LAMPIRAN 1 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : dr. Erlita Wienanda Syarif Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K) 2. dr. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A(K) 3. dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked(Ped), Sp.A 4. dr. Mazdalifah Wahab 2. Biaya Penelitian 1. Bahan/ Perlengkapan : Rp. 5 000 000 2. Transportasi/ Akomodasi : Rp. 1 000 000 3. Penyusunan/ Penggandaan : Rp. 2 000 000 4. Seminar hasil penelitian : Rp 6 000 000 Jumlah : Rp. 14 000 000
LAMPIRAN 2 Jadwal Penelitian WAKTU Maret 2016 April 2016 Mei 2016 KEGIATAN Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
LAMPIRAN 3 Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian Kepada Yth Bapak / Ibu... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Erlita Wienanda Syarif beserta tim bertugas di Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai Korelasi antara asupan protein dan imbang nitrogen pada pasien sakit kritis Keadaan sakit kritis yang dialami oleh keluarga bapak/ibu menyebabkan banyak protein yang hilang dari dalam tubuh sehingga berdampak dari proses penyembuhan. Perlu diketahui tingkat keseimbangan protein yang masuk ke dalam tubuh dan protein yang dihancurkan atau dikeluarkan oleh tubuh sehingga dapat diketahui apakah protein yang diberikan telah mencukupi kebutuhan pasien. Hal ini dapat diketahui dari pemeriksaan imbang nitrogen. Pemeriksaan imbang nitrogen yang didapat dari hasil pemeriksaan urin yang ditampung selama 24 jam. Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut: 1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sakit kritis, 2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi, 3. Data tentang nilai imbang nitrogen, status gizi dan penyakit dasar yang menyebabkan pasien dirawat di UPI anak dicatat langsung oleh peneliti dari rekam medik pasien yang bersangkutan. 4. Pasien akan mendapatkan perawatan seesuai prosedur operasional perawatan di UPI anak. Partisipasi anak Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak / Ibu bila tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan. Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan selama perawatan maka Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081361446111. Peneliti akan berusaha membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu. Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Lampiran 4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pekerjaan :... Alamat :... Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan: Nama :... Umur :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan MR :.. Alamat :... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan Korelasi antara asupan protein dan imbang nitrogen pada pasien sakit kritis dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/.. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Yang memberikan penjelasan Medan, 2015 Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Erlita Wienanda Syarif... Saksi-saksi : Tanda tangan 1....... 2.......
LAMPIRAN 5 Formulir Data Sampel Tanggal pemeriksaan : Data karakteristik 1. Nama :. 2. Usia : 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Alamat : 5. Diagnosa : 6. Berat badan :... 7. Panjang badan : 8. Status gizi : Data hasil pencatatan asupan protein dan imbang nitrogen Variabel Hasil Asupan protein Asupan Kalori Nitrogen Urea Urin Imbang nitrogen
LAMPIRAN 6 PROSEDUR PEMERIKSAAN NITROGEN UREA URIN Alat : Roche/Hitachi cobas c systems 501 Reagen : NaCl 0,9% Tris buffer 220 mmol/l, ph 8,6; 2-oxoglutarate 73 mmol/l; NADH 2,5 mmol/l; ADP 5,2 mmol/l; Urease (Jack bean) 300 µkat/l; GLDH (hati sapi) µkat/l; tambahan stabilizer non reaktif. Prinsip : Uji kinetik dengan urease dan glutamate dehidrogenase. Urea dihidrolisis oleh urease untuk membentuk ammonium dan karbonat. Urea + 2H 2 O Urease + 2-2NH 4 + CO 3 Pada detik ke-2, 2-oxoglutarat bereaksi dengan ammonium dengan adanya glutamate dehidrogenase (GDLH) dan koenzim NADH untuk menghasilkan L- glutamat. Pada reaksi ini 2 mol NADH dioksidasi menjadi NAD + untuk setiap mol urea yang dihidrolisis. + NH 4 + 2-oxoglutarat + NADH GDLH L-glutamat + NAD + + H 2 O Tingkat penurunan dalam konsentrasi NADH adalah proporsi langsung terhadap konsentrasi urea dalam spesimen dan diukur secara fotometri. Prosedur pemeriksaan : 1. Tampung urin 24 jam dalam botol 2. Sentrifugasi spesimen 3. Masukkan spesimen dalam alat yang bekerja sesuai dengan prinsip pemeriksaan di atas secara otomatis 4. Hasil keluar sebagai konsentrasi urea nitrogen dengan satuan mg/dl. Stabilitas sampel urin : 48 jam pada suhu 15-25 ᵒC 7 hari pada 2-8 ᵒC 1 bulan pada suhu (-15) (-25) ᵒC
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Erlita Wienanda Syarif Jenis Kelamin : Perempuan Tempa/Tanggal Lahir : Karawang/ 06 Agustus 1986 Status : Menikah Alamat : Jalan Sei Padang No. 46 Medan, 20154 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam No. Hp : 081361446111 Email : erlita.wienanda@gmail.com Pendidikan : Sekolah Dasar Islam Athirah Ujung Pandang 1991-1997 Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan 1997-2000 Sekolah Menengah Umum Negeri 2 Medan 2000-2003 Fakultas Kedokteran UISU Medan 2003-2009 Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU Medan 2012-Sekarang