STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Transkripsi

1 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN DI SUSUN OLEH: DEVI NOVIYANTI NIM. P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013

2 STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan DI SUSUN OLEH: DEVI NOVIYANTI NIM. P PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013 i

3 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Devi Noviyanti NIM : P Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku. Surakarta, 7 Juni 2013 Yang Membuat Pernyataan DEVI NOVIYANTI P ii

4 LEMBAR PERSETUJUAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama : Devi Noviyanti NIM : P Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di : Surakarta Hari/ tanggal : Sabtu / 8 Juni 2013 Pembimbing : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns (...) NIK iii

5 HALAMAN PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama : Devi Noviyanti NIM : P Program Studi : DIPLOMA III KEPERAWATAN Judul : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di : Surakarta Hari/ tanggal : Senin / 17 Juni 2013 DEWAN PENGUJI Penguji I : Siti Mardiyah, S.Kep., Ns (... ) NIK Penguji II : Nurma Rahmawati, S.Kep., Ns NIK Penguji III : Tyas Ardi Suminarsis, S.Kep., Ns NIK (....) (....) Mengetahui, Ketua Program Studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Setiyawan, S.Kep., Ns NIK iv

6 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA An. D DENGAN POST TONSILECTOMY DI RUANG ANGGREK RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: 1. Setiyawan, S.Kep., Ns, selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 2. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns, selaku sekretaris Ketua Program studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta. 3. Siti Mardiyah, S.Kep., Ns, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukanmasukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta menfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Nurma Rahmawati, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji II yang telah memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. v

7 5. Tyas Ardi Suminarsis, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji III yang telah memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 6. Semua dosen Program studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 7. Kedua orang tuaku dan kakak yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan D III Keperawatan ini. 8. Teman-teman Mahasiswa Program studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satupersatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin. Surakarta, 7 Juni 2013 Penulis vi

8 DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL... SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN... LEMBAR PERSETUJUAN... HALAMAN PENGESAHAN... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... i ii iii iv v vii ix x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah... 1 B. Tujuan Penulisan... 5 C. Manfaat Penulisan... 6 BAB II LAPORAN KASUS A. Identitas Klien B. Pengkajian... 8 C. Diagnosa Keperawatan D. Intervensi Keperawatan E. Implementasi Keperawatan F. Evaluasi Keperawatan vii

9 BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan B. Simpulan dan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP viii

10 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1 Gambar Skala Nyeri Wajah ix

11 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Log Book Lampiran 2. Format Pendelegasian Lampiran 3. Surat Selesai Pengambilan Data Lampiran 4. Asuhan Keperawatan Lampiran 5. Lembar Konsultasi Lampiran 6. Daftar Riwayat Hidup x

12 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Tonsilitis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila platina yang menetap. Tonsilitis adalah infeksi akut, rekuren atau kronik pada tonsil atau Faringotonsil, yang dapat disebabkan oleh berbagai virus seperti Streptococcus Beta Hemolitikus, Streptococcus Viridans, Streptococcus Pyogene, Virus Influenza, Sitomegalovirus, Adenovirus dan oleh bakteri utama yaitu Bakteri Streptococcus Golongan A Beta Hemolitik (Widagdo, 2012). Tonsilitis adalah terdapatnya peradangan umum dan pembengkakan dari jaringan tonsil dengan pengumpulan lekosit, sel-sel epitel mati dan bakteri patogen dalam kripta. Tanda dan gejala tonsilitis ini adalah nyeri tenggorokan, nyeri telan dan kesulitan menelan, demam, pembesaran tonsil, mulut berbau dan kadang telinga terasa sakit (North American Nursing Diagnosis Association, 2012). Tonsillectomy adalah suatu tindakan pembedahan pada tonsilitis. Indiksi dilakukan tonsillectomy pada anak dengan infeksi tenggorokan yang berulang (tujuh kali pada tahun terakhir atau lima kali pada setiap dua tahun terakhir). Keputusan untuk mengangkat tonsil harus didasarkan pada gejala dan tanda yang terkait secara langsung terhadap hipertrofi, obstruksi dan infeksi kronis pada tonsil dan struktur yang terkait dengan 1

13 2 tonsillectomy. Rata-rata lama nyeri pasca bedah tenggorok adalah 5 hari. Adapun komplikasi tonsillectomy adalah perdarahan minor, infeksi tenggorokan pasca bedah atau komplikasi anestesi terjadi pada lebih dari 10% prosedur. Tidak jarang, edema paru terjadi setelah pelepasan obstruksi saluran pernafasan atas dengan tonsillectomy (Arvin, 2003). Tonsillectomy merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman. Hal ini bukan berarti tonsillectomy merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di Amerika Serikat, tonsillectomy digolongkan dengan operasi mayor karena kekhawatirannya komplikasi. Prevalensi tahun 2004 di Amerika Serikat menunjukkan jumlah 287 kasus anak-anak yang telah menjalani operasi tonsillectomy (Wanri, 2007). Di Indonesia tonsillectomy di golongkan operasi sedang karena durasi operasi pendek dan tidak sulit. Data nasional mengenai jumlah tonsillectomy di Indonesia menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsillectomy dengan puncak kenaikan yaitu 275 kasus dan terus menurun sampai tahun 2003 dengan jumlah 152 kasus (Wanri, 2007). Di Jawa Tengah, tonsillektomy dilakukan lebih dari separuh dari seluruh tindakan pembedahan dibagian THT. Tonsillektomy dari tahun 2003 tercatat sebanyak 59 kasus, tahun 2004 hingga bulan Agustus sebanyak 45 kasus, rentang umur terbanyak antara 5-15 tahun dan indikasi tersering adalah tonsilitis kronis (Amarudin, 2007).

14 3 Kebutuhan dasar manusia menurut Hirarki Maslow tentang kebutuhan dasar manusia merupakan metoda yang sangat berguna untuk merancang prioritas. Hirarki tentang kebutuhan manusia mengatur dasar dalam lima tingkat prioritas. Tingkat yang paling mendasar atau pertama yaitu kebutuhan fisiologis yang mencakup kebutuhan seperti udara, air dan makanan. Tingkat kedua yaitu kebutuhan kenyamanan dan keselamatan yang meliputi keselamatan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga yaitu kebutuhan mencintai dan memiliki. Tingkat keempat yaitu kebutuhan dihargai dan harga diri yang mencakup rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian dan nilai diri. Tingkat yang terakhir atau yang kelima yaitu kebutuhan untuk aktualisasi diri, keadaan pencapaian secara menyeluruh tentang hal-hal yang diinginkan dan mempunyai kemampuan untuk memecahkan masalah serta mengatasi situasi kehidupan secara realistik (Potter, 2005). Kenyamanan merupakan suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan rasa nyaman dipersepsikan berbeda pada setiap orang. Dalam konteks asuhan keperawatan, perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi keperawatan. Kondisi yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada klien salah satunya adalah nyeri (Asmadi, 2008). Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Tanda-tanda pengalaman nyeri yaitu nyeri bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu

15 4 kekuatan yang mendominasi dan bersifat tidak berkesudahan. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri adalah usia, jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri, perhatian terhadap nyeri, ansietas (cemas), keletihan, pengalaman sebelumnya tentang nyeri, gaya koping serta dukungan keluarga dan sosial (Mahon, 2006). Masalah pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri merupakan kebutuhan yang mendasar dari kebutuhan dasar manusia. Hal ini telah terbukti pada seseorang yang mengalami nyeri akan terjadi gangguan dalam kenyamanannya. Terapi yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dengan tindakan nonfarmakologis mencakup intervensi perilaku kognitif dan penggunaan agen-agen fisik. Seperti konsep pada anak tentang nyeri pada usia 7 sampai 10 tahun menyatakan nyeri hanya secara fisik misal sakit kepala atau sakit perut, mampu menerima nyeri psikologis, takut bahaya tubuh dan penghancuran, dapat memandang nyeri sebagai hukuman untuk kesalahan (Wong, 2003). Nyeri khususnya pada anak berbeda dengan nyeri orang dewasa. Anak lebih cenderung rewel bila merasakan nyeri dan menganggap nyeri merupakan hal yang sangat menakutkan (Potter dan Perry, 2006). Berdasarkan pengkajian nyeri yang dirasakan pada An. D yaitu nyeri akut ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Menurut NANDA (2012), nyeri akut adalah suatu pengalaman sensori dan emosional

16 5 yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, biasanya awitannya tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cedera spesifik dan berlangsung kurang dari enam bulan. Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada An. D Dengan Post Tonsilektomy Di Ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Melaporkan kasus nyeri akut pada An. D dengan Post Tonsilektomy di Ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. D dengan nyeri akut Post Tonsilektomy. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. D dengan nyeri akut Post Tonsilektomy. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada An. D dengan nyeri akut Post Tonsilektomy. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. D dengan nyeri akut Post Tonsilektomy. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. D dengan nyeri akut Post Tonsilektomy.

17 6 f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut yang terjadi pada An. D Post Tonsilektomy. C. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Bagi Pendidikan Manfaat penulisan ini dimaksudkan dapat memberikan kontribusi laporan kasus bagi pengembangan praktik keperawatan dan pemecahan masalah dalam bidang atau profesi keperawatan. 2. Manfaat Bagi Penulis Menambah wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan pada An. D dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri. 3. Manfaat Bagi Rumah sakit Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat kebijakan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri. 4. Manfaat Bagi Masyarakat Sebagai tambahan pengetahuan untuk memahami tentang Tonsilitis pada anak.

18 BAB II LAPORAN KASUS Pada bab ini penulis menjelaskan tentang laporan kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada An.D dengan Post Tonsillectomy, dilaksanakan pada tanggal 23 sampai 24 April Studi kasus ini dimulai dari tahap pengkajian, penegakkan diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. Dari pengkajian pada tanggal 23 sampai 24 April 2013 jam WIB, pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnesa dan alloanamnesa, mengadakan pengamatan atau observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan perawat. A. Identitas Klien Data pengkajian pada tanggal 23 April 2013 didapat hasil identitas klien bahwa klien bernama An. D, alamat Mondokan, Sragen, An. D lahir pada tanggal 17 September 2004, umur 8 tahun 7 bulan 5 hari, jenis kelamin perempuan, beragama Islam, yang dirawat di ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN dengan Post Tonsillectomy. Penanggung jawab klien adalah Tn. T, dengan alamat Mondokan, Sragen, berumur 48 tahun, pendidikan terakhir SLTP, berjenis kelamin laki-laki dan pekerjaannya adalah seorang pedagang. 7

19 8 B. Pengkajian Hasil dari pengkajian didapatkan keluhan utama An. D adalah klien merasakan nyeri pada luka post operasi Tonsillectomy, nyeri seperti di tusuktusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Riwayat kesehatan sekarang yang dikatakan ibu klien adalah kurang lebih 3 hari yang lalu (3 hari sebelum masuk Rumah Sakit) tepatnya tanggal 19 April 2013 An. D merasakan nyeri tenggorokan dan batuk karena nyeri tenggorokan tidak kunjung sembuh. Orang tua An. D memeriksakan anaknya ke Poli THT RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. Dokter mendiagnosa klien dengan penyakit Tonsillitis dan disarankan untuk dilakukan operasi tonsillectomy pada tanggal 23 April 2013 jam WIB dan saat ini klien di rawat di Ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN dan telah diberikan terapi infus Ringer Laktat 20 tetes per menit. Dalam pengkajian riwayat kesehatan keluarga, keluarga An. D tidak ada yang menderita penyakit seperti An. D. Riwayat masa lalu An. D merupakan anak ke empat (G4 P4 A0). Pada saat kehamilan An. D ibu klien tidak merasakan nyidam dan badan segar seperti hari-hari sebelum hamil. Pada saat hamil ibu An. D selalu memeriksakan kandungannya di bidan dekat dengan rumahnya dan diberi obat serta vitamin agar ibu dan bayi sehat. An. D lahir 9 bulan tepat, lama persalinan kurang lebih 9 jam, bayi lahir spontan (normal), dibidan dekat rumahnya. Ibu An. D mengatakan anaknya lahir sehat dengan berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 52 cm, tidak ada penyakit

20 9 keturunan atau cacat. Ibu klien mengatakan setelah anaknya lahir, bayinya sehat, denyut jantung normal, pernapasan baik, pengembangan dada baik, anaknya langsung menangis kencang dan warna kulit An. D merah jambu. Pertumbuhan dan perkembangan klien, ibu An. D mengatakan anaknya lahir dengan berat badan lahir 3300 gram dan panjang badan lahir 52 cm. Berat badan An. D sekarang 25 kg tinggi badan An. D 130 cm. Klien mudah berinteraksi dengan orang lain, sehingga klien mempunyai banyak teman di rumah dan di sekolah. Ibu An. D mengatakan anaknya tidak mempunyai kebiasaan khusus dalam perilaku sehari-harinya. Ibu An. D mengatakan anaknya telah mendapatkan imunisasi secara lengkap yaitu imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dan Campak. Ibu An. D mengatakan lupa, umur berapa An. D diberikan imunisasi tersebut. Dalam pengkajian pemeriksaan fisik Head to Toe pada tanggal 23 April 2013 didapatkan data bahwa keadaan umum klien buruk, kesadaran composmetis dan klien tampak merintih kesakitan menahan nyeri di tenggorokannya. Didapatkan pula data pengukuran Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit. Pada pemeriksaan kepala, betuk mesochepal, kulit kepala bersih, lembab, rambut hitam bergelombang. Pemeriksaan mata didapatkan data, mata kanan dan kiri simetris, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak oedema dan pupil isokor. Pemeriksaan hidung, lubang hidung simetris kanan dan kiri, hidung tampak bersih, tidak ada sekret dan tidak ada polip. Pemeriksaan mulut didapatkan data, mukosa bibir kering, tidak terdapat

21 10 stomatitis, lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi berlubang dan terdapat luka post operasi tonsillectomy pada rongga mulut klien. Pada pemeriksaan leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Pemeriksaan jantung, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di SIC 5, terdengar pekak, bunyi jantung satu dan bunyi jantung dua murni. Pemeriksaan paruparu, dada tampak datar, bentuknya simetris antara kanan dan kiri, vocal fremitus kanan dan kiri sama, terdengar sonor, bunyi paru vesikuler, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan abdomen, perut tampak datar, tidak ada lesi, umbilikus bersih, bising usus 15 kali per menit, terdengar thympani dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan ekstremitas, tangan dan kaki klien dapat bergerak, kecuali tangan kiri klien tidak dapat bergerak bebas karena terpasang infus dan ekstremitas dapat digerakkan dengan baik atau normal. Pemeriksaan integumen, kulit bersih, turgor kulit cepat kembali dan kulit berwarna sawo matang. Pada pengkajian nutrisi dan cairan, sebelum sakit ibu An. D mengatakan anaknya makan 3 kali sehari, dengan porsi cukup, komposisinya nasi, lauk tahu dan tempe, sayur serta buah bila ada. Minum cukup 6-8 gelas per hari, air putih dan terkadang air teh dan kontrol menelan klien baik. Selama sakit, ibu An. D mengatakan nafsu makan anaknya berkurang karena masih takut untuk menelan, klien hanya makan bubur 2-3 sendok dan klien banyak minum dingin 4-5 gelas dan kontrol menelan sedikit terganggu karena nyeri yang dirasakan klien saat menelan.

22 11 Pada pengkajian status nutrisi Z-score diperoleh data WAZ (Weight Age Z-score) -0,30 tergolong gizi normal, HAZ (High Age Z-score) 0,03 tergolong tinggi normal, WHZ (Weight High Z-score) -0,43 tergolong normal. Pada pengkajian pola eliminasi, ibu klien mengatakan An. D sebelum sakit Buang Air Kecil (BAK) 4-6 kali per hari, dengan konsistensi cair, berwarna kuning, berbau khas dan Buang Air Besar (BAB) 1-2 kali per hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning dan berbau khas. Selama sakit, An. D lebih sering BAK 5-6 kali per hari karena An. D banyak minum dengan konsistensi cair, berwarna kuning pekat, berbau khas dan BAB 1 kali per hari dengan konsistensi padat, berwarna kuning dan berbau khas. Pada pengkajian kognitif perseptual, sebelum sakit klien terlihat sadar penuh, klien mampu berkomunikasi dengan baik dan pendengaran normal (tidak menggunakan alat bantu pendengaran). Selama sakit, klien tampak sadar, walaupun pasien tampak terlihat gelisah karena nyeri yang dirasakan dan ibu klien mengatakan badan anaknya terasa lemas dan indra perasanya sedikit terganggu karena klien tidak nafsu makan karena tenggorokannya terasa nyeri dan takut untuk menelan makanan. Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Riwayat penyakit, ibu An. D mengatakan An. D belum pernah dirawat dirumah sakit. Klien tidak pernah mempunyai penyakit yang parah,

23 12 paling hanya sakit batuk dan pilek dan setelah diperiksakan ke bidan An. D sembuh. An. D mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit. Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium tanggal 22 April 2013 jam WIB di dapatkan Hemoglobin 11,8 g/dl (normal 11,5-15,5), Leukosit 9,40 ribu/l (normal 4,5-14,5), Hematokrit 33,9 % (normal 35-45), Eritrosit 4,48 juta/µl (normal 4,0-4,2) dan golongan darah A. Terapi yang diberikan pada saat pengkajian tanggal 23 April 2013 adalah Cefixime 100 mg/12 jam, Paracetamol sirup 120 mg/8 jam, Tranex 250 mg/8 jam dan Infus RL 20 tetes per menit makro. C. Diagnosa Keperawatan Hasil pengkajian dan observasi pada tanggal 23 April 2013 jam WIB, penulis menentukan diagnosa keperawatan pada An. D yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: post tonsillectomy. Data penunjang dari diagnosa tersebut adalah ibu klien mengatakan An. D merasakan nyeri pada tenggorokannya post op tonsilektomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokan, pasien menunjukkan skala nyeri wajah 5 dan nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Data obyektif yang didapatkan adalah pasien tampak menangis dan merintih kesakitan menahan nyeri, dengan Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit, klien tampak meringis menahan nyeri saat bicara, klien tampak lemah, lemas dan pucat.

24 13 D. Intervensi Keperawatan Setelah menentukan diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: post tonsilektomy, penulis membuat intervensi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan masalah nyeri akut klien dapat teratasi dengan kriteria hasil klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri wajah dari 5 menjadi 2, ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal Suhu: 34,7-37,3 derajat celsius, Nadi: kali per menit dan Pernapasan: kali per menit (Hidayat dan Uliyah, 2005), klien tidak merasakan nyeri saat bicara dan menelan, nyeri terkontrol dan klien tidak merintih kesakitan. Penulis melakukan intervensi antara lain: Observasi keadaan umum dan observasi tanda-tanda vital klien dengan rasional pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien. Kaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan rasional untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Berikan tindakan nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien) dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri. Berikan kompres es pada leher klien dengan rasional untuk mengurangi rasa nyeri dan menghentikan perdarahan. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan rasional hipoksemia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa

25 14 nyeri. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic dengan rasional mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri. E. Implementasi Keperawatan Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 23 April 2013 jam WIB yaitu mengkaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan respon subyektif : klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan dan respon obyektif : klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak lemas, lemah dan pucat. Pada jam WIB memberikan tindakan yang nyaman (dengan memijat punggung klien dan merubah posisi tidur klien sim kiri dan sim kanan) dengan respon subyektif : pasien mengatakan bersedia dipijat punggungnya dan diposisikan miring kiri dan miring kanan dan respon obyektif : pasien tampak nyaman dengan pijitan dan dengan posisi yang dirubah miring kiri dan miring kanan. Pada jam WIB memberikan kompres air es pada leher klien dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia dikompres air es pada lehernya dan respon obyektif : klien tampak tersenyum dan senang saat dikompres karena nyeri yang dirasakan klien berkurang. Jam WIB mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi napas dalam dan respon obyektif : klien tampak kooperatif dan mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam dengan benar.

26 15 Jam WIB mengobservasi keaadaan umum klien dan mengukur tandatanda vital klien dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia diperiksa dan respon obyektif : klien tampak lemah, lemas dan pucat dengan Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit dan Pernapasan 22 kali per menit. Jam WIB memberikan obat paracetamol sirup 120 mg/ 8 jam dan tranec 250 mg/ 8 jam dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia minum obat dan respon obyektif : paracetamol sirup 120 mg dan tranec 250 mg telah diminum klien secara oral. Tanggal 24 April 2013 jam WIB memberikan tindakan yang nyaman (mengganti sprei dan sarung bantal tempat tidur klien dan merubah posisi terlentang) dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia diganti sprei yang bersih dan diposisikan terlentang dan respon obyektif : klien tampak nyaman dengan sprei yang bersih dan nyaman dengan posisi terlentang. Jam WIB mengobservasi keadaan umum klien dengan respon subyektif : klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan badan lebih enak dan respon obyektif : klien tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks, tidal tampak pucat dan tidak lemas. Jam WIB mengobservasi karaktertistik nyeri klien dengan respon subyektif : klien mengatakan nyeri luka bekas operasi tonsillectomy berkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri pada luka ditenggorokannya, dengan skala nyeri wajah 2, nyeri saat menelan dan respon obyektif : ekspresi wajah klien senang dan tampak lebih segar, tidak pucat dan klien tampak rileks. Jam WIB mengulang kembali teknik relaksasi napas dalam dengan respon subyektif : klien mengatakan

27 16 masih ingat teknik relaksasi napas dalam yang diajarkan kemarin dan respon obyektif : klien tampak kooperatif dan mampu mengulang kembali teknik relaksasi napas dalam dengan benar. Jam memberikan tindakan yang nyaman (memijat punggung klien) dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia dipijat punggungnya dan respon obyektif : klien tampak nyaman dan rileks saat dipijat. Jam WIB mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia diperiksa dan respon obyektif klien tampak lebih segar, senang, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat, tidak lemas dan bersemangat dengan tanda-tanda vital Suhu 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per menit dan Pernapasan 20 kali per menit. Jam WIB memberikan obat paracetamol sirup 120 mg/ 8 jam dan tranec 250 mg/ 8 jam dengan respon subyektif : klien mengatakan bersedia minum obat agar cepat sembuh dan respon obyektif : paracetamol sirup 120 mg dan tranec 250 mg sudah diminum klien dan masuk melalui oral. F. Evaluasi Keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi yang dilakukan pada tanggal 23 April 2013 jam WIB dengan metode SOAP yang hasilnya adalah data subyektif : pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 5, nyeri muncul saat bicara dan menelan. Dari hasil observasi : klien tampak lemah, tampak

28 17 meringis menahan nyeri, lemas, lemah dan pucat, dengan tanda-tanda vital Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit, dari hasil evaluasi tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah keperawatan belum teratasi, sehingga intervensi dilanjutkan meliputi observasi keadaan umum klien dan observasi tanda-tanda vital klien, kaji karakteristik nyeri klien (PQRST), berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan rubah posisi tidur klien), berikan kompres air es pada leher klien, ajarkan teknik relaksasi napas dalam dan kolaborasi pemberian analgetik sesuai advis dokter yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam. Hasil evaluasi pada tanggal 24 April 2013, jam WIB adalah klien mengatakan nyeri bekas luka operasi tonsillectomy berkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 2, nyeri dirasakan saat menelan. Dari hasil observasi klien tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat, tanda-tanda vital normal yaitu Suhu 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per menit dan Pernapasan 20 kali per menit, dari hasil evaluasi tersebut dapat disimpulkan masalah keperawatan belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri saat menelan dan intervensi dilanjutkan di rumah karena klien diperbolehkan pulang meliputi observasi keadaan umum klien, berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien), anjurkan klien tetap menggunakan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien minum obat secara teratur yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam.

29 BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada asuhan keperawatan yang dilakukan pada tanggal April 2013 di ruang Anggrek RSUD dr SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN. Prinsip dari pembahasan ini dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan, proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Pengumpulan data harus berhubungan dengan masalah kesehatan tertentu sehingga data pengkajian harus relevan seperti yang ditampilkan. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) serta analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter, 2005). Penulis mengumpulkan data menggunakan metode wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan mempelajari data penunjang klien yaitu pemeriksaan laboratorium dan rekam medis (Cristensen, 2009). 18

30 19 Selama pengkajian, penulis mendapatkan data subyektif dan obyektif. Data subyektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, data tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi dan komunikasi. Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat. Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S yaitu Smell dan Sight dan HT yaitu Hearing dan Touch (Muttaqin, 2010). Asuhan keperawatan pada An. D yang dilakukan pada tanggal April 2013 pukul WIB.Pengkajian didapatkan data klien mengeluh nyeri tenggorokan setelah dilakukan operasi tonsillectomy. Hal ini sesuai teori yang ada, bahwa pada kasus tonsillitis penanganannya menggunakan tonsillectomy. Tonsillectomy adalah suatu tindakan pembedahan pada tonsillitis. Indikasi dilakukan tonsillectomy pada anak dengan infeksi tenggorokan yang berulang (tujuh kali pada tahun terakhir atau lima kali pada setiap dua tahun terakhir). Pembedahan tonsil menimbulkan problematik salah satunya adalah nyeri (Arvin, 2003). Pengkajian pada An. D yaitu klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri timbul saat bicara dan menelan. Pada kasus tonsillectomy, menyebabkan nyeri tenggorokan, lemah dan kesulitan menelan karena adanya proses pembedahan tenggorok (Sjamsuhidajat, 2011).

31 20 Pemeriksaan fisik mulut dan leher, di dapatkan hasil mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi berlubang dan terdapat luka post operasi tonsillectomy pada rongga mulut klien. Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium tanggal 23 April 2013 jam WIB di dapatkan Hemoglobin 11,8 g/dl (normal 11,5-15,5), Leukosit 9,40 ribu/l (normal 4,5-14,5), Hematokrit 33,9 % (normal 35-45), Eritrosit 4,48 juta/µl (normal 4,0-4,2) dan golongan darah A. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau dirubah melalui tindakan keperawatan, menggambarkan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien, yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan (Potter dan Perry, 2005). Diagnosa keperawatan utama yang diangkat penulis yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: Post Tonsilektomy. Nyeri akut adalah suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, biasanya awitannya tiba-

32 21 tiba, umumnya berkaitan dengan cedera spesifik dan berlangsung kurang dari enam bulan (NANDA, 2012). Batasan karakteristik nyeri akut adalah perubahan selera makan, perubahan frekuensi pernapasan, gelisah, menangis, waspada, gerakan mata terpencar atau tidak fokus, gangguan persepsi nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, gangguan tidur dan melaporkan nyeri secara verbal (NANDA, 2012). Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: Post Tonsillectomy. Data yang menunjang dari diagnosa tersebut adalah data subyektif : klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan, data obyektif klien tampak menangis, lemah, lemas dan pucat dengan tanda-tanda vital Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit, klien tampak meringis menahan nyeri saat bicara dan nyeri harus segera ditangani untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan klien yang merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Bebas dari nyeri merupakan kebutuhan dasar yang harus dipenuhi manusia. Penulis mengangkat diagnosa nyeri karena merupakan diagnosa prioritas dan aktual, hal ini didasarkan pada teori hirarki Maslow. Menurut Maslow kenyamanan merupakan kebutuhan dasar yang memerlukan penanganan dengan segera agar tidak mengganggu kebutuhan yang lainnya (Potter, 2005).

33 22 3. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Tujuan perencanaan keperawatan adalah terpenuhinya kebutuhan klien (Potter, 2005). Menurut Asmadi (2008), sebelum menentukan intervensi keperawatan harus ditentukan tujuan dilakukan tindakan sehingga rencana tindakan dapat diselesaikan dengan metode SMART yaitu Spesifik adalah rumusan tujuan harus jelas atau khusus, Measurable adalah tujuan harus dapat diukur, Achievable adalah tujuan harus dapat diterima, dicapai dan ditetapkan bersama klien, Rasional adalah tujuan harus dapat tercapai dan nyata dan Timeadalah harus ada target waktu. Selanjutnya akan diuraikan rencana keperawatan dari diagnosa yang ditegakkan dan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome Clasification) yaitu tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat (Wilkinson, 2007). Menentukan intervensi keperawatan disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dilaksanakan dengan prinsip ONEK yaitu Observasi adalah rencana tindakan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien dan memantau secara langsung tindakan yang dilakukan secara kontinu, Nursing treatmen adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah perluasan masalah, Education adalah rencana

34 23 tindakan yang berbentuk pendidikan kesehatan, Kolaboratif adalah tindakan medis yang dilimpahkan pada perawat (Rohmah, 2012). Tujuan yang dibuat penulis adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan nyeri akut klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, skala nyeri wajah dari 5 menjadi 2, ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu Suhu : 34,7-37,3 derajat celcius, Nadi : kali per menit, Pernapasan : kali per menit (Hidayat dan Uliyah, 2005), klien tidak merasakan nyeri saat bicara dan menelan, nyeri terkontrol dan klien tidak merintih kesakitan. Penulis menegakkan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: Post Tonsillectomy penulis merencanakan tindakan untuk mengatasi nyeri yang dirasakan klien yaitu observasi keadaan umum dan observasi tanda-tanda vital dengan rasional pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien (Hidayat, 2005). Kaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan rasional untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat (Muttaqin, 2008). Berikan tindakan nyaman dengan cara pijat punggung dan rubah posisi klien dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri (Muttaqin, 2008).

35 24 Berikan kompres es pada leher klien dengan rasional untuk mengurangi rasa nyeri dan menghentikan perdarahan (Maliya, 2004). Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasional hipoksemia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri (Muttaqin, 2008). Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic dengan rasional mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri (Muttaqin, 2008). 4. Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan (Potter, 2005). Dalam melakukan tindakan keperawatan selama dua hari penulis tidak mempunyai hambatan, semua rencana yang telah ditetapkan dapat dilaksanakan. Pada tindakan keperawatan diagnosa nyeri akut, tindakan yang dilakukan pada tanggal April 2013 yaitu mengkaji karakteristik nyeri klien untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri menggunakan metode PQRST (Provoking incident, Quality

36 25 of Paint, Region, Severity of Pain, Time). Provoking incident adalah pengkajian untuk mengidentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri. Quality of Pain adalah pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif, sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan. Region yaitu pengkajian untuk mengidentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebaran nyeri. Severity of Pain adalah pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian skala nyeri penulis menggunakan teori Wong dan Baker dalam Mubarak (2003) untuk menilai skala nyeri wajah, skala tersebut terdiri dari 6 wajah dengan profil kartun. Seperti gambar di bawah ini: Gambar 1 Skala Nyeri Wajah (McGill Scale, Wong-Barker, 2005) Perawat membantu pasien untuk memilih secara obyektif tingkat skala nyeri yang dirasakan klien menggunakan enam wajah dan angka yaitu 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, dan 5: nyeri hebat. Time yaitu pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari (Muttaqin dan Sari, 2011). Memberikan tindakan yang nyaman yaitu memijat punggung klien dan merubah posisi klien untuk meningkatkan respon aliran darah pada area

37 26 nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri (Muttaqin, 2008). Memberikan kompres air es pada leher klien. Mengompres menggunakan air es dapat mengurangi rasa nyeri klien dan dapat mengurangi perdarahan Post operasi tonsillectomy (Maliya, 2004). Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk melepaskan tegangan emosional dan otot. Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat (menahan inspirasi dari hidung secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan melalui mulut. Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi nafas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah (Smeltzer dan Bare, 2003). Mengobservasi keadaan umum klien dan tanda-tanda vital klien. Memonitor tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien (Hidayat, 2005). Memberikan terapi anlagesik Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam. Fungsi Paracetamol adalah untuk mengurangi rasa sakit kepala, sakit gigi dan untuk menurunkan panas (ISO, 2011). Memberikan terapi Tranec 250 mg/ 8 jam. Fungsi Tranec adalah eritema, pembengkakan atau gatal-gatal pada suatu penyakit seperti eksim atau penyakit yang sejenis urtikaria, alergi obat atau toksik eksantema,

38 27 perdarahan akibat fibrinolysis sistemik, seperti leukemia, anemia hipoplastik, purpura, perdarahan abnormal akibat fibrinolysis lokal seperti perdarahan pada sputum, batuk berdarah pada tuberkulosis, perdarahan pada genetalia, ginjal, gejala-gejala seperti gejala Faringodinamika, kemerahan dan hyperemia pada tonsillitis dan Faringolaringitis,nyeri atau sakit pada rongga mulut atau mukosa mulut pada kasus tonsillitis (ISO, 2011). 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan untuk membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual, mencegah kekambuhan dari masalah potensial dan mempertahankan status sehat. Evaluasi terhadap tujuan asuhan keperawatan menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana (Potter, 2005). Penulis mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien mencerminkan suatu kemajuan atau kemunduran dalam diagnosa keperawatan. Pada evaluasi, penulis sudah sesuai teori yang ada yaitu SOAP yang berarti S (Subyektif) adalah data berupa keluhan klien, O (Obyektif) adalah data hasil pemeriksaan, A (Assesment) adalah pembandingan data dengan teori, P (Planning) adalah perencanaan yang akan dilakukan (Asmadi, 2008). Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: post tonsillectomy, setelah dilakukan tindakan keperawatan hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Selasa, 23 April 2013 masalah keperawatan belum

39 28 teratasi karena nyeri belum berkurang, di dukung dengan data klien mengatakan nyeri luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri pada luka di tenggorokannya, skala nyeri wajah 5, nyeri muncul saat bicara dan menelan. Klien tampak lemah, tampak meringis menahan nyeri, klien tampak lemah, lemas dan pucat dengan tanda-tanda vital Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernapasan 22 kali per menit, untuk menindaklanjuti hal tersebut, telah diambil keputusan untuk melanjutkan intervensi yaitu observasi keadaan umum klien dan observasi tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri klien (PQRST), berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan perubahan posisi tidur klien), berikan kompres air es pada leher klien, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemberian analgetik sesuai advis dokter yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam. Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Rabu, 24 April 2013 masalah keperawatan belum teratasi. Hal ini ditandai dengan skala nyeri wajah klien berkurang dan di dukung dengan data klien mengatakan nyeri bekas luka post operasi tonsillectomy berkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah 2, nyeri dirasakan saat menelan. Klien masih merasakan nyeri saat menelan sehingga masalah keperawatan belum teratasi. Klien tampak lebih segar, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat dengan tanda-tanda vital normal yaitu Suhu 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per menit, pernapasan 20 kali per menit. Intervensi dilanjutkan di rumah karena klien diperbolehkan pulang yaitu observasi

40 29 keadaan umum klien, berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien), anjurkan klien tetap menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien minum obat secara teratur yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam, Cefixime 100 mg/ 12 jam, Tranec 250 mg/8 jam. B. Simpulan dan Saran 1. Simpulan Berdasarkan data diatas, maka penulis dapat dapat menarik kesimpulan sebagai berikut: a. Hasil pengkajian yang didapatkan antara lain data subyektif klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi tonsillectomy, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 5, nyeri dirasakan saat bicara dan menelan. Data yang dilihat atau diobservasi oleh penulis yaitu klien tampak menangis dan merintih kesakitan menahan nyeri dengan Suhu 37,6 derajat celcius, Nadi 82 kali per menit, Pernafasan 22 kali per menit, klien tampak meringis menahan nyeri saat bicara, klien tampak lemah, lemas dan pucat. Ekstremitas kiri terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit. b. Diagnosa keperawatan yang muncul saat dilakukan pengkajian pada An. D adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: Post Tonsillectomy.

41 30 c. Intervensi keperawatan yang dilakukan penulis untuk mengatasi nyeri adalah observasi keadaan umum dan observasi tanda-tanda vital klien dengan rasional pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh dan digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan klien, kaji karakteristik nyeri klien (PQRST) dengan rasional untuk mengetahui tingkat dan karakteristik nyeri klien agar perawat dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat, berikan tindakan nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien) dengan rasional meningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian terhadap nyeri, berikan kompres air es pada leher klien dengan rasional untuk mengurangi rasa nyeri dan menghentikan perdarahan, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan rasional hipoksemia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri dan kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter dengan rasional mempertahankan kadar obat dan menghindari puncak periode nyeri. d. Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh penulis selama dua hari yaitu mengkaji karakteristik nyeri klien PQRST (Provokingincident, Quality of Pain, Region, Saverity of Pain, Time), memberikan tindakan yang nyaman (memijat punggung klien dan merubah posisi tidur klien dengan sim kiri dan sim kanan), memberikan kompres air es pada leher klien, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

42 31 nyeri, mengobservasi keadaan umum klien dan mengobservasi tandatanda vital klien, memberikan obat Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam dan Tranec 250 mg/8 jam. e. Evaluasi tindakan yang telah dilaksanakan terhadap An. D sudah sesuai metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Assasment, Planning) dan dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dua hari masalah keperawatan nyeri akut klien belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri saat menelan. Intervensi dihentikan karena klien sudah diperbolehkan pulang tetapi kondisi klien belum sembuh total. f. Analisa kondisi nyeri akut pada An. D dengan post operasi tonsilektomyyang dilakukan pada tanggal 24 April 2013,didapatkan data subyektif klien mengatakan nyeri pada luka bekasoperasi tonsillectomyberkurang, nyeri seperti ceklit-ceklit, nyeri dirasakan pada luka ditenggorokannya, skala nyeri wajah menunjukkan 2 dan nyeri dirasakan saat menelan. Data obyektif yang didapatkan yaitu klien tampak lebih segar, klien tidak tampak meringis kesakitan, tidak tampak lemas, ekspresi wajah rileks, tidak tampak pucat dengan tandatanda vital normal yaitu Suhu: 36,5 derajat celcius, Nadi 90 kali per menit, Pernafasan 20 kali per menit. Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi karena klien masih merasakan nyeri saat menelan. Intervensi dihentikan karena klien sudah diperbolehkan pulang meliputi observasi keadaan umum klien, berikan tindakan yang nyaman (pijat punggung dan rubah posisi klien), anjurkan klien tetap menggunakan

43 32 teknik relaksasi napas dalam saat nyeri muncul, anjurkan klien minum obat secara teratur yaitu Paracetamol Sirup 120 mg/ 8 jam, Cefixime 100 mg/ 12 jam, Tranec 250 mg/ 8 jam. 2. Saran Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis memberi saran yang diharapkan bermanfaat antara lain: a. Bagi Rumah Sakit Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal mungkin dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. b. Bagi Profesi Keperawatan Perlu adanya peningkatan pelayanan kesehatan dengan cara mengadakan diskusi ilmiah, membahas tentang asuhan keperawatan dengan Tonsillectomy. c. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam praktek klinik dan pembuatan laporan. d. Bagi Penulis Selanjutnya Diharapkan penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien secara optimal.