DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR RIWAYAT HIDUP"

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Adriani Sakina Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22 Maret 1995 Agama : Islam Alamat : Jalan Jati III No.73, Pasar Merah, Medan Orang Tua : - Ayah : (Alm.) Drs. Durhanuddin - Ibu : Ir. Bulan Trisna Rambe Riwayat Pendidikan : 1. TK Islam Amalina ( ) 2. SD Islam Swasta Al-Mubarak ( ) 3. SMP Negri 161 Jakarta ( ) 4. SMA Negeri 47 Jakarta ( ) 5. Fakultas Kedokteran (2012-Sekarang) Riwayat Organisasi : 1. Wakil Ketua Language Club SMA Negeri 47 Jakarta ( ) 2. Anggota ROHIS SMAN 47 Jakarta ( )

2 3. Personalia SCORE PEMA FK USU ( ) 4. Anggota Divisi Pengabdian Masyarakat TBM FK USU ( ) 5. Anggota Divisi Dana dan Usaha PHBI FK USU ( Anggota Divisi Hari Besar Islam dan Pengabdian Masyarakat BKM Ar- Rahmah FK USU (2015)

3 LAMPIRAN 2

4 LAMPIRAN 3

5 LAMPIRAN 4 UJI RELIABILITAS KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN MAHASISWA USU MENGENAI ACUTE MOUNTAIN SICKNESS Reliability Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items CORRELATIONS /VARIABLES=Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Q19 Q20 Q21 Q22 Q23 Q24 Q25 Total /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE.

6 LAMPIRAN 5 LEMBAR PENJELASAN Assalamualaikum Wr. Wb. Salam sejahtera Saya Adriani Sakina, mahasiswi tingkat akhir Fakultas Kedokteran, saat ini melakukan penelitian yang berjudul Gambaran Umum Kejadian Acute Mountain Sickness () p Mahasiswa (USU). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana kejadian dapat terjadi, termasuk di dalamnya tingkat pengetahuan pendaki gunung yang merupakan mahasiswa USU sebagai subjek penelitian ini terhp kejadian. Saya mengharapkan kerja sama dari Saudara/i Jawaban yang Saudara/i berikan sangat berguna untuk kelangsungan penelitian ini dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, tidak disalahgunakan untuk maksud - maksud lain. Identitas responden akan dirahasiakan dan tidak akan dipublikasikan. Keikutsertaan Saudara/i dalam penelitian ini sangat saya harapkan.partisipasi Saudara/i bersifat bebas dan tanpa paksaan.saudara/i berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun. Jika selama menjalani penelitian ini Saudara/i memiliki keluhan, Saudara/i dapat menghubungi saya, Adriani Sakina (HP : ). Demikian penjelasan ini saya sampaikan.atas partisipasi dan kesediaan Saudara/i, Saya ucapkan terimakasih. Medan, (Adriani Sakina)

7 LAMPIRAN 6 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Adriani Sakina, mahasisiwa Fakultas Kedokteran. Dengan ini, Saya menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan. Medan, 2015 Responden ( )

8 LAMPIRAN 7 Kuesioner Acute Mountain Sickness Lake Louis Scoring (-LLS) Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Apakah Anda memiliki penyakit penyerta yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru? (Misalnya : Asma, gagal jantung) a. b. Ya (..) Apakah Anda masih aktif melakukan pendakian gunung hingga saat ini? a. Ya b. (Terakhir kali melakukan pendakian p usia 21 tahun) Berapa ketinggian gunung atau tempat pendakian yang paling tinggi dari pendakian yang pernah Anda lakukan? (dalam satuan meter di atas permukaan laut atau mdpl) a mdpl b. mdpl c mdpl d. >4500 mdpl Di saat Anda melakukan pendakian, apakah anda mengalami keluhan-keluhan sebagai berikut : 1. Sakit kepala (0) sama sekali (1) Sakit kepala (2) Sakit kepala (3) Sakit kepala berat

9 Keterangan : Berdasarkan HIS (International Heche Society) Committee on Clinical Trials in Migraine, rekomendasi Skala Verbal derajat nyeri kepala, terutama mengenai intensitas dan kemampuan fungsional : (0) sakit kepala (1) Sakit kepala, yaitu sakit kepala, namun masih dapat beraktifitas normal (2) Sakit kepala, yaitu sakit kepala disertai aktivitas terganggu, namun tidak menghalangi berkegiatan. (3) Sakit kepala berat, yaitu tidak dapat melakukan aktivitas seharihari atau memerlukan istirahat hingga perawatan di rumah sakiit bila perlu. 2. Gangguan pencernaan (0) masih (1) menurun dan/atau disertai mual (2) Mual hebat dan/atau disertai muntah (3) Mual dan muntah berat 3. Kelelahan (0) lelah sama sekali (1) Kelelahan (2) Kelelahan (3) Kelelahan berat Keterangan : 4. atau perasaan seperti melayang (seperti akan pingsan) (0) sama sekali (1) Keluhan oyong (2) Keluhan oyong (3) Keluhan oyong berat

10 5. Gangguan (0) (tidak perubahan) (1) Adanya gangguan (gelisah saat ) (2) Terbangun-bangun saat sehingga waktu berkurang (3) bisa sama sekali

11 Kuesioner Tingkat Pengetahuan Responden Mengenai Acute Mountain Sickness () 1. Jika tidak mengetahui gambaran ketinggian suatu gunung yang hendak didaki secara pasti, maka untuk mengetahui karakteristik ketinggian bila menggunakan peta atau GPS, yaitu dengan memerhatikan a) Legenda b) Garis kontur dan skala c) Nomor peta 2. Ketika mendaki gunung, Anda senya mengenakan pakaian yang hangat. Di antara pilihan berikut ini, pakaian mana yang senya Anda kenakan? a) Pakaian berbahan wool b) Jeans c) Kaos Oblong (Tanpa lapisan baju lain, misalnya jaket.) 3. Obi melakukan pendakian Gunung Kerinci bersama Jek, Raji, dan Udi. Meskipun perjalanan diperkirakan sekitar lima hari, mereka senya membawa perbekalan untuk persediaan lebih dari lima hari. Idealnya perbekalan makanan yang harus mereka bawa untuk berapa lama? (n = estimasi lama waktu perjalanan). a) 11 hari ( rumus 2n+1) b) 17 hari (rumus 3n+2) c) 20 hari (rumus 4n) 4. Manakah di antara pilihan berikut yang sesuai dengan kondisi pegunungan? a) Tekanan udara akan semakin menipis di tempat yang semakin tinggi b) Sesorang lebih banyak menghirup nitrogen akibat oksigen menipis

12 c) Suhu lingkungan tinggi akibat paparan sinar matahari lebih banyak di pegunungan 5. Saat mendaki gunung, tubuh akan akan melakukan suatu respon yang disebut a) Desensitisasi b) Aklimatisasi c) Potensial aksi 6. Jika sesorang bernafas lebih cepat saat mendaki gunung, apa penyebab hal tersebut? a) Udara di dataran tinggi (gunung) lebih dingin b) Udara lebih segar atau sedikit polusi sehingga ingin bernafas lebih sering c) Semakin tinggi suatu tempat, termasuk gunung, jumlah oksigen semakin sedikit 7. Berapa suhu tubuh normal sesorang? a) 34,5 o C 35 o C b) 36,2 o C 37,3 o C c) 38 o C 39 o C 8. Jika seseorang menggigil dan Anda membawa thermometer di kotak P3K, kemudian saat diukur suhu tubuh nya 34 o C, maka individu tersebut mengalami? a) Demam b) Hipotermi c) Hiponatremia 9. Hal berikut ini dapat memicu seseorang mengalami kejadian p soal No. 13, kecuali

13 a) Kurangnya makanan (kelaparan) b) Mengenakan pakaian berlapis-lapis atau terlalu tebal c) Kondisi yang begitu dingin 10. Berdasarkan soal nomor 13, jika Anda atau kerabat Anda mengalami hal tersebut ketika mendaki gunung, apa yang senya dilakukan? a) Meminum minuman hangat b) Mengompres bn dengan botol berisi air panas c) Makan cokelat 11. Menurut Anda, apa yang dimaksud dengan Acute Mountain Sickness ()? a) Penyakit yang muncul p mereka yang tinggal di daerah pegunungan b) Gejala-gejala (sindrom) yang muncul p mereka yang mendaki gunung c) Penyakit yang terjadi setelah mendaki gunung (sudah menuruni gunung dari mendaki) 12. Menurut Anda, apa gejala utama yang muncul p? a) Sakit kepala b) Jantung berdebar-debar c) Nyeri sendi 13. Selain gejala utama, seperti yang ditanyakan dalam pertanyaan nomor 15, gejala lain yang muncul p kejadian yaitu a) Pergeseran sendi (Dislokasi) b) Mual dan muntah c) Perdarahan intra abdomen (berasal dari organ dalam di daerah perut) 14. Hal berikut ini diketahui memengaruhi kejadian, kecuali

14 a) Ketinggian b) Usia c) Paparan sinar matahari 15. Jika tidak dapat melakukan tindakan medis segera p seseorang yang mengalami, maka penanganan sederhana yang dapat dilakukan, yaitu a) Segera membawa seseorang tersebut ke pos pendakian lebih rendah (sekitar meter yang lebih rendah) b) Memberi minum sebanyak-banyaknya c) Biarkan saja karena nanti akan mem dengan sendirinya

15 LAMPIRAN 8 Data Induk Karakteristik Responden dan Kejadian No. Jenis Kelamin Penyakit Penyerta Ketinggia n gunung (mdpl) Skor -LLS Sakit Kepala Keluhan berdasarkan kuesioner - LLS Gangguan Pencernaan Gangguan Tidur Mengalami atau tidak 1 Wanita 2 Wanita Asma 3 Wanita 4 Pria 5 Pria 6 Wanita Ringan 4 Ringan 5 Ringan Sedang Berat Terbangunbangun saat Gelisah saat Terbangunbangun saat Gelisah saat

16 7 Wanita 8 Wanita 9 Wanita 10 Pria 11 Pria 12 Pria 13 Pria 14 Pria 15 Pria Asma 16 Pria Ringan 3 Ringan 6 Ringan 0 2 Ringan 2 Ringan 5 Ringan 2 Ringan 7 Ringan menurun disertai mual Mual hebat dan/atau disertai muntah Berat Gelisah saat Terbangunbangun saat Gelisah saat Terbangunbangun saat Terbangunbangun saat

17 17 Wanita 18 Pria - 5 Ringan 6 Ringan menurun disertai mual Mual hebat dan/atau disertai muntah Berat Gelisah saat Gelisah saat 19 Pria Pria - Gelisah saat 5 Ringan 21 Wanita 3 Ringan 22 Pria Gelisah saat 2 23 Wanita bisa 5 Sedang menurun sama disertai mual sekali 24 Pria 0 25 Pria Terbangunbangun saat - 6 Ringan menurun 4500 disertai mual 26 Pria - 3

18 27 Pria 28 Wanita 29 Wanita 30 Wanita 31 Wanita 32 Pria 33 Wanita 34 Wanita 35 Pria 36 Wanita 37 Wanita Berat Terbangunbangun saat 6 Ringan Ringan Terbangunbangun saat Gelisah saat Terbangunbangun saat Gelisah saat

19 38 Pria 39 Pria 40 Wanita 41 Pria 42 Wanita 43 Wanita 44 Wanita 45 Pria 46 Wanita 47 Pria 48 Pria 49 Pria Ganggu an Jantung Sedang Ringan 3 3 Ringan 2 1 Gelisah saat Gelisah saat Terbangunbangun saat Gelisah saat

20 50 Wanita 51 Pria 52 Wanita 53 Pria 54 Pria 55 Pria 56 Wanita 57 Pria Ringan 3 Ringan 3 Ringan 8 Ringan menurun disertai mual Berat Terbangunbangun saat Terbangunbangun saat Terbangunbangun saat 58 Pria 1 59 Pria - 4 menurun disertai mual 60 Pria 5 Terbangun-

21 61 Pria 62 Pria 63 Pria 64 Wanita 65 Pria 66 Wanita 67 Wanita 68 Wanita 69 Wanita bangun saat Terbangunbangun saat Ringan 3 1 menurun disertai mual menurun disertai mual Gelisah saat 70 Wanita 3 71 Pria 3 Ringan

22 72 Pria 73 Pria 74 Pria 75 Pria 76 Pria 77 Pria 78 Pria 79 Wanita 80 Pria 81 Wanita 82 Wanita 83 Pria - Gelisah saat 4 4 Ringan menurun disertai mual Ringan Ringan Sedang - 1

23 84 Pria 85 Pria 86 Wanita 87 Wanita 88 Pria 89 Wanita 90 Wanita 91 Wanita 92 Wanita 93 Wanita 94 Pria Ringan 3 Ringan menurun disertai mual Terbangunbangun saat Terbangunbangun saat 95 Wanita - 5 Ringan Gelisah saat

24 96 Pria menurun disertai mual - 3 Ringan menurun disertai mual

25 Data Induk Tingkat Pengetahuan Responden Mengenai No. P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P P P P P P Total skor Interpretasi Baik Baik Baik Cukup Cukup Cukup Cukup Baik Cukup Cukup Cukup Baik Cukup Cukup Baik Kurang Cukup Kurang Cukup Cukup Baik Baik Cukup Cukup Baik Cukup Baik Baik Cukup Baik Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Baik Baik Baik

26 Baik Cukup Baik Baik Baik Baik Baik Cukup Baik Kurang Cukup Baik Baik Baik Cukup Cukup Kurang Baik Baik Baik Baik Cukup Kurang Cukup Baik Cukup Baik Baik Baik Baik Baik Cukup Baik Cukup Baik Kurang Cukup Baik Baik Baik Baik

27 Baik Baik Kurang Cukup Baik Baik Baik Baik Baik Cukup Baik Baik Baik Kurang Cukup Cukup Baik

28 LAMPIRAN 9 DISTRIBUSI PROPORSI Karakteristik Responden Gender Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Wanita Pria Total PenyakitPenyerta Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Asma Gangguan Jantung Total (mdpl) Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total

29 DISTRIBUSI PROPORSI Kejadian Acute Mountain Sickness Berdasarkan Kuesioner -LLS Mengalami atau Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Total Derajat Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ringan Sedang Total

30 DISTRIBUSI PROPORSI Kejadian Berdasarkan Karakteristik Responden Crosstab Mengalami atau Total Gender Wanita Count % within Gender 39.5% 60.5% 100.0% % within Mengalami atau 51.5% 41.3% 44.8% Pria Count % within Gender 30.2% 69.8% 100.0% % within Mengalami atau 48.5% 58.7% 55.2% Total Count % within Gender 34.4% 65.6% 100.0% % within Mengalami atau 100.0% 100.0% 100.0% Crosstab Mengalami atau Total (mdpl) Count % within (mdpl) 28.6% 71.4% 100.0% % within Mengalami atau 54.5% 71.4% 65.6% - Count % within (mdpl) 42.3% 57.7% 100.0% % within Mengalami atau 33.3% 23.8% 27.1% Count % within (mdpl) 57.1% 42.9% 100.0% % within Mengalami atau 12.1% 4.8% 7.3%

31 Total Count % within (mdpl) 34.4% 65.6% 100.0% % within Mengalami atau 100.0% 100.0% 100.0% Crosstab Mengalami atau Total Penyakit Penyerta Count % within PenyakitPenyerta 100.0% 0.0% 100.0% % within Mengalami atau 3.0% 0.0% 1.0% Count % within PenyakitPenyerta 32.6% 67.4% 100.0% % within Mengalami atau 90.9% 98.4% 95.8% Asma Count % within PenyakitPenyerta 50.0% 50.0% 100.0% % within Mengalami atau 3.0% 1.6% 2.1% Gangguan Jantung Count % within PenyakitPenyerta 100.0% 0.0% 100.0% % within Mengalami atau 3.0% 0.0% 1.0% Total Count % within PenyakitPenyerta 34.4% 65.6% 100.0% % within Mengalami atau 100.0% 100.0% 100.0%

32 DISTRIBUSI PROPORSI Tingkat Pengetahuan Responden Tentang dan Kejadian InterpretaasiSkoringPengetahuan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Baik Cukup Kurang Total InterpretaasiSkoringPengetahuan * Mengalami atau Crosstabulation Mengalami atau Total Interpretaasi Skoring Pengetahuan Baik Count % within Interpretaasi Skoring Pengetahuan 32.7% 67.3% 100.0% % within Mengalami atau 51.5% 55.6% 54.2% Cukup Count % within Interpretaasi Skoring Pengetahuan % within Mengalami atau 33.3% 66.7% 100.0% 36.4% 38.1% 37.5% Kurang Count % within Interpretaasi Skoring Pengetahuan 50.0% 50.0% 100.0% % within Mengalami atau 12.1% 6.3% 8.3% Total Count % within Interpretaasi Skoring Pengetahuan % within Mengalami atau 34.4% 65.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989

: Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 37 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desiliani Silalahi Tempat /Tanggal Lahir : Bagan Batu / 18 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Sei Padang 138 I Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 18

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin : Didi Anthoni Wirawan : Laki-laki Tempat/Tanggal Lahir : Medan/28 Juni 1994 Warga Negara Status Agama Alamat : Indonesia : Belum Menikah : Buddha

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara 40 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 No Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 Minggu

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Perilaku Ibu Primigravida dalam Mengatasi Mual Muntah pada Masa Kehamilan di Klinik Bersalin Citra II Medan Saya adalah mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Silvia Theresia Brahmana Tempar / Tanggal Lahir : Yogyakarta / 15 Januari 1989 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Silvia Theresia Brahmana Tempar / Tanggal Lahir : Yogyakarta / 15 Januari 1989 : Kristen Protestan Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Silvia Theresia Brahmana Tempar / Tanggal Lahir : Yogyakarta / 15 Januari 1989 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Kristen Protestan : Jl. B. Katamso Komp. Rispa No.

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN

PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN LAMPIRAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i di tempat Dengan hormat, Saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta bermaksud melaksanakan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Listra Isabela Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 18 Oktober 1989 Pekerjaan : Mahasiswi Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Bunga Rinte Raya No.37 Simpang Selayang Medan Nomor Telepon

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Pasfoto 3x4 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pasfoto 3x4 ama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : : : : : : Cindy Wijaya Lubuk Pakam / 10 Desember 1988 Buddha Jl. Gandhi o. 192A

Lebih terperinci

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 82 Lampiran 3 PENJELASAN PENELITIAN BAGI RESPONDEN A. Keterangan Ringkas Penelitian Nama saya Amen Desina Sari, mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga. Saya akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Fenny Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 16 Juni 1993 Agama Alamat Orang Tua : Buddha : Jl. Sei Mati No.178 : Ayah : Daniel Sugianto Ibu : GekLing Riwayat Pendidikan

Lebih terperinci

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PERILAKU KELUARGA DALAM PENCEGAHAN KEJADIAN JATUH PADA LANSIA DI LINGKUNGAN X KELURAHAN TELADAN TIMUR KECAMATAN TELADAN TIMUR Oleh : RYAN SUNANDA UTAMA HARAHAP

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PENJELASAN PENELITIAN KEPADA IBU YANG MEMILIKI ANAK USIA 5-11 TAHUN DI DUSUN TLOGO TAMANTIRTO KASIHAN

Lebih terperinci

Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam Malik Medan

Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam Malik Medan Lauipiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Nomor Responden Diisi Peneliti Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 87 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Konsep Diri Lansia di Lingkungan XI Kelurahan Titi Papan Kecamatan Medan Deli Saya yang bernama Putri Nanda

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg Hulu Tebing Tinggi Oleh Nazly Chairani Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA PADA REMAJA DI DESA SEULEUKAT KECAMATAN BAKONGAN TIMUR KABUPATEN ACEH SELATAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Saya yang bernama Sophie Devita S. adalah mahasiswa program studi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN DI DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA MEDAN Oleh: Ratna Iskana Purba

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci

: Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989

: Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Indah Triana Sari Pohan Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1989 Agama : Islam Alamat : Jl. Bersama no.116 Medan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 066667

Lebih terperinci

Lampiran 1. Surat Kesediaan menjadi Responden UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Lampiran 1. Surat Kesediaan menjadi Responden UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA LAMPIRAN 40 41 Lampiran 1. Surat Kesediaan menjadi Responden FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA Kepada Yth. Ibu. di Tempat Assalamu alaikum Wr. Wb. Saya adalah mahasiswi Fakultas Farmasi

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran I LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Medan, Februari 2012 Kepada Yth : Pimpinan Klinik Bersalin Niar Medan Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik

Lebih terperinci

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN

LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN KUESIONER LEMBAR PENGANTAR RESPONDEN Kepada: Yth. Bapak/Ibu/Saudara responden Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Setiyoningsih NIM : A11000647 Alamat : Ambalkumolo, 01/03, Buluspesantren,

Lebih terperinci

Medan, 2015 Peneliti,

Medan, 2015 Peneliti, 52 Lampiran 1 Lembar Penjelasan Penelitian Judul Peneliti : Hubungan Gaya Kepemimpinan Kepala Ruangan dengan Burnout Perawat Pelaksana di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan : Teuku Reza Budiansyah

Lebih terperinci

Daftar Riwayat Hidup

Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup Nama : Anugrah Octa Pamungkas NIM : 120100021 Tempat, Tanggal Lahir : Aekkanopan, 25 Oktober 1995 Agama : Islam Alamat : Jl. Tali Air, Perumahan Bella Vista Blok B No.13, KelurahanMangga,

Lebih terperinci

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,

Lebih terperinci

Universitas Sumatra Utara

Universitas Sumatra Utara Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Ahmad Syahidin Sinaga, mahasiswa S1 Keperawatan Ekstensi 2012 Fakultas Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Stres Keluarga

Lebih terperinci

(Petra Siregar) Universitas Sumatera Utara

(Petra Siregar) Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Selamat Pagi/Siang/Sore, Saudara yang terhormat Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran yang sedang melakukan penelitian. Kuesioner ini merupakan bagian dari penyelesaian

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kecemasan pada Lansia di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Oleh: Istik Laila Sari Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Aprilia Prafita Sari Roitona. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 36 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Aprilia Prafita Sari Roitona Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 3 April 1994 Agama Alamat Riwayat Pendidikan : Islam : Jl. Perjuangan, Perumahan Anthurium, no.2,

Lebih terperinci

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 Aktivitas Penelitian September 2015 Oktober 2015 November 2015 Desember 2015 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987 LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Shazeem Bin Kamaruddin Tempat / tanggal lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 24 November 1987 Pekerjaan Agama : Mahasiswa : Islam Alamat : Jl. Dr. Mansur, Gg.Sehat No.26

Lebih terperinci

PENGANTAR ANGKET. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan guru pendidikan

PENGANTAR ANGKET. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan guru pendidikan Lampiran 1. Pengantar Angket Kepada Yth. Bapak /Ibu Guru Pendidikan jasmani dan kesehatan Di Tempat PENGANTAR ANGKET Dengan Hormat, Ditengah kesibukan Bapak/Ibu Guru Penjas, saya memohon dengan hormat

Lebih terperinci

Lampiran 1. JADWAL PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. JADWAL PENELITIAN. Universitas Sumatera Utara JADWAL PENELITIAN Lampiran 1. No Aktivitas Penelitian Sept-2016 Okt-2016 Nov-2016 Des-2016 Jan-2017 Feb-2017 Mar-2017 Apr-2017 Mei-2017 Jun-2017 Jul-2017 Minggu ke 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran JADWAL TENTATIF PENELITIAN Jenis Kegiatan Mengajukan judul Menetapkan judul Menyiapkan proposal Mengajukan sidang proposal Sidang proposal Sept. Oktober Nov. Des. Januari Februari Maret April

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kesehatan, Program Studi S1 Ilmu Keperawatan, Universitas

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kesehatan, Program Studi S1 Ilmu Keperawatan, Universitas 97 Lampiran 1. Angket Penelitian SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan, Program Studi S1 Ilmu Keperawatan, Universitas

Lebih terperinci

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu

HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN No Kegiatan HUBUNGAN PERAWATAN PERINEUM TERHADAP KESEMBUHAN LUKA PERINEUM DI KLINIK BIDAN HARYANTARI TAHUN 2014 Waktu November Desember Januari Februari Maret April

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Rivhan Fauzan Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 14 Juni 1993 Agama Alamat : Islam : Komp. Citra Garden Blok C9 No.21 Medan Telepon : 087868806425 Orangtua : -

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian No. Res. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama Lady Diana Puspita Dewi/111101043

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH STRES KERJA TERHADAP MOTIVASI KERJA DAN KINERJA KARYAWAN PT. BANK SYARIAH MANDIRI CABANG GAJAH MADA MEDAN

KUESIONER PENGARUH STRES KERJA TERHADAP MOTIVASI KERJA DAN KINERJA KARYAWAN PT. BANK SYARIAH MANDIRI CABANG GAJAH MADA MEDAN KUESIONER PENGARUH STRES KERJA TERHADAP MOTIVASI KERJA DAN KINERJA KARYAWAN PT. BANK SYARIAH MANDIRI CABANG GAJAH MADA MEDAN Bersama ini saya memohon kesediaan saudara untuk mengisi daftar kuesioner yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN 35 Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini Pada Ibu Post Partum Normal dan Sectio Sesarea di Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan Simatupang

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 45 Lampiran 1. Inform Consent LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Sururi Fathimah Nim : 111101131 No Hp : 082362029720 Alamat : Fak. Keperawatan USU

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Judul Penelitian Peneliti : Pengaruh Tingkat Stres terhadap Gambaran Siklus Menstruasi pada Mahasiswi SI Keperawatan Reguler Jalur A : Heppy Debora Banjarnahor NIM : 091101043

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 60 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengaruh Dukungan Keluarga Terhadap Motivasi Mahasiswa Sarjana Keperawatan Kelas Reguler Menjalani Pendidikan di Fakultas Keparawatan Peneliti

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI Nama : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 Anak Ke : 2 dari 4 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. Bantara Raya No. 181, Perumnas Berngam

Lebih terperinci

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan Kuesioner A. Data Identitas Klien 1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 3. Suku Bangsa Anda Betawi Sunda Jawa Minang Batak Lain lain sebutkan 4. Pendidikan Terakhir

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu responden Di Klinik Nirmala Medan Nama saya Rika Fauziah, mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

DAFTAR LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. Pengaruh Diversifikasi Produk Keripik 888 Terhadap Keputuan Pembelian

DAFTAR LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN. Pengaruh Diversifikasi Produk Keripik 888 Terhadap Keputuan Pembelian Lampiran 1 : Kuesioner Pneleitian DAFTAR LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Diversifikasi Produk Keripik 888 Terhadap Keputuan Pembelian Studi Kasus Pada Konsumen Toko Kue Tivoli Medan Fair Responden

Lebih terperinci

Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi

Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi Lampiran 1 Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi Saya adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas sumatera

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN

LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN LAMPIRAN 66 LAMPIRAN 1 SURAT PENGANTAR PENELITIAN 67 68 69 70 LAMPIRAN 2 SURAT IZIN PENELITIAN 71 72 73 74 75 76 LAMPIRAN 3 INFORMED CONSENT & KUESIONER 77 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Pasien Rawat Inap)

Lebih terperinci

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Hubungan Fungsi Manajerial Kepala Ruangan dengan Tingkat Kepatuhan Perawat dalam Penerapan Pengendalian Infeksi Nosokomial di RSUP H. Adam Malik Medan Oleh

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 58 Lampiran 1 Kode responden FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Nama : Kristiani Sitorus Judul penelitian : Persepsi Keluarga Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Kecamatan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kekambuhan Pasien Skizofrenia di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Sumatera Utara

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Lampiran 1. Kuesioner Penelitian LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Saya; Arianto Sidasuha Purba mahasiswa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat yang sedang

Lebih terperinci

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Lampiran 1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN No Uraian Kegiatan 2016 2017 Okt Nop Des Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust 1 Pengajuan judul 13-30 1-4 2 Proses Persetujuan 5-7 judul 3 Penyusunan proposal skripsi

Lebih terperinci

Lampiran 1. (Inri P. Br Sitepu) ( ) Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. (Inri P. Br Sitepu) ( ) Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Metode Pembelajaran Klinik dan Hambatannya pada Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan Tahun 2012 Oleh : Inri P. Br Sitepu Saya adalah

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nama Peneliti : Sri Silva Mei Yanti Lubis NIM : 131121085

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap orangtua terhadap Perilaku

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap orangtua terhadap Perilaku Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Elly Tetty Purba / 111121115, mahasisiwi di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN Kuesioner Penelitian Pengaruh Pemberdayaan Karyawan dan Kepercayaan Rekan SekerjaTerhadap Komitmen Organisasional Karyawan BLPU Radio Republik Indonesia (RRI) Semarang Kepada

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU Saya yang bernama Eri Wahyuni Siregar Nim 111121071 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. 55 Stres Keluarga Merawat Anggota Keluarga yang Menderita Stroke Di Poli Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. No. Responden :... 1. Kuesioner Data Demografi Petunjuk pengisian : Saudara/i

Lebih terperinci

Penjelasan Tentang Penelitian

Penjelasan Tentang Penelitian 67 Lampiran 1 Penjelasan Tentang Penelitian Judul : Hubungan Usia Saat Menarche dengan Pola Siklus Menstruasi dan Dismenorea Remaja Putri di SMP Shafiyyatul Amaliyyah Medan Saya bernama Gustiana Putri,

Lebih terperinci

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN 37 38 39 40 Lampiran 4 PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program studi

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN Assalamu alaikum Wr. Wb / Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Sri Wahyuni., sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan.

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Persepsi Suami tentang Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai Oleh : Desra Kasmarita

Lebih terperinci

Lampiran No. 4 UJI EXPERT Kuesioner Gambaran Pengetahuan Tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri No Masker pada Pekerja Industri mebel Pertanyaan 1 Kanker paru dan asma adalah beberapa penyakit paru yang

Lebih terperinci

Medan, April Peneliti. Universitas Sumatera Utara

Medan, April Peneliti. Universitas Sumatera Utara 54 Lampiran 1 Penjelasan Tentang Penelitian Saya yang bernama Siti Aprahul Hanum / 111101004 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat

Lebih terperinci

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN LAMPIRAN 103 104 Lampiran 1. Instrument Penelitian (Kuesioner) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya telah mendapat penjelasan

Lebih terperinci

Riwayat Organisasi : 1. Panitia Pra KepaniteraanKlinik Senior 2008

Riwayat Organisasi : 1. Panitia Pra KepaniteraanKlinik Senior 2008 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Dara Saputri Tempat/Tanggal Lahi : 07 April 1988 Agama : Islam Alamat : Jl. Setia Budi Komplek Tasbih 1 Blok FF no 17 Medan Riwayat Pendidikan : - Tk Bunggong Seulangga

Lebih terperinci

A. Pengetahuan Kanker Serviks NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Kanker leher rahim ( serviks ) merupakan penyakit?

A. Pengetahuan Kanker Serviks NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Kanker leher rahim ( serviks ) merupakan penyakit? Lampiran 1 Kuesioner A. Pengetahuan Kanker Serviks NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Kanker leher rahim ( serviks ) merupakan penyakit? a. Penyakit ganas yang disebabkan oleh bakteri dan menyerang rahim (0) b.

Lebih terperinci

Petunjuk pengisian : berilah tanda (V) untuk jawaban saudara. : Sangat Tidak Setuju : Tidak Setuju : Setuju : Sangat Setuju No Pernyataan SS S TS STS

Petunjuk pengisian : berilah tanda (V) untuk jawaban saudara. : Sangat Tidak Setuju : Tidak Setuju : Setuju : Sangat Setuju No Pernyataan SS S TS STS 41 Lampiran 1. Kuesioner komunikasi Nama : NIM : Angkatan : KUESIONER KOMUNIKASI Petunjuk pengisian : berilah tanda (V) untuk jawaban saudara Keterangan : STS TS S SS : Sangat Tidak Setuju : Tidak Setuju

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner Dukungan Sosisal Suami. SKALA DUKUNGAN SOSIAL SUAMI Identitas Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat :

Lampiran 1 Kuesioner Dukungan Sosisal Suami. SKALA DUKUNGAN SOSIAL SUAMI Identitas Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : 44 Lampiran 1 Kuesioner Dukungan Sosisal Suami SKALA DUKUNGAN SOSIAL SUAMI Identitas Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Petunjuk Pengisian Berikut ini terdapat kuisioner yang terdiri dari

Lebih terperinci

LAMPIRAN Jawaban yang Anda berikan akan kami jaga dan dijamin kerahasiaannya 6. Terimakasih atas perhatian dan kerjasama Anda.

LAMPIRAN Jawaban yang Anda berikan akan kami jaga dan dijamin kerahasiaannya 6. Terimakasih atas perhatian dan kerjasama Anda. LAMPIRAN 1 A. Identitas Nama : Usia : Jenis kelamin : B. Petunjuk Pengisian 1. Bacalah masing-masing pernyataan dibawah ini dengan teliti dan jawablah dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun,

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Tami Fediani Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru/ 15 Februari 1991 Agama : Islam Alamat : Kompleks Villa Setia Budi Garden No B-25 Pasar 2 Telepon :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015 I. Petunjuk Pengisian 1. Isilah data yang ada pada lembar kuesioner ini dengan

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. : Hubungan Perilaku Merokok Pada Remaja dengan Kualitas Tidur Siswa SMK Taman Karya Madya Kebumen.

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. : Hubungan Perilaku Merokok Pada Remaja dengan Kualitas Tidur Siswa SMK Taman Karya Madya Kebumen. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Assalamu alaikum warahmatullohi wabarokatuh Dengan Hormat, Peneliti yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Judul Penelitian : Dwi Dita Yuniasih : A11000581 : Hubungan

Lebih terperinci

VALIDASI TINGKAT PENGETAHUAN. Correlations

VALIDASI TINGKAT PENGETAHUAN. Correlations VALIDASI TINGKAT PENGETAHUAN Correlations P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Total P1 Pearson Correlation 1.257.303 -.023.121.157.538 *.105.341.892 * *.627 ** Sig. (2-tailed).274.195.924.612.508.014.660.142.000.003

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada Keluarga di Kelurahan Padang Matinggi Rantauprapat Oleh Khairani Rambe Saya adalah

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PENGARUH BRAND IMAGE TERHADAP KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM MENGGUNAKAN JASA TIKI DI JALAN DR.MANSYUR, MEDAN Kepada Yth. Bapak/IbuSdr/i Konsumen TIKI Di Tempat Dengan hormat, Terima

Lebih terperinci

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Informed Consent. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Lampiran 1 Informed Consent Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre dan Post Operasi Mayor di RSUD Dr. Pirngadi Medan Nurul Rahmah Suhayat 111101098 Selamat siang/sore Bapak/Ibu.

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran Pengetahuan Dan Perilaku Pencegahan Gastritis Pada Mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Stres Kerja Perawat di Ruang Rawat Inap dan RuangRawat Intensif

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Stres Kerja Perawat di Ruang Rawat Inap dan RuangRawat Intensif 55 Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Judul : Stres Kerja Perawat di Ruang Rawat Inap dan RuangRawat Intensif RSUD dr. Pirngadi Medan Peneliti : Beby Veri Andani Saya adalah mahasiswa Program

Lebih terperinci

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Hormat Saya, Caterine. Universitas Sumatera Utara 38 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Yth, Saudara/i Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi FK USU tahun masuk 2012. Setelah itu, hasil skor yang didapat

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009

SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA. : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009 SURAT PERNYATAAN EDITOR BAHASA INDONESIA NAMA : Nurhamida Fithri NIM : 095102069 JUDUL KTI : Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Antenatal Care di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009 Menyatakan bahwa mahasiswa

Lebih terperinci

SURAT KETERANGAN KUESIONER. Diploma D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

SURAT KETERANGAN KUESIONER. Diploma D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. SURAT KETERANGAN KUESIONER Saya yang bernama Lidya Metalia Tampubolon / 085102073 adalah mahasiswa Diploma D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan

Lebih terperinci

PENGARUH MOTIVASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI KANTOR CABANG KEJAKSAAN NEGERI LUBUK PAKAM DI PANCUR BATU

PENGARUH MOTIVASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI KANTOR CABANG KEJAKSAAN NEGERI LUBUK PAKAM DI PANCUR BATU Lampiran 1. Kuisioner Penelitian DAFTAR PERTANYAAN PENGARUH MOTIVASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI KANTOR CABANG KEJAKSAAN NEGERI LUBUK PAKAM DI PANCUR BATU PENGANTAR Guna menyusun tugas akhir dalam rangka

Lebih terperinci

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel? 55 KUESIONER PENELITIAN PREVALENSI KELUHAN GANGGUAN KULIT PADA PEKERJA BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR DI KECAMATAN MEDAN BARU, MEDAN SELAYANG, DAN MEDAN JOHOR TAHUN 2012 IDENTITAS RESPONDEN No. responden :

Lebih terperinci

INSTRUMEN PENELITIAN. kuesioner terdiri dari dua bagian : Bagian 1. kuesioner Data Demografi ( KDD ) Tanggal : Kode :

INSTRUMEN PENELITIAN. kuesioner terdiri dari dua bagian : Bagian 1. kuesioner Data Demografi ( KDD ) Tanggal : Kode : INSTRUMEN PENELITIAN Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subjek yang memenuhi kriteria penelitian.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda- 55 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nurjannah/105102085 adalah mahasiswa Program Studi D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fera Kristiyani Pasaribu Status : Mahasiswi Program Sarjana (S1) Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan NIM : 2012-33-104

Lebih terperinci

Reliability. Scale: ALL VARIABLES. Case Processing Summary N %

Reliability. Scale: ALL VARIABLES. Case Processing Summary N % Reliability Scale: ALL VARIABLES Cases Case Processing Summary Valid Excluded a Total a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. N % 173 85.2 30 14.8 203 100.0 Reliability Statistics

Lebih terperinci

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Lampiran 1 Formulir Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Faktor- Faktor yang Menyebabkan Stres Pada Mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Yang Sedang Menyelesaikan Skripsi Oleh : Erni Syofia Saya adalah

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Universitas Sumatera Utara DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Lamhot Sastrawijaya Fernandez Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 23 November 1991 Agama : Kristen Protestan Alamat : Jl. Abadi blok D7. Perum. Villa Setiabudi Abadi 2 Kel. Tanjung

Lebih terperinci

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 LAMPIRAN 1 LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : 120100010 Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996 Agama : Islam Alamat : Jl. STM Ujung, Gg. Suka Suar No. 1 A,

Lebih terperinci