INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama peneliti :Desi Julianty Banjarnahor NIM : Instansi pendidikan Sumatera Utara Judul penelitian :Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas :Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di RS.Pirngadi Medan. Peneliti adalah mahasiswa Program S1 Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dalam bentuk wawancara. Wawancara dilakukan satu kali selama kurang dari 60 menit. Segala informasi yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini. Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan. Peneliti, Desi Julianty Banjarnahor

2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang berjudul Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di RSU.Dr.Pirngadi.Medan Maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian tersebut Medan, Responden ( )

3 Lampiran 3 KUISIONER PENELITIAN Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di RSU.Dr.Pirngadi Medan 1. Kuisioner Data Demografi (KDD) Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list ( ) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik-titik sesuai dengan situasi dan kondisi Saudara saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut Saudara. Kode (diisi oleh peneliti) : 1. Usia : 2. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki 3. Pendidikan : 3. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain,. 4. Suku : Batak Melayu Jawa Lain-lain,.. 5. Kemoterapi ke :

4 Lampiran 4 LEMBAR UJI VALIDITAS PANDUAN WAWANCARA Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di RSU.Dr.Pringadi Medan 1. Bagaimanan perasaan Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi? 2. Coba Bapak/Ibu ceritakan efek samping apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah menjalani kemoterapi? 3. Bagaimana pengalaman Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi? 4. Perubahan fisik apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah menjalani kemoterapi? 5.Coba Bapak/Ibu ceritakan bagaimana Bapak/Ibu memenuhi kebutuhan makan setelah menjalani kemoterapi?

5

6

7

8

9

10 Lampiran 10 JADWAL TENTATIF PENELITIAN No. Uraian Kegiatan 1. Mengajukan judul penelitian dan penyusunan Bab 1 2. Menyusun Bab 2 3. Menyusun Bab 3 4. Menyusun Bab 4 5. Menyerahkan proposal penelitian 6. Sidang proposal penelitian 7. Revisi proposal penelitian 8. Uji validasi instrumen 9. Uji etik penelitian Uji reliabilitas instrumen Analisis hasil ujian reliabilitas Revisi instrumen berdasarkan hasil uji 10. Pengumpulan data responden 11. Analisis data 12. Penyusunan laporan 13. Sidang akhir penelitian 14. Perbaikan laporan akhir 15. Penyusunan manuskrip 16. Penyerahan laporan dan manuskrip yang telah disetujui pembimbing Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust

11 Lampiran 11 ANGGARAN DANA NO KEGIATAN BIAYA 1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Biaya internet dan pulsa modem Kertas A4 80 gr 2 rim Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Memperbanyak proposal Sidang proposal Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 2 Pengumpulan data dan analisa data Izin penelitian dan ethical clearence Fakultas Keperawatan USU Fotokopi KDD dan informed consent Cinderamata Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 3 Pengumpulan laporan skripsi Kertas A4 80 gr 2 rim Penjilidan Fotokopi laporan penelitian Sidang skripsi Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 4 Biaya tak terduga Rp ,00 5 Total Rp ,00