LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. (Informed Concent)

Transkripsi

1 67 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Concent) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan yang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang mempengaruhi Napza Pada Pasien Di Poliklinik Napza RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyalahgunaan Napza Di RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan. Berdasarkan penjelasan diatas saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara. Informasi yang Saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Saudara memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden tanpa ada sanksi apapun. Jika Saudara berkenan menjadi responden pada penelitian ini, silahkan Saudara menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Saudara. Terima kasih atas pertisipasi Saudara pada penelitian ini. Tanda tangan : Tanggal : Kode Responden : (Diisi oleh peneliti)

2 68 Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYAHLAGUNAAN NAPZA PADA PASIEN DI POLIKLINIK NAPZA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA\ TAHUN 2013 Oleh : Desy Natalia Tarigan Saya yang bernama Desy Natalia br Tarigan/ Mahasiswa di Perogram Study Ilmu Keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penyalahgunaan Napza pada pasien di poliklinik Napza Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas segala pertanyaan yang diajukan peneliti, sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang diberikan hanya di pergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembagan Ilmu Keperawatan. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada saksi apa pun. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara. Terima kasih atas partisipasi saudara untuk penelitian ini. Medan, Juni 2013 Peneliti Responden Desy Natalia br Tarigan ( )

3 69 KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk Umum Pengisisan: 1. Saudara/i diharapkan menjawab semua Pernyataan yang ada 2. Gunakan tanda ceklist ( ) pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat pada pernyataan yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda 3. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti. A. Data Demografi No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Status pernikahan : Menikah Blum menikah Duda Janda Agama : Protestan Budha Katolik Hindu Islam Pendidikan terakhir : SD D3 SMP SI SMA Lain - lain Lama Rawat : < 1 tahun 3-5 tahun 1-3 tahun > 5 tahun Pekerjaan : PNS Wiraswasta Lain-lain Penghasilan : > Rp < Rp

4 70 KUESIONER B FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYALAHGUNAAN NAPZA Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik, kemudian berilah tanda check list ( ) pada jawaban pernyataan yang di anggap paling sesuai menurut keadaan, pendapat, dan perasaan Bapak/Ibu. Untuk tiap pernyataan berisi jawaban Sangat Sering (SS), Selalu (S), Jarang (J), Tidak Pernah (TP). Faktor Kepribadian No Pernyataan TP J S SS 1 Dengan memakai Napza maka rasa percaya diri saya semakin tinggi dan bisa meningkat sehingga saya semangat kerja. 2 Saya memakai Napza untuk melarikan diri dari masalah saya/ ingin sekedar rileks dari masalah yang saya hadapi. 3 Pada saat mengkonsumsi Napza, saya memikirkan bahayanya. 4 Saya menggunakan/memakai Napza karena rasa ingin tau tentang Napza. 5 Saya memakai Napza karena bosan dengan keadaan dan diri sendiri. 6 Saya memakai Napza agar saya dianggap gaul/ mengikuti perkembangan Zaman. 7 Saya menggunakan Napza karena coba-coba. 8 Saya lebih suka memakai Napza untuk menyelesaikan masalah dari pada beribadah 9 Kurangnya kepercayaan diri saya, membuat saya tergoda untuk memakai Napza 10 Saya merasa ketakutan dan sedih sehingga saya memakai Napza. Faktor Lingkungan 11 Saya menggunakan Napza, karena orang tua tidak peduli dan selalu membandingkan saya dgn org lain. 12 Di sekitar lingkungan tempat tinggal, saya banyak bergaul dengan penganguran dan putus sekolah.

5 71 13 Napza sebagai pelarian saya karena orang tua saya terlalu memaksakan kehendaknya.terhadap saya. 14 Saya menggunakan Napza, sebagai pelariaan saya karena orang tua saya tidak pernah menyediakan waktunya untuk saya. 15 Saya merasa kesunyiaan dan terasing dari lingkungan sehingga saya memakai Napza. 16 Lingkungan tempat tinggal saya, tidak ada yang menggunakan Napza. 17 Saya memakai Napza karena saya tidak mempunyai keluarga yang harmonis. 18 Saya memakai Napza sebagai pelarian saya, karena tidak ada kedamaiaan di rumah 19 Orang tua dan saudara saya memakai Napza. 20 Masyarakat disekitar lingkungan saya peduli dan tanggap Dengan pemakaiaan Napza. Faktor Tersedianya Napza 21 Bagi saya harga Napza relatife terjangkau 22 Saya memakai Napza karena mudah di dapat. 23 Saya cepat mendapatkan Napza sehingga tidak perlu menunggu lama untuk memakannya. 24 Saya sangat menyukai rasa dan khasiat yang ditimbulkan Napza. 25 Apa bila saya membutuhkan Napza saya mendapatkanya langsung dari pengedarnya. 26 Saya bisa membeli Napza di warung dekat rumah saya. 27 Pengalaman saya menggunakan Napza membuat saya selalu ingin menggunakan Napza. 28 Napza dapat dikonsumsi di tempat-tempat umum. 29 Dengan bentuk dan rasa dari Napza yang berbeda membuat saya semakin ingin mencobanya. 30 Saya mudah mendapat Napza karena bisa di beli dimana-mana. Faktor Teman Sebaya 31 Saya mempunyai banyak teman yang menggunakan Napza 32 Saya mengunakan Napza karena mendengar cerita teman saya.

6 72 33 Teman-teman saya menjauhi saya, apabila tidak menggunakan Napza 34 Saya mendapat Napza untuk pertama sekali dari teman saya secara geratis. 35 Dengan menggunakan Napza saya lebih dihargai teman saya. 36 Saya berteman dengan sesama penyalahguna Napza 37 Saya menggunakan Napza, karena saya setia terhadap teman kelompok saya. 38 saya menggunakan Napza karena terpengaruh dgn tman saya. 39 Teman sebaya saya baik-baik dan mengajarkan saya ke hal-hal positif. 40 Saya selalu berteman/bergaul kepada teman saya yang rajin beribadah.

7 73 No Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Aktivitas Penelitian Minggu Ke Pengajuan judul penelitian 2 Menyusun Bab I 3 Menyusun Bab 2 4 Menyusun Bab 3 5 Menyusun Bab 4 6 Menyerahkan proposal penelitian 7 Ujian sidang proposal 8 Revisi proposal penelitian 9 Uji Validitas & Reliabilitas 10 Pengumpulan data responden 11 Analisa data 12 Menyusun Bab 5 13 Menyusun Bab 6 14 Pengajuan sidang skripsi 15 Ujian sidang skripsi 16 Revisi skripsi 17 Mengumpulkan skripsi Diketahui oleh, Dosen Pembimbing (Roxana Devi Tumanggor S.Kep,Ns, M.nurs)

8 74 Daftar Riwayat Hidup Nama : Desy Natalia Br Tarigan Tempat Tanggal Lahir : Kabanjahe, 17 Desember 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : Jln Sempakata Muli P.Bulan Medan Riwayat Pendidikan : SD SINT YOSEPH Kabanjahe : SMP Negeri 1 Kabanjahe : SMA Negeri 1 Kabanjahe : Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Jurusan Keperawatan Prodi D-III Medan Sekarang : Mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

9 75

10 76

11 77

12 78

13 79

14 80 Reliability Scale: ALL VARIABLES Case Processing Summary N % Cases Valid Excluded a 0.0 Total a. Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items Scale Mean if Item Deleted Item-Total Statistics Scale Variance if Item Deleted Corrected Item- Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Pertanyaan Pertanyaan pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan

15 81 Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan Pertanaayn

16 82

17 83

18 84