FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) Harus ditanyakan oleh dokter

Transkripsi

1 FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA 18) I. Validasi Nama Pewawancara Tanggal Wawancara Tanggal Input Data Tanggal Lahir Harus ditanyakan oleh dokter / / (bulan/tanggal/tahun) / / (bulan/tanggal/tahun) / / (bulan/tanggal/tahun) Nomor Identitas Nama II. Kondisi Kesehatan 1 Apakah anda sedang menjalani suatu pengobatan medis? 2 Apa nama obatnya? atau untuk penyakit apa obat tersebut? Jika tidak, langsung ke Q3 3 Kapan terakhir kali anda menjalani pengobatan medis? 4 Apa nama obatnya? atau untuk penyakit apa obat tersebut? [ ] < 1 bulan yang lalu [ ] 1 sampai 3 bulan yang lalu [ ] 3 sampai 6 bulan yang lalu [ ]> 6 bulan yang lalu [ ] lupa / tidak tahu 5 Kapan terakhir kali anda meminum obat cacing? [ ] < 1 bulan yang lalu [ ] 1 sampai 3 bulan yang lalu [ ] 3 sampai 6 bulan yang lalu [ ]> 6 bulan yang lalu [ ] lupa / tidak tahu 6 Jika Ya untuk Q5, apa nama obatnya? 7 Kapan terakhir kali anda berobat untuk penyakit malaria? 8 Jika Ya untuk Q7, apa nama obatnya? [ ] < 1 bulan yang lalu [ ] 1 sampai 3 bulan yang lalu [ ] 3 sampai 6 bulan yang lalu [ ]> 6 bulan yang lalu [ ] lupa / tidak tahu 9 Apakah anda menggunakan kelambu? (Periksa apakah ia menggunakan kelambu dengan 1

2 perrmetrin??) 10 Terbuat dari apakah kasur anda? [ ] Kapuk [ ] Rotan [ ] Busa [ ] spring bed [ ] lainnya 11 Apa jenis bahan Selimut anda? [ ] Kain Katun [ ] bukan keduanya [ ] wol [ ] Tanpa selimut 12 Apakah anda menggunakan sandal/sepatu ketika bekerja? 13 Bagaimana Kebiasaan Merokok anda? pernah [ ] Merokok sejak [ ] Riwayat Merokok Mulai Sejak: Berhenti sejak : 14 Jika ya untuk Q13, berapa batang rokok anda habiskan setiap harinya? 15 Jika ya untuk Q13, dimana biasanya anda merokok? [ ] <= 6 batang / hari [ ] 6 batang 1 bungkus/hari [ ] > 1 bungkus/hari [ ] Di luar rumah [ ] Di dalam rumah [ ] Kedua-duanya 16 Pernahkah anda batuk lebih dari 3 minggu?, ke pertanyaan Apakah pernah mendapat pengobatan dari puskesmas selama 6 bulan, ke pertanyaan Riwayat penderita DM [ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Saudara kandung [ ] Orang tua ayah [ ] Orang tua ibu [ ] Keluarga kandung ayah [ ] Keluarga kandung ibu [ ] Diri sendiri tahu III. IMUNISASI (Jika memungkinkan, mohon periksa buku catatan kesehatannya) VAKSIN TANGGAL/TAHUN BCG tahu Polio (1) tahu Polio 2 tahu Polio 3 tahu Polio 4 tahu DPT (1) tahu DPT 2 tahu DPT 3 tahu DPT 4 tahu Campak tahu Hepatitis B (1) tahu Hepatitis B (2) tahu Hib/Influenza tahu Lainnya.. tahu Lainnya.. tahu 2

3 IV. Kuesioner inti IV.1 Kuesioner inti untuk sesak nafas dan asthma (Semua pertanyaan menyangkut penyakit yang timbul ketika anak ini tidak sedang mengalami demam atau Influenza) 1 Apakah sebelumnya anda pernah mengalami mengi atau bunyi seperti siulan di dada 2 Apakah anda mengalami mengi atau bunyi siulan pada dada dalam 12 bulan terakhir? 3 Berapa kali serangan mengi anda alami dalam 12 bulan terakhir? 4 Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering, ratarata, tidur anda terganggu karena mengi? 5 Dalam 12 bulan terakhir, apakah mengi pernah menjadi berat sehingga anda hanya dapat mengucapkan 1-2 kata diantara dua kali tarikan napas? 6 Apakah anda pernah didiagnosis oleh dokter menderita asma? 7 Dalam 12 bulan terakhir, apakah terdengar bunyi mengi pada dada anda selama atau setelah berolahraga? 8 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menderita batuk kering pada malam hari, yang merupakan batuk yang tidak berhubungan dengan pilek atau infeksi saluran napas? 9 Jika ya untuk Pertanyaan 6, apa nama obat yang diberikan dokter untuk anda? 10 Apakah ada di antara anggota keluarga anda yang menderita asma? 11 Jika Ya untuk pertanyaan 10, apa hubungan anda dengan orang tersebut? Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 6. Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 6. pernah [ ] 4-12 [ ] 1-3 [ ] > 12 pernah terbangun akibat sesak [ ] Kurang dari semalam/ minggu [ ] satu malam atau lebih/ minggu tahu [ ]Ayah [ ]Ibu [ ]Saudara Kandung [ ]Keluarga Ibu [ ]Keluarga Ayah 3

4 IV.2 Kuesioner inti untuk rhinitis/hayfever (Semua pertanyaan menyangkut penyakit yang timbul ketika anak ini tidak sedang mengalami demam atau Influenza) 1 Apakah anda pernah mengalami bersin-bersin atau beringus, atau hidung tersumbat saat anda tidak menderia pilek atau flu? 2 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda mengalami bersin-bersin atau beringus atau hidung tersumbat saat tidak menderita pilek atau flu? 3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah masalah hidung ini juga disertai dengan mata gatal dan berair? 4 Pada bulan apa dari 12 bulan lalu masalah pada hidung ini timbul? (Tandai pada kotak yang dipilih) 5 Dalam 12 bulan terakhir, seberapa besar masalah pada hidung ini mempengaruhi aktivitas anda sehari-hari? 6 Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anda menderita ingusan alergi/hay fever? Jika tidak, lanjut ke no. 6 Jika tidak, lanjut ke no. 6 [ ] Jan. [ ] Mei [ ] Sep [ ] Feb [ ] Jun [ ] Oct [ ] Mar [ ] Jul [ ] Nov [ ] Apr [ ] Aug [ ] Dec [ ] Musim hujan [ ] Kemarau [ ] Kapan saja tahu pernah [ ] sering [ ] Jarang [ ] Kadang-kadang 7 Jika ya untuk pertanyaan no. 6, apa nama obat yang diberikan dokter untuk anda? 8 Apakah ada di antara anggota keluarga anda yang juga mengalami ingusan alergi/hay fever? 9 Jika ya untuk soal no. 8, tuliskan hubungan orang tersebut dengan anda? (pilih salah satu) [ ]Ayah [ ]Ibu [ ]Saudara Kandung [ ]Keluarga Ibu [ ]Keluarga Ayah 4

5 IV.3 Pertanyaan inti untuk dermatitis allergy/eksim (Tunjukkan Foto) 1 Apakah anda pernah menderita satu atau lebih gangguan kulit seperti pada gambar tersebut yang disertai dengan gatal kemerahan yang hilang timbul sekurang-kurangnya 6 bulan? s, Gambar nomor Jika Tidak, Pindah ke pertanyaan 6 2 Apakah anak ini pernah mengalami gangguan kulit berupa kulit kemerahan yang disertai rasa gatal selama 12 bulan terakhir? 3 Apakah Kulit kemerahan dan gatal tersebut pernah timbul pada daerah : Lipatan siku, Belakang lutut, di depan engkel, dibawah pantat atau disekitar daerah leher, telinga atau mata? s, Gambar nomor Jika Tidak, Pindah ke pertanyaan 6 4 Seberapa sering anda terbangun di malam hari karena gatal? 5 Apakah kemerahan ini menghilang seluruhnya dalam 12 bulan terakhir? 6 Apakah anda pernah didiagnosis dermatitis alergi/eksim oleh dokter? pernah dalam 12 bulan terakhir [ ] Kurang dari 1 malam setriap minggunya [ ] 1 3 malam tiap minggunya 7 Jika ya untuk pertanyaan 6, apa nama obat yang diberikan Dokter untuk anda? Apakah ada diantara anggota keluarga anda mempunyai riwayat dermatitis alergi/eksim? 9 Jika anda menjawab Ya untuk pertanyaan 8, tuliskan hubungan anda dengan si penderita? (pilih salah satu) [ ]Ayah [ ]Ibu [ ]Saudara Kandung [ ]Keluarga Ibu [ ]Keluarga Ayah 5

6 V. Masalah Diet dan Makanan 1 Berapa lama anak bias any?a menyusu bulan 2 Apakah anda pernah mengalami sakit setelah makan suatu bahan makanan tertentu? [ ]Ya Jika ya, bahan makanan apa? 3 Apakaah anda punya masalah dengan bahan makanan yang terdapat pada Daftar di bawah ini? Jika ya, tuliskan! 4 Pada usia berapakah, ketika anda pertamaa kali merasa kurang sehat setelah memakan suatu makanan? 5 Pada usia berapakah, anda merasa sangat bermasalah atau alergi dengan bahan makanan tersebut? 6 Berapa kali anda merasa bermasalah setelah memakan makanan tersebut? 7 Apakah anda menghindari makanan tersebut, sejak anda tahu bahwa anda tidak cocok dengan makanan tersebut? [ ]Ya Jika Ya, bahan Makanan apa? tahun tahun [ ] Hanya ssekali [ ] 2-4 kali [ ] Lebih dari 4 kali 8 Apakah Sakit tersebut terdapat pada daftar disamping? (Tandai pada daftar tersebut) [ ] gatal, tingling atau benkak pada mulut, bibir atau tenggorokan [ ] Kemerahan disertai gatal pada kulit [ ] Diare atau muntah (selain keracunan makanan) [ ] Hidung tersumbat dan beringus [ ] Bengkak, berair atau kemerahan pada mata [ ] Susah Menelan [ ] Sesak nafas [ ] kaku pada persendian [ ] Pusing dan kelelahan [ ] Sakit Kepala 9 Apakah anda juga mengalami gejala lain? Jika Ya, Jelaskan 10 Berapa lama setelah makan, anda mulai mengalami gejala tersebut? [ ] Menit [ ] Jam [ ] Hari 11 Berapa lama anda mengalami gejala tersebut? [ ] Menit [ ] Jam [ ] Hari 12 Apaka anda berobat untuk gejala tersebut? 13 Jika Ya untuk pertanyaan no. 12, apa nama obat tersebut? 14 Apakah anda pernah diberitahu oleh dokter bahwa anda menderita alergi makanan? 6

7 15. Jawab secara seksama seberapa sering anda memakan bahan makanan berikut ini, dan apakah anda menghindari makanan tersebut karena dpat menyebebabkan anda sakit : Bahan Makanan Susu sapi Telur ayam Ikan Udang Kacang tanah Nanas Pisang Apel Ubi Kayu Kedelai Mangga Pepaya Melon Kelapa Gandum/terig u Ubi jalar Kentang Wortel Alpokat Kacangkacangan Tomat Jagung Beras Setiap hari Seberapa sering anak ini memakannya (dalam musim) pilih satu kolom saja Setiap mingg u Setiap bulan Jarang Tidak Pernah Apakah anak ini menghindari makanana tersebut karena bias membuat dia sakit? Ya Tidak Appendix Jenis Makanan Ya Tidak Jenis Makanan Ya Tidak Susu sapi Melon Telur ayam Kelapa Ikan Gandum/terigu Udang Ubi jalar Kacang tanah Kentang Nanas Wortel Pisang Alpokat Apel Kacang-kacangan Ubi Kayu Tomat Kedelai Jagung Mangga Beras Pepaya 7

8 SKIN PRICK TEST (Harus dilakukan Oleh SEORANG pemeriksa untuk seluruh pemeriksaan) Obat yang digunakan sebelum SPT.. A. Urutan allergen pada lengan kanan (Mulai dari lipatan siku) Kontrol negative, Kutu, kecoa,..?????? B. Urutan allergen pada lengan kiri (mulai dari siku) Kontrol positif, cokelat, kacang, tomat,..,.????? 8