Evalusi Kejadian Infeksi Pada Luka Operasi Pasca AV Fistula Dengan Pemberian Antibiotik Profilaksis di RSUP H.Adam Malik Medan Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama Institusi : dr. Surya Ramadhan : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan,. Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU ( )
40 Lampiran 7 FORMULIR DATA PENELITIAN IDENTITAS PASIEN Nama : Usia : JenisKelamin : Suku : Pekerjaan : No. Rekam Medis : Tanggal Operasi : Diagnosis : Status/Jaminan : Umum/Askes/Jamkesmas Alamat : PEMERIKSAAN KLINIS Anamnesis : RPT : RPO : Pemeriksaan Fisik : Tanda vital : Status generalis :
41 PEMERIKSAAN KLINIS : Kejadian iunfeksi pasca AV fistula hari ke3 : - Demam : - Discharge Luka : - Klinis Radang/ Infeksi : PEMERIKSAAN KULTUR MIKROBIOLOGI DARI APUSAN (SWAB) LUKA : Pasca operasi AV Fistula hari ke 3 Pasca operasi AV Fistula hari ke 7
42 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SURYA RAMADHAN NIP / Gol : 19711112 2002 12 1 008 / IV a Umur : 42 Tahun Tempat / T T L : Banda aceh 12 Nov!971 Jenis Kelamin : Laki-laki Bangsa : Indonesia Agama : Islam Tempat tinggal : Jl. Karet Raya NO 52 P Simalingkar Medan No.HP: 081269239590 Menerangkan dengan sesungguhnya PENDIDIKAN 1. Tamatan MIN Negeri I B Aceh 2. Tamatan SMP Negeri I B. Aceh 3. Tamatan SMA Negeri I B Aceh 4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra UtaraTahun 1990 s/d 1999 dengan Ijazah Gelar Dokter 5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah FK USU mulai Tahun 2008 s/d sekarang PENGALAMAN BEKERJA 1. Dokter PTT di Puskesmas Seulimuem A.Besar 2. Dokter PTT di puskesmas krueng raya A Besar 3. Dokter PTT di Puskesmas.lhong A Besar 4. Dokter PNS Suka makmor A Besar 5. Kepala Puskesmas Montasi A Besaer 6. Kepala pukesmas indra puri A Besar 7. Kepala Pukesmas jantho A besar. 8. Dokter RSUD jantho A Besar 9. PPDS TUBEL DEPKES Ilmu Bedah FK USU Tahun 2008 Sampai Sekarang Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya. Medan, 2015 dr. Surya Ramadhan Nip. 19711112 2002 12 1 0