Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Transkripsi

1 Lampiran 1 Informed Consent Responden INFORMED CONSENT RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Prodi : Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang berjudul Faktor Paling Dominan Pencetus Hipertensi Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Angkatan 2013 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta dari : Nama : Magenda Bisma Yudha NIM : Prodi/Fakultas : Program Studi Ilmu Keperawatan/FKIK UMY Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui faktor paling dominan pencetus hipertensi pada mahasiswa fakultas kedokteran dan ilmu kesehatan angkatan 2013 UMY. Peneliti meminta saudara dengan sukarela dapat berpartisipasi mengisi kuesioner dengan benar dan jujur serta dapat mengikuti prosedur penelitian yang telah diberikan. Bila ada yang belum jelas, saudara dapat bertanya pada peneliti. Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan dijamin kerahasiaannya dan hanya diketahui oleh peneliti. Peneliti akan memberikan sedikit kompensasi untuk waktu yang diberikan dan peneliti mengucapkan terimakasih atas partisipasinya telah mengisi kuesioner dalam penelitian ini dengan baik. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, ( )

2 Lampiran 2 Kuesioner KUESIONER FAKTOR RISIKO PENCETUS HIPERTENSI A. DATA DEMOGRAFI IDENTITAS RESPONDEN Jawablah daftar pertanyaan berikut ini dengan menuliskan tanda checklist ( ) pada kotak dan isilah pada bagian isian titik-titik yang telah tersedia Nama : Umur : Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Prodi Pendidikan Dokter Kedokteran Gigi Farmasi Psik B. FAKTOR RISIKO Isilah tanda check list ( ) pada salah satu kotak Ya dan Tidak yang menurut anda paling tepat. No Pertanyaan Ya (1) 1. Apakah anda merokok? 2. Apakah anda menghisap rokok lebih dari 10 batang/hari? 3. Apakah anda mengkonsumsi rokok kretek? 4. Apakah anda mengkonsumi rokok filter? 5. Apakah anda mengkonsumsi alkohol? 6. Apakah anda mengkonsumsi alkohol lebih dari 3 gelas/hari? Tidak (0)

3 No Pertanyaan Ya (1) 7. Apakah anda sering melakukan aktivitas fisik (olahraga)? 8. Apakah anda sering melakukan aktivitas fisik (olahraga) lebih dari 60 menit? 9. Apakah anda sering melakukan aktivitas fisik (olahraga) lebih dari 3 kali/seminggu? 10. Apakah anda mengkonsumsi makanan seperti (ayam goreng, burger, french fries, gorengan, ikan asin, mendoan, dan lain-lain)? 11. Apakah anda mengkonsumsi makanan seperti (ayam goreng, burger, french fries, gorengan, ikan asin, mendoan, dan lain-lain) lebih dari 2 kali/seminggu? 12. Apakah anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)? 13. Apakah tekanan darah anda selalu lebih dari 140 mmhg? 14. Apakah di dalam anggota keluarga anda ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)? Tidak (0)

4 Obesitas Silahkan anda menuliskan berat badan (BB), tinggi badan (TB), dan indeks massa tubuh (IMT) pada isian dibawah ini Berapa berat badan (BB) anda =... kg Silahkan anda ubah satuan tinggi badan (centimeter) menjadi (meter),untuk isian dibawah ini misal 160 cm = 1,6 m) Berapa tinggi badan (TB) anda =... cm =.m Masukkan berat badan dan tinggi badan yang telah anda isi pada rumus dibawah ini IMT (Indeks Massa Tubuh) = BB (kg) TB (m) TB (m) = = 15. Apakah IMT (Indeks Massa Tubuh) anda 25? Ya Tidak

5 KUESIONER STRESS Jawablah daftar pertanyaan berikut ini dengan menuliskan tanda checklist ( ) pada kotak No. Seminggu terakhir ini, seberapa sering anda merasakan hal ini : 1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele. 2 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. 3 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. 4 Saya merasa sulit untuk beristirahat. 5 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal. 6 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. 7 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. 8 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan. 9 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. 10 Saya sedang merasa gelisah. 11 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. 12 Saya merasa diri saya telah merasa bersalah terhadap sesuatu. 13 Saya sedang merasa murung. 14 Saya menemukan diri saya menjadi bingung untuk melakukan sesuatu. Tidak Pernah Hampir Tidak Pernah Cukup sering Sangat sering

6 Lampiran 3 Survey Pendahuluan

7 Lampiran 4 Turnitin

8 Lampiran 5 Uji Validitas

9 Lampiran 6 Etik Penelitian

10 Lampiran 7 Permohonan Surat Ijin Penelitian

11 Lampiran 8 Surat Balasan Penelitian

12 Lampiran 9 Hasil Analisa Univariat Frequency Table Obesitas Valid Tidak Obesitas Obesitas RiwayatHipertensiKeluarga Valid Tidak, ada keturunan Ya, ada keturunan JunkFood Valid Tidak Berisiko Berisiko JenisKelamin Valid Perempuan Laki-laki KejadianH Valid Tidak Ya

13 AFisik_kat Valid Berisiko Tidak Berisiko Stress_kat Valid Stress Tidak Stress Umur_kat Valid Remaja Akhir Dewasa awal merokok_kat Valid Perokok Berat Perokok Ringan Tidak Perokok KonsumsiAlkohol_kat Valid Berisiko Tidak Berisiko Tidak Mengkonsumsi Alkohol