FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan

Transkripsi

1 61 LAMPIRAN 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran ADL (Activity Daily Living) Lansia dan Gangguan Penglihatan di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan Oleh Meli Fitria Saya adalah mahasiswa Ekstensi B Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran ADL (Activity Daily Living) yang mengalami gangguan penglihatan pada lansia. Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan bapak/ ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak / Ibu bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/ Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini. Padangsidimpuan, 2013

2 62 Peneliti Responden ( Meli Fitria ) ( )

3 63 Lampiran 2 Kode : Tanggal/waktu : Petunjuk umum pengisian 1. Responden diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang diajukan peneliti berdasarkan uraian yang tertulis dilembar kuesioner ini. 2. Berilah tanda check list ( ) pada tempat yang tersedia sesuai dengan kondisi anda. 3. Jika pertanyaan kurang jelas atau kurang dimengerti maka silahkan bertanya kepada peneliti : Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Inisial responden : Umur : 1. Jenis kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 2. Pendidikan terakhir ( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi 3. Pekerjaan sebelumnya ( ) Tidak bekerja ( ) PNS ( ) Pegawai swasta/ Wiraswasta ( ) Buruh

4 64 ( ) Lain-lain, 4. Menggunakan alat bantu : ( ) Ya,.. ( ) Tidak

5 65 Kode : Tanggal/waktu : Bagian 2. Kuesioner Tingkat Kemampuan Aktivitas Sehari-hari Berilah tanda chek list ( ) pada salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi anda! N o Aktivitas Kemampuan Check list( ) 1 Bagaimana kemampuan transfer Mandiri (perpindahan posisi) Bapak/ Ibu dari posisi tidur ke posisi duduk? Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu 2 Bagaimana kemampuan berjalan (mobilisasi) Bapak/ Ibu? 3 Bagaimana penggunaan toilet (pergike/dari WC, melepas/mengenakan celana, menyeka, menyiram) Bapak/ Ibu? 4 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)? 5 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu mengontrol BAB? 6 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu mengontrol BAK? mandiri Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu Mandiri Perlu pertolongan orang lain Tergantung orang lain mandiri Perlu pertolongan orang lain Kontinen teratur Kadang-kadang inkontinen Inkontinen Mandiri Kadang-kadang

6 66 7 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam membersihkan diri (mandi)? inkontinen Inkontinen/kateter Mandiri Tergantung orang lain 8 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam mandiri berpakaian (mengenakan baju)? sebagian dibantu Tergantung orang lain 9 Bagaimana kemampuan makan Bapak/ Ibu? Mandiri Perlu pertolongan Tergantung pertolongan orang lain 10 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu untuk Mandiri naik turun tangga? Perlu pertolongan Tidak mampu Skor total

7 67 Lampiran 2 : Observasi Hasil Pengukuran Visus Mata di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan No Responden Mata Kanan Mata Kiri Snellen Uji Uji Uji Kategori Snellen Uji Uji Uji Kategori Chart Hitung Lambaian Proyeksi Chart hitung Lambain Proyeksi Jari Tangan Sinar Jari Tangan Sinar

8 68 LAMPIRAN 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 1. PROPOSAL a. Print proposal Rp b. Biaya internet Rp c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp d. Fotocopy perbanyak proposal Rp PENGUMPULAN DATA a. Izin Penelitian Rp b. Transportasi Rp c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN a. Biaya rental dan print Rp b. CD Rp c. Penjilidan Rp d. Fotocopy laporan penelitian Rp BIAYA TAK TERDUGA Rp Total Rp

9 69 JADWAL DEFENITIF PENELITIAN No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Mengajukan judul 2 Menetapkan judul penelitian 3 Menyusun Bab 1 4 Menyusun Bab 2 5 Menyusun Bab 3 6 Menyusun Bab 4 7 Menyerahkan proposal penelitian 8 Mengajukan sidang proposal 9 Sidang proposal 10 Revisi proposal penelitian 11 Mengajukan izin penelitian 12 Pengumpulan data 13 Analisa data 14 Penyusunan laporan/skripsi 15 Pengajuan sidang skripsi 16 Ujian sidang 17 Revisi 18 Mengumpulkan skripsi

10 70 LAMPIRAN 5 Daftar Riwayat Hidup Nama : Meli Fitria Tempat Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 6 Februari 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Tanjung No.12 Kota Padangsidimpuan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 21 Padangsidimpuan 2. SMP Negeri 2 Padangsidimpuan 3. SMA Negeri 2 Padangsidimpuan 4. D-III Fakultas Keperawatan USU Pengalaman Lainnya : -

11 71 DATA DEMOGRAFI usia responden Valid tahun tahun jenis kelamin responden Valid laki-laki perempuan pendidikan responden Valid tidak sekolah SD SMP SMA

12 72 pekerjaan responden Valid tidak bekerja PNS pegawai swasta/wiraswasta buruh alat bantu responden Valid ya tidak PEMERIKSAAN VISUS MATA visus mata Valid low vision 6/24-6/ blindness

13 73 PERTANYAAN BERDASARKAN AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI Pertanyaan1 Valid tidak terkendali kadangkala tidak terkendali terkendali teratur Pertanyaan2 Valid kadang kali tdk terkendali terkendali teratur pertanyaan3 Valid membutuhkan orang lain mandiri pertanyaan4 Valid perlu bantuan pada mandiri

14 74 pertanyaan5 Valid mandiri pertanyaan6 Valid mandiri pertanyaan7 Valid mandiiri pertanyaan8 Valid mandiri pertanyaan9 Valid buuh bantuan orang lain mandiri

15 75 pertanyaan10 Valid tergantung orang lain mandiri KATEGORI TINGKAT KEMAMPUAN kategori Valid ketergantungan ringan mandiri

16 76 MASTER TABEL HASIL PENELITIAN No Usia Jenis Pendidikan Pekerjaan Alat visus P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Skor kategori Kelamin bantu laki-laki SD PS/Wiraswasta Tidak 20/ ringan laki-laki SD Buruh Tidak 20/ ringan perempuan SD Tidak bekerja YA 3/ mandiri laki-laki SMA PNS YA 3/ ringan perempuan SD Tidak bekerja YA 2/ mandiri laki-laki SD Buruh Tidak 20/ mandiri laki-laki tdk sekolah Buruh YA 1/ ringan perempuan tdk sekolah Buruh YA 20/ ringan perempuan SD Tidak bekerja YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/ ringan laki-laki SD Buruh Tidak 2/ ringan laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 20/ mandiri perempuan tdk sekolah Buruh YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ mandiri laki-laki SD PS/Wiraswasta Tidak 20/ ringan laki-laki SD Buruh Tidak 20/ ringan laki-laki SD PS/Wiraswasta YA 1/ ringan laki-laki SD Buruh Tidak 20/ Ringan perempuan tdk sekolah PS/Wiraswasta YA 3/ Ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 2/ Ringan perempuan SMP PS/Wiraswasta Tidak 1/ Mandiri laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 1/ Ringan

17 perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 20/ ringan laki-laki tdk sekolah Buruh Tidak 3/ ringan laki-laki SMP PNS Tidak 20/ ringan perempuan SD Tidak bekerja YA 2/ ringan laki-laki SD PS/Wiraswasta YA 3/ ringan perempuan SD Buruh YA 3/ ringan perempuan SD Tidak bekerja YA 20/ ringan laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 20/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ ringan perempuan SMP PS/Wiraswasta YA 20/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 2/ ringan perempuan SMP PNS YA 2/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 1/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 3/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/ ringan perempuan SD Buruh YA 20/ ringan perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/ ringan 77

18 78

19 79

20 80

21 81

22 82

23 83

24 84