Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1

2

3

4

5 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Saya yang bernama Zainal Bakri / adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Program Ekstensi yang melakukan penelitian tentang Faktor-Faktor Yang berhubungan dengan Penyakit Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Modern Misbahul Ulum Paloh Lhokseumawe Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan dan pendidikan kesehatan sehingga dengan adanya penelitian ini pengetahuan Santri dapat bertambah dan dapat mencegah penyakit skabies sedini mungkin. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Santri untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediannya untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Santri. Partisipasi Santri dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas Santri dan semua informasi yang di berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasinya dalam penelitian ini. Medan, Mei 2012 Peneliti Responden\ Zainal Bakri ( )

6 Surat Pernyataan Medan, 08 Juli 2012 Sehubungan dengan penyusunan skripsi mahasiswa Fakultas Keperawatan, saya yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan uji validitas pada tanggal 08 Juli 2012, terhadap instrumen penelitian dari: Nama : Zainal Bakri NIM : Jurusan : SI Keperawatan Judul : Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Penyakit Scabies pada Santri di Pondok Pesantren Modern Misbahul Ulum Paloh Lhokseumawe Demikian surat ini saya sampaikan untuk digunakan sehubungan dengan penelitian mahasiswa tersebut di atas. Penguji, Evi Karota Bukit, S.Kp. MNS. NIP

7 Kuesioner Penelitian Berikut ini adalah data tentang diri Santri. Harap diisi dengan benar. Oleh karena itu, Adik- adik santri boleh tidak mencantumkan nama asli, cukup inisial saja. Petunjuk : Berilah tanda ( ) pada kotak pilihan yang sesuai dengan jawaban nya! I. DATA DEMOGRAFI 1. Usia :...Tahun (tuliskan) 2. Kelas :... (sebutkan) 3. Asal Daerah :... (sebutkan) 4. Uang saku perbulan : 1. <Rp Rp Rp >Rp

8 Pernyataan tentang Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan Penyakit Scabies pada Santri di Pondok Pesantren Misbahul Ulum. Petunjuk pengisian : Berikan tanda cheklist ( ) pada pada kolom jawaban yang tersedia dibawah ini dengan situasi dan kondisi yang anda alami, dimana TP : tidak pernah, KD : kadang-kadang, SR: sering dan SL : selalu. No Pernyataan TP KD SR SL 1. Saya mandi dua sampai tiga kali setiap hari 2 Saya mandi dengan menggunakan sabun 3 Saya mandi saling bersamaan dengan teman karena ruang mandi sempit 4 Saya memotong kuku jika sudah panjang 5 Saya membersihkan kuku dengan menyikat atau menggunakan sabun 6 Saya menggunakan kaos kaki yang kering setiap hari 7 Saya saling bertukar kaos kaki dengan temanteman 8 Saya membersihkan alat kelamin saat mandi 9 Saya mencuci tangan dengan sabun setiap selesai BAB 10 Saya mengganti pakaian dalam sehabis mandi 11 Saya mengganti pakaian saya sehari sekali 12 Saya menjemur pakaian basah dibawah sinar matahari 13 Saya saling menukar pakaian dengan teman sekamar 14 Saya menggunakan handuk bersama-sama saat 15 mandi Saya menjemur kasur dibawah sinar matahari dua minggu sekali 16 Saya berobat ke klinik jika terkena skabies 17 Saya membuka jendela setiap pagi 18 Saya membersihkan kamar setiap hari 19 Saya tidur satu ruangan beramai-ramai karena ruangan padat 20 Saya tidur berpindah-pindah sesuai kemauan 21 Saya mandi dengan air yang berada di bak mandi yang besar 22 Saya tidak mandi jika sakit 23 Saya dibantu teman membersihkan diri jika sakit 24 Saya meminjam sabun mandi jika kehabisan sabun mandi 25 Saya mandi tidak menggunakan sabun apabila sabun mandi habis

9 ANGGARAN BIAYA PENELITIAN Biaya yang diperlukan dalam penelitian ini diperkirakan sebesar Rp ,-. Demikian perincian sebagai berikut : No Keterangan Jumlah 1 Pengetikan dan print skripsi Rp ,- 2 Fotokopi bahan dan beli buku Rp ,- 3 Pengambilan data survey awal ke Misbahul Ulum dan Pustu Muria Paloh Lhokseumawe Rp ,- 4 Penggandaan skripsi 5 Rp ,- Rp ,- 5 Pembelian Flashdisk Rp ,- 6 Biaya transportasi Rp ,- 7 Biaya tidak terduga Rp ,- Total biaya Rp ,-

10 CURICULUM VITAE DATA PRIBADI Nama : Zainal Bakri Tempat / Tgl lahir : Lhokseumawe, 16 Januari 1987 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : jl. Makam Malikussaleh, Geudong Pasee Aceh Utara No. HP : RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Negeri Geudong : Tahun MTs Misbahul Ulum : Tahun Mas Misbahul Ulum : Tahun D-III Keperawatan DepKes B.Aceh Tahun