DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)"

Susanti Setiawan
6 tahun lalu
Tontonan:

b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax.

1 b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) , , Fax. (0777) , bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) (Berdasarkan Keputusan Bupati Karimun Nomor 470 Tahun 2017) Nama Pemohon :... Nama Usaha :... Alamat Usaha : Bidang Usaha / Kegiatan :... Nomor Telepon Perusahaan :... Nomor Telepon Pemohon :... Tanggal Masuk Permohonan :... No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan 2. Fotokopi Akta Perusahaan (Pendirian/Cabang/ Perubahan/Surat Penunjukan) 3. Fotokopi Pengesahan sebagai Badan Hukum 4. Rekomendasi dari Kecamatan (baru / perubahan) 5. Fotokopi bukti pembayaran fiskal dari Badan Pendapatan Daerah 6. Foto Plang Nama Perusahaan sesuai dengan Fiskal 7. Mengembalikan sertifikat asli Surat Izin Tempat Usaha (SITU) (Perpanjangan/Perubahan) 8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El) Pemilik/Direktur/Pimpinan 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 10. sebanyak 2 (dua) lembar 11. Surat Kuasa Asli bermaterai dan dicap perusahaan, dengan lampiran Fotokopi identitas penerima kuasa (jika dikuasakan) Petugas Periksa, Disposisi : Catatan :... F26.1-BPJU-R2

2 Tanjung Balai Karimun, Nomor : Kepada, Yth: Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : Permohonan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai Karimun Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Alamat : 3. No. Telp./HP : 4. Nama Perusahaan/Badan Hukum : 5. Jabatan : Dengan ini Kami mengajukan Surat Izin Tempat Usaha (Baru/Perpanjangan/Perubahan)* dengan data-data sebagai berikut : 1. Nama Usaha : 2. Alamat Usaha : 3. Luas Tempat Usaha : 4. Lokasi : a) Desa/Kelurahan : b) Kecamatan : c) Kabupaten : 5. Status Tanah/Tempat Usaha : 6. Bentuk Usaha : 7. NPWPD : Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan persyaratansebagai berikut : a. Foto kopi e-ktp (Direktur/penanggung jawab); b. Foto kopi akta perusahaan/ surat penujukan; c. Foto kopi pengesahan akta perusahaan; d. Foto kopi bukti pembayaran Fiskal; e. Foto Plang Nama Usaha; f. Rekomendasi Camat; g. Pas Foto berwarna 3x4 (2 lembar) Demikian surat permohonan Surat Izin Tempat Usaha ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Tempat Usaha yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. F26.2-BPJU-R1

3 SURAT KETERANGAN LOKASI USAHA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :. 2. Alamat :. 3. No. Telp./HP :. 4. Nama Perusahaan/Badan Hukum :. 5. Jabatan :. Bertindak untuk atas nama : 1. Nama Usaha :. 2. Alamat :. 3. Jenis Usaha :. 4. Luas Tempat Usaha :. Menerangkan bahwa lokasi usaha berada pada wilayah : 1. Lokasi :. a) Jalan :. b) Desa/Kelurahan :. c) Kecamatan :. d) Kabupaten :. 2. Status Tanah/Tempat Usaha :. (Wajib melampirkan bukti kepemilikan tanah / perjanjian sewa menyewa / kwitansi) SKETSA LOKASI USAHA Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Tg. Balai Karimun,. F26.3-BPJU-R1

4 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat : Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Tg. Balai Karimun, F26.4-BPJU-R1

5 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Nomor KTP/Paspor )* :. Kewarganegaraan :. Alamat :. bertindak selaku Direktur Utama / Direktur / Komisaris / Pimpinan PT / CV / UD / Koperasi / Toko )*...., Nomor Akte Pendirian :... Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : Nama :. Nomor KTP/Paspor )* :. Kewarganegaraan :. Alamat :. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa KHUSUS Bertindak untuk dan atas nama Pihak Pemberi Kuasa untuk pengurusan Izin... di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun Komplek Perkantoran Bupati Gedung Bukit Gading Jl. Jend. Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Provinsi Kepulauan Riau. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun tidak akan bertanggung jawab jika dikemudian hari Surat Kuasa ini disalahgunakan. Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini secara otomatis dicabut setelah pengurusan izin selesai dilakukan. Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari.. tanggal bulan tahun Pihak Pemberi Kuasa, Pihak Penerima Kuasa, ( ) Jabatan : ( ) Jabatan : )* Coret yang tidak perlu Catatan : 1. FC KTP Elektronik Pihak Pemberi Kuasa dan Pihak Penerima Kuasa 2. 1 (satu) Surat Kuasa berlaku untuk 1 (satu) pengurusan izin F1.BPEP-R0 - Surat Kuasa

dokumen-dokumen yang mirip

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,