Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Transkripsi

1 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Puspita Sari Pane Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 18 Mei 1990 Agama : Islam Alamat : Jl.Padangsidimpuan KM.6 No.97 Tapanuli Tengah Sumatera Utara. Riwayat Pendidikan : 1. TK Aisiyah Busthanul Athfal Sibolga, Tahun Lulus SD Negeri Sibolga, Tahuh Lulus SMPS Al-Muslimin Pandan, Tahun Lulus SMA Negeri 1 Matauli Pandan, Tahun Lulus 2008 Riwayat Pelatihan : 1. Workshop Resusitasi Jantung Paru dan Otak (RJPO) dan Traumatologi TBM FK USU, 29 Maret Pra TBM Camp dan TBM Camp Tim Bantuan Medis FK USU 2009 Riwayat Organisasi : 1. Organisasi Siswa Intra Sekolah SMA Negeri 1 Matauli Pandan 2. Anggota Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran (2009-Sekarang) 3. Bendahara Kepanitiaan Seminar dan Workshop Advance Cardiopulmonary Resuscitation TBM FK USU PEMA FK USU, 7 November 2010

2 Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN ph DAN AKTIVITAS ENZIM AMILASE AIR LIUR PADA PEROKOK FILTER DAN NONFILTER DI KALANGAN PENGENDARA BECAK MOTOR No. Responden : I. Data Responden Nama Umur Suku Agama :. :... :. :... II. Pertanyaan Petunjuk pengisian : Berilah tanda check list (tanda centang) pada salah satu jawaban yang paling tepat menurut Anda. 1. Apakah Anda merokok? o Ya o Tidak 2. Jenis rokok apa yang Anda konsumsi? o Filter o Non filter 3. Berapa batang rokok yang Anda konsumsi per hari?

3 o 1-4 batang o 5-14 batang o 15 batang 4. Berapa tahun jangka waktu antara usia awal merokok dengan umur Anda saat ini (periode merokok)? o <1 tahun o 1-3 tahun o > 3 tahun 5. Apakah Anda menderita penyakit tertentu seperti hipertensi, depresi, malnutrisi/kurang gizi, diabetes mellitus, dan Sindrom Sjögren, alergi, sesak napas, atau epilepsi? Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit anda tersebut? 6. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat-obat seperti yang dibawah ini? o Obat anti muntah (antiemetik) o Obat flu (dekongestan) o Obat anti nyeri (analgesik)

4 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN Assalamualaikum Wr. Wb. Salam sejahtera bagi kita semua, Pertama-tama, saya ucapkan terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaanya meluangkan waktu untuk mengisi surat persetujuan ini. Pertama-tama, izinkan saya memperkenalkan diri. Nama saya Indah Puspita Sari Pane. Saya sedang menjalani kuliah di Fakultas Kedokteran (USU) angkatan Saat ini saya sedang mengerjakan penelitian guna melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya untuk menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran. Adapun judul penelitian saya adalah Perbandingan ph dan Aktivitas Enzim Amilase Air Liur pada Perokok Filter dan Nonfilter di Kalangan Penarik Becak Bermotor di Kota Medan Tahun Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan ph dan aktivitas enzim amilase air liur antara perokok filter dan perokok nonfilter. Untuk itu saya memohon kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai responden. Saya akan menanyakan beberapa hal seputar kebiasaan merokok yang meliputi jumlah rokok per hari yang dikonsumsi, periode merokok, dan jenis rokok yang Anda konsumsi. Saya juga memohon kesediaan Anda untuk mengumpulkan air liur yang akan digunakan untuk percobaan. Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah bebas dan tanpa paksaan, Anda berhak menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Dan jika selama menjalani penelitian ini Anda memiliki keluhan, Anda dapat menghubungi saya, Indah Puspita Sari Pane (HP: ). Demikian saya beritahukan. Atas kesediaan dan partisipasi Anda saya ucapkan terimakasih. Semoga partisipasi Anda dalam penelitian ini membawa manfaat besar bagi kita semua. Wassalamualaikum Wr. Wb. Medan, 2011 Indah Puspita Sari Pane

5 Lampiran 4 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul Perbandingan ph dan Aktivitas Enzim Amilase Air Liur di Kalangan Penarik Becak Bermotor di Kota Medan Tahun 2011 Saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya, serta bersedia mengumpulkan air liur yang akan digunakan pada penelitian ini. Medan, ( ) Nama dan Tanda Tangan

6 Lampiran 5

7 Lampiran 6 DATA INDUK No No. Responden Jenis Kelamin Umur (tahun) Jenis Rokok Konsumsi Rokok Perhari (batang) Lama Merokok (tahun) ph Air Liur Aktivitas Enzim Amilase 1. I-R3 laki-laki 32 filter hijau 2. I-R5 laki-laki 32 nonfilter kuning 3. I-R9 laki-laki 56 filter orange 4. I-R10 laki-laki 20 filter orange 5. II-K1 laki-laki 21 filter merah 6. II-K2 laki-laki 29 filter orange 7. II-K3 laki-laki 33 nonfilter merah 8. II-K4 laki-laki 38 nonfilter kuning 9. II-K7 laki-laki 24 nonfilter hijau 10. II-K8 laki-laki 42 filter merah 11. II-K10 laki-laki 27 filter hijau 12. II-K14 laki-laki 25 filter orange 13. II-K19 laki-laki 33 nonfilter hijau 14. III-J1 laki-laki 46 filter kuning 15. III-J2 laki-laki 57 nonfilter merah 16. III-J3 laki-laki 50 nonfilter orange 17. III-J4 laki-laki 49 nonfilter kuning 18. III-J5 laki-laki 50 filter orange 19. III-J7 laki-laki 57 nonfilter orange 20. III-J10 laki-laki 41 nonfilter kuning 21. III-J13 laki-laki 66 filter merah 22. III-J15 laki-laki 29 nonfilter orange 23. III-J16 laki-laki 69 filter merah 24. III-J18 laki-laki 59 filter merah 25. III-J19 laki-laki 55 nonfilter orange 26. IV-Sab1 laki-laki 43 filter hijau 27. IV-Sab2 laki-laki 25 filter merah 28. IV-Sab6 laki-laki 30 nonfilter kuning 29. IV-Sab7 laki-laki 23 nonfilter hijau 30. IV-Sab11 laki-laki 60 filter merah 31. IV-Sab17 laki-laki 57 filter merah

8 32. IV-Sab18 laki-laki 35 nonfilter kuning 33. V-Sen20 laki-laki 28 filter orange 34. V-Sen21 laki-laki 38 nonfilter orange 35. V-Sen22 laki-laki 22 filter hijau 36. V-Sen23 laki-laki 29 filter kuning 37. V-Sen24 laki-laki 39 nonfilter kuning 38. V-Sen25 laki-laki 50 filter hijau 39. V-Sen26 laki-laki 24 filter hijau 40. V-Sen27 laki-laki 30 filter biru 41. V-Sen28 laki-laki 57 filter kuning 42. V-Sen29 laki-laki 30 nonfilter kuning 43. V-Sen30 laki-laki 39 nonfilter merah 44. V-Sen31 laki-laki 41 nonfilter orange 45. V-Sen32 laki-laki 49 filter merah 46. V-Sen33 laki-laki 37 filter merah 47. V-Sen34 laki-laki 40 filter kuning 48. V-Sen35 laki-laki 42 nonfilter orange 49. V-Sen36 laki-laki 31 filter merah 50. V-Sen37 laki-laki 29 filter orange 51. V-Sen38 laki-laki 55 filter merah 52. V-Sen39 laki-laki 29 nonfilter merah 53. V-Sen40 laki-laki 46 filter hijau 54. V-Sen41 laki-laki 36 nonfilter kuning 55. V-Sen42 laki-laki 43 filter orange 56. VI-Sel20 laki-laki 38 filter merah 57. VI-Sel21 laki-laki 44 nonfilter kuning 58. VI-Sel22 laki-laki 41 nonfilter orange 59. VI-Sel23 laki-laki 20 nonfilter orange 60. VI-Sel26 laki-laki 30 nonfilter hijau 61. VI-Sel27 laki-laki 36 nonfilter merah 62. VI-Sel28 laki-laki 29 nonfilter orange 63. VI-Sel29 laki-laki 33 filter merah 64. VI-Sel30 laki-laki 23 nonfilter merah 65. VI-Sel31 laki-laki 49 filter kuning 66. VI-Sel32 laki-laki 27 nonfilter hijau 67. VI-Sel33 laki-laki 34 nonfilter merah 68. VI-Sel34 laki-laki 62 nonfilter orange 69. VI-Sel35 laki-laki 43 nonfilter orange 70. VI-Sel36 laki-laki 37 filter merah

9 71. VI-Sel38 laki-laki 54 nonfilter kuning 72. VI-Sel39 laki-laki 43 filter hijau 73. VI-Sel40 laki-laki 58 filter merah 74. VI-Sel41 laki-laki 71 nonfilter merah 75 VI-Sel42 laki-laki 49 nonfilter merah

10 Lampiran 7 Dokumentasi

11