FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN"

Transkripsi

1 Lampiran 1. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Analisis Efektifitas Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Dalam Penanggulangan Penyakit Malaria Di Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2014 Oleh : Abdul Azis Nasution Saya adalah mahasisa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui analisis efektifitas program penanggulangan malaria di Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kabupaten Mandailing Natal Tahun Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir program studi ilmu kesehatan masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Saya mengharapkan partisipasi saudara/i dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara/i. Informasi yang saudara/i berikan hanya akan dipengaruhi untuk pengembangan ilmu kesehatan masyarakat. Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara/i bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara/i bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara/i. Terimakasih untuk partisipasi saudara/i untuk penelitian ini. Tanda Tangan : No. Kode Responden : Tanggal : ( Diisi oleh peneliti)

2 Lampiran 2. PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM ANALISIS EFEKTIFITAS PROGRAM PENANGGULANGAN MALARIA DI KANTOR PUSAT PENANGGULANGAN MALARIA KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2015 Identitas Informan (Kepala Kantor Pusat Penanggulangan Malaria) a. Nama :... b. Pekerjaan/Jabatan :... c. Lama Bekerja/bertugas :... d. Menduduki jabatan terakhir selama :... e. Pendidikan :... f. Alamat/ No Telp/HP :... Kuesioner : 1. Input a. Menurut bapak/ibu apakah dana yang di anggarkan untuk Kantor Pusat Penanggulangan Malaria setiap tahunnya sudah mencukupi untuk melaksanakan semua program/kegiatan yang sudah di rencanakan di Kantor Pusat b. Menurut bapak/ibu apakah sarana prasarana yang ada Kantor Pusat c. Menurut bapak/ibu apakah Sumber Daya Manusia yang ada Kantor Pusat d. Menurut bapak/ibu apakah Strategi kerja yang dilakukan di Kantor Pusat Penanggulangan Malaria saat ini sudah cukup baik demi terlasananya semua 2. Proses a. Mohon bapak/ibu jelaskan darimana dana untuk kegiatan Pengobatan di Klinik Malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria b. Mohon bapak/ibu jelaskan darimana dana untuk kegiatan Pengobatan di Daerah Endemis yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria c. Mohon bapak/ibu jelaskan sarana prasarana apa saja yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan penyemprotan dan pembagian kelambu di daerah

3 endemis yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? d. Mohon bapak/ibu jelaskan berapa banyak sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk sosialisasi pencegahan malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat e. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina komunikasi yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi dan penyuluhan peran serta masyarakat yang dilakukan oleh Kantor Pusat f. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan seminar malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria g. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina strategi yang dilakukan dalam kegiatan promosi dan informasi malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat h. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi pembibitan ikan pemakan jentik yang dilakukan oleh Kantor Pusat i. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi penanaman pohon anti malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? j. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi penanaman padi serentak yang dilakukan oleh Kantor Pusat k. Mohon bapak/ibu jelaskan sarana prasarana apa saja yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan Pembentukan Pos Malaria Desa di seluruh Kecamatan yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? l. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina strategi yang dilakukan dalam kegiatan Surveilens PPD Penanggulangan malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat m. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina kegiatan pelatihan parasitologi yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? n. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina kegiatan pelatihan entomologi yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? 3. Output a. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pengobatan di Klinik Malaria b. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pengobatan di Daerah Endemis

4 c. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Penyemprotan dan pembagian kelambu di daerah endemis malaria sudah mencapai target yang sudah ditentukan? d. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi pencegahan malaria e. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi dan penyuluhan Peran serta masyarakat f. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Seminar malaria sudah mencapai target yang sudah ditentukan? g. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Promosi dan informasi malaria h. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi pembibitan ikan pemakan jentik i. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi penanaman pohon anti malaria j. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi Penanaman padi serentak k. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pembentukan Pos Malaria Desa di seluruh Kecamatan l. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Surveilens PPD penanggulangan malaria m. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pelatihan Parasitologi sudah n. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pelatihan Entomologi sudah

5 Lampiran 3. PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM ANALISIS EFEKTIFITAS PROGRAM PENANGGULANGAN MALARIA DI KANTOR PUSAT PENANGGULANGAN MALARIA KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN 2015 Identitas Informan ( Petugas Kantor Pusat Penanggulangan Malaria) a. Nama :... b. Pekerjaan/Jabatan :... c. Lama Bekerja/bertugas :... d. Menduduki jabatan terakhir selama :... e. Pendidikan :... f. Alamat/ No Telp/HP :... Kuesioner : 1. Input a. Menurut bapak/ibu apakah dana yang di anggarkan untuk Kantor Pusat Penanggulangan Malaria setiap tahunnya sudah mencukupi untuk melaksanakan semua program/kegiatan yang sudah di rencanakan di Kantor Pusat b. Menurut bapak/ibu apakah sarana prasarana yang ada Kantor Pusat c. Menurut bapak/ibu apakah Sumber Daya Manusia yang ada Kantor Pusat d. Menurut bapak/ibu apakah Strategi kerja yang dilakukan di Kantor Pusat Penanggulangan Malaria saat ini sudah cukup baik demi terlasananya semua 2. Proses a. Mohon bapak/ibu jelaskan darimana dana untuk kegiatan Pengobatan di Klinik Malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria b. Mohon bapak/ibu jelaskan darimana dana untuk kegiatan Pengobatan di Daerah Endemis yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria

6 c. Mohon bapak/ibu jelaskan sarana prasarana apa saja yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan penyemprotan dan pembagian kelambu di daerah endemis yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? d. Mohon bapak/ibu jelaskan berapa banyak sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk sosialisasi pencegahan malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat e. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina komunikasi yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi dan penyuluhan peran serta masyarakat yang dilakukan oleh Kantor Pusat f. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan seminar malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria g. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina strategi yang dilakukan dalam kegiatan promosi dan informasi malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat h. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi pembibitan ikan pemakan jentik yang dilakukan oleh Kantor Pusat i. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi penanaman pohon anti malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? j. Mohon bapak/ibu jelaskan media apa saja yang dilakukan dalam kegiatan sosialisasi penanaman padi serentak yang dilakukan oleh Kantor Pusat k. Mohon bapak/ibu jelaskan sarana prasarana apa saja yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan Pembentukan Pos Malaria Desa di seluruh Kecamatan yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? l. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina strategi yang dilakukan dalam kegiatan Surveilens PPD Penanggulangan malaria yang dilakukan oleh Kantor Pusat m. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina kegiatan pelatihan parasitologi yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal? n. Mohon bapak/ibu jelaskan bagamaina kegiatan pelatihan entomologi yang dilakukan oleh Kantor Pusat Penanggulangan Malaria Kab. Mandailing Natal?

7 3. Output a. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pengobatan di Klinik Malaria b. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pengobatan di Daerah Endemis c. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Penyemprotan dan pembagian kelambu di daerah endemis malaria sudah mencapai target yang sudah ditentukan? d. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi pencegahan malaria e. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi dan penyuluhan Peran serta masyarakat f. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Seminar malaria sudah mencapai target yang sudah ditentukan? g. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Promosi dan informasi malaria h. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi pembibitan ikan pemakan jentik i. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi penanaman pohon anti malaria j. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Sosialisasi Penanaman padi serentak k. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pembentukan Pos Malaria Desa di seluruh Kecamatan l. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Surveilens PPD penanggulangan malaria m. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pelatihan Parasitologi sudah n. Mohon bapak/ibu jelaskan apakah kegiatan Pelatihan Entomologi sudah

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Pelaksanaan Home Care di Rumah Sakit Murni Teguh Medan Oleh Ayu P Sary Manalu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Penelitian ini dilaksanakan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis di RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama A. N. Dahlia Sinambela/071101048 adalah mahasiswa

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT) Nama : Debby Anisha Judul Penelitian : Kepatuhan pasien diabetes melitus tipe 2 dalam penatalaksanaan DM

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang Lampiran-1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertandatangan Anggita Fahrina Nasution dengan NIM. 091101024 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI INFORMAN. Di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Cisoka. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

PERMOHONAN MENJADI INFORMAN. Di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Cisoka. Saya yang bertanda tangan dibawah ini: LAMPIRAN PERMOHONAN MENJADI INFORMAN Kepada Yth. Bapak/Ibu Calon Informan Penelitian Di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Cisoka Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Arindita Ayu

Lebih terperinci

c. Bagaimana menurut bapak/ibu kejelasan dari informasi yang disampaikan pada saat sosialisasi tersebut? (probing : juknis, peraturan-peraturan)

c. Bagaimana menurut bapak/ibu kejelasan dari informasi yang disampaikan pada saat sosialisasi tersebut? (probing : juknis, peraturan-peraturan) Identitas Informan (Kadis Kesehatan, Kabid Binkesmas, Mantan Kasi Bimdal P2) b. Pekerjaan/Jabatan :... c. Lama Bekerja/bertugas :... d. Menduduki jabatan terakhir selama :... e. Pendidikan :... f. Alamat/

Lebih terperinci

KUESIONER. : Peran Organisasi Kompas USU dalam Meningkatkan. sama saudara//i untuk memberikan informasi dengan cara menjawab daftar

KUESIONER. : Peran Organisasi Kompas USU dalam Meningkatkan. sama saudara//i untuk memberikan informasi dengan cara menjawab daftar KUESIONER Nama : Ayu Wulandari Nim : 070901023 Departemen Fakultas Judul Penelitian : Sosiologi : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Peran Organisasi Kompas USU dalam Meningkatkan Partisipasi Anggota Untuk

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Probo Adi Saputro NIM : 20130320119 Alamat : Pangukan Tridadi Sleman RT/RW 003/010 Adalah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Syafriani adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan. Saat ini saat saya sedang melakukan penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN 100 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul an: Pengaruh Afirmasi Positif Terhadap Penurunan Nyeri Dan Peningkatan Mobilisasi Pada Pasien Post Operasi BPH : Nama : Sukesih NIM : 20141050021 Adalah

Lebih terperinci

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal : Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruangan RB2 RSUP HAM Saya adalah Mahasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Assalamua alaikum Wr.Wb. Saya Muhammad Ade Lutfil Hanan Mahasiswa Program

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Konflik Peran Ganda Guru Wanita dalam Menghadapi Stres Kerja dan Mendidik Anak Usia Sekolah Dasar di SD Yayasan Perguruan Al-Azhar Medan tahun

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan menjadi Responden. mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

Lembar Persetujuan menjadi Responden. mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Lembar Persetujuan menjadi Responden Saya yang bernama Derliana Sari Harahap, NIM 071101106 adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini

Lebih terperinci

Lampiran 6. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Universitas Sumatera Utara Lampiran 6 LEMBAR KONSUL Nama : Herlina A.N Nasution Nim : 101121064 Judul : Pengetahuan Masyarakat Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Lingkungan III Kelurahan Kayu Jati Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan Oleh : Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Julita/095102081 adalah mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan

Lebih terperinci

BAB 1 PENDAHULUAN. salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan bagi

BAB 1 PENDAHULUAN. salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan bagi BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan bagi masyarakat dunia yang dapat

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Lampiran I FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Hubungan Motivasi Pasien dengan Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasca Seksio Sesarea di RSU Mitra Sejati Medan Nama peneliti : Aulia Novitasari Nim

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Inform Concent)

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Inform Concent) Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Informan (Inform Concent) ANALISIS PERSEPSI PENYAKIT DAN NILAI SYARIAT ISLAMI TERHADAP MINAT MEMANFAATKAN PELAYANAN VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT) DI KOTA

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Maulani Mandana adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Lebih terperinci

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi. LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN PELAKSANAAN PROGRAM POSYANDU LANSIA DAN TINGKAT KEPUASAN LANSIA PENGGUNA POSYANDU DI PUSKESMAS BUNTU RAJA KECAMATAN SIEMPAT NEMPU KABUPATEN DAIRI OLEH: NORA

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di Pondok Pesantren Saya yang bernama Saipul Bahri Tanjung /

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Zuraidah / 085102007 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang peran bidan

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN

JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN JADWAL KEGIATAN PROPOSALPENELITIAN FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Pengaruh Kondisi Dinamika Keluarga Terhadap Gangguan Perilaku Anak Remaja di Kelurahan Bantan Kecamatan Medan Tembung

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Saya yang bernama Sally Almira. Dlm Nim: 091121057 adalah mahasiswa Fakultas keperawatan yang akan melakukan penelitian yang berjudul Faktor-faktor Kegagalan

Lebih terperinci

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama peneliti :Desi Julianty Banjarnahor NIM :131101017 Instansi pendidikan Sumatera Utara Judul penelitian :Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN 97 Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian FORMULIR PERSETUJUAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN Sebagai persyaratan untuk menyelesaikan studi di

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Lama Hari Rawat Pasien Gangguan Jiwa Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan Saya adalah mahasiswa Fakultas

Lebih terperinci

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp Lampiran 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN PROPOSAL Biaya rental dan print proposal Rp 1. Biaya internet Rp 5. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 5. Fotocopy perbanyak proposal Rp 5. Membeli sumber,

Lebih terperinci

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN-LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN RESPON CEMAS ANAK TERHADAP PEMASANGAN INTRAVENA DI RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN Oleh : Merlyn

Lebih terperinci

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Pengaruh Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap Kemampuan Kognitif dan Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi Di Ruangan

Lebih terperinci

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat Di Masa Akan Datang di Puskesmas Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Fatwiany ( ) adalah mahaiswi Program Studi D-IV

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saya yang bernama Fatwiany ( ) adalah mahaiswi Program Studi D-IV Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bernama Fatwiany (095102040) adalah mahaiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian Lampiran 1 Surat Persetujuan Menjadi Responden Nama saya Nanda Sartika, mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Nama : Atikah Nasution Judul Penelitian : Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Di Lingkungan XII Kelurahan Pangkalan Masyhur Kecamatan

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di lingkungan 15 Pekan Labuhan Saya yang bernama Sri Mardiati Ananda, Nim 091121061

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENGETAHUAN DAN SIKAP KELUARGA DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYALAHGUNAAN NARKOBA PADA REMAJA DI DESA SEULEUKAT KECAMATAN BAKONGAN TIMUR KABUPATEN ACEH SELATAN

Lebih terperinci

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

( Rahmad Edi Sembiring) ( ) Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga pada Suku Karo Oleh : Rahmad Edi Sembiring Saya adalah mahasiswi Program S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan yang sedang

Lebih terperinci

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara

Tanda Tangan : Tanggal : No. Responden : Universitas sumatera Utara FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran kebutuhan keluarga pasien yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan Oleh : Teti Hariani Pane Saya adalah mahasiswi

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. Bungin B, Penelitian Kualitatif, Jakarta : Kencana Prenada Media Group

DAFTAR PUSTAKA. Bungin B, Penelitian Kualitatif, Jakarta : Kencana Prenada Media Group DAFTAR PUSTAKA Abolla. A. S, 2010. Teori Pengetahuan Menurut Plato. (kol.5) tgl 4 Maret 2014 jam 16.25 WIB Theologyphilosophy07. biogspot.com Amirin. T. M, 2011. "Pengertian Sarana dan Prasarana Pendidikan."

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PARTISIPAN. Kepada YTH: Bapak / Ibu Pasien Klinik Kitamura Pontianak Di Tempat

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PARTISIPAN. Kepada YTH: Bapak / Ibu Pasien Klinik Kitamura Pontianak Di Tempat Lampiran PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PARTISIPAN Kepada YTH: Bapak / Ibu Pasien Klinik Kitamura Pontianak Di Tempat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Gusti Jhoni Putra NIM : 20151050010

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH PARTISIPASI ANGGARAN TERHADAP KINERJA MANAJERIAL PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA UTARA.

KUESIONER PENGARUH PARTISIPASI ANGGARAN TERHADAP KINERJA MANAJERIAL PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA UTARA. KUESIONER PENGARUH PARTISIPASI ANGGARAN TERHADAP KINERJA MANAJERIAL PT PLN (PERSERO) WILAYAH SUMATERA UTARA. Data Responden 1. Nama : 2. Usia :... tahun 3. Jabatan : 4. Jenis kelamin: a. Laki-laki b. Perempuan

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian: Efektivitas Cognitive Behaviour Therapy-Insomnia (CBT-I) terhadap Insomnia dan kadar gula darah pasien diabetes melitus. Peneliti : Nama : Atik

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda- 55 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nurjannah/105102085 adalah mahasiswa Program Studi D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini

LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN. Penyakit TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Aek Torop. Penelitian ini 57 LEMBAR PERSETUAN MENJADI RESPONDEN Saya adalah seorang mahasiswa di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan, nama saya Mairinadiah Siregar. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN Saya Wan Asta Triana adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan USU Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Pengetahuan dan sikap wanita

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Yasinta Wintry/105102014 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. SD RSS Perumnas Kerasaan Kec. Pematang Bandar Kab. Simalungun.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. SD RSS Perumnas Kerasaan Kec. Pematang Bandar Kab. Simalungun. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Nama saya adalah Endang S. Siburian/ 111121119, mahasiswa di Program Studi Ilmu Keperawatan Sumatera Utara, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul penelitian Peneliti : Analisis Peran Kepala Ruangan dalam Pelaksanaan Fungsi Manajemen Keperawatan; Persepsi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum

Lebih terperinci

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU Nama mahasiswa: Lenny Marlina Marpaung Nama Pembimbing: dr. Sarma N. Lumbanraja,SpOG(K) Nim : 105202059 NIP : 140189059 Judul KTI

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Kontrasepsi Jenis Suntik. Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Kontrasepsi Jenis Suntik. Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tingginya Pemakaian Alat Kontrasepsi Jenis Suntik Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan

Lebih terperinci

KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN

KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN KUESIONER DATA KARAKTERISTIK PARTISIPAN Pengalaman Perawat Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara Petunjuk Pengisian: Dibawah ini adalah

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul ::: Kepuasan Pasien Dengan Teknik Perawatan Luka Modern Di Asri Wound

Lebih terperinci

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT Hubungan Pengetahuan Perawat tentang Komunikasi Terapeutik terhadap Perilaku Perawat saat Berkomunikasi dengan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi

Lebih terperinci

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN. Analisis Kebutuhan Modal Bagi Usaha Kebun Sawit Di Desa Kuala Bangka Kec. Kualuh Hilir Kab.

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN. Analisis Kebutuhan Modal Bagi Usaha Kebun Sawit Di Desa Kuala Bangka Kec. Kualuh Hilir Kab. Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN Analisis Kebutuhan Modal Bagi Usaha Kebun Sawit Di Desa Kuala Bangka Kec. Kualuh Hilir Kab. Labura Kepada : Yth. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari Warga Desa Kuala Bangka Kec. Kualuh

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Nikmah Choiriah p/ 105102062 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Ira Meta Lestari Nababan / 105102028 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Saat ini saya

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya bernama Erlina Hayati/105102084 adalah mahasiswa Program Study D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang

Lebih terperinci

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Lampiran 1 Permohonan Menjadi Responden Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pengetahuan Pasien Diabetes

Lebih terperinci

Efektifitas Pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH) Di Kecamatan Medan Johor

Efektifitas Pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH) Di Kecamatan Medan Johor Proposal Penelitian Efektifitas Pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH) Di Kecamatan Medan Johor Disusun Oleh : SUJI NOVANDA SARI (060903015) DEPARTEMEN ILMU ADMINISTRASI NEGARA FAKULTAS ILMU SOSIAL

Lebih terperinci

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara 46 LAMPIRAN LAMPIRAN 47 Lampiran 1 INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Nama Peneliti : Yhogie Zikri Armialis Nim : 101101130 Instansi Peneliti : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi. Provsu Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi. Provsu Medan Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Perawat Tentang Pelaksanaan Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) di RSJ Daerah Provsu Medan Peneliti :

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Fak. Keperawatan USU Medan LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutia Sari NIM : 101101127 No. HP : 087763529321 Alamat : Fak. Keperawatan USU Medan Adalah mahasiswa tingkat

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN. Bapak/Ibu yang terhormat, Pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini hanya semata-mata untuk

Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN. Bapak/Ibu yang terhormat, Pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini hanya semata-mata untuk Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN Bapak/Ibu yang terhormat, Pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini hanya semata-mata untuk keperluan pengumpulan data dalam rangka penulisan tesis yang berjudul: ANALISIS

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ilmu

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ilmu Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya Mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia dengan Program Studi Ilmu Keperawatan akan melakukan penelitian

Lebih terperinci

Daftar Pertanyaan Kuesioner

Daftar Pertanyaan Kuesioner Daftar Pertanyaan Kuesioner Pengaruh Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan Bidang Simpan Pinjam Terhadap Tingkat Sosial Ekonomi Keluarga Desa Sinonoan Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing

Lebih terperinci

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN. No Kegiatan Februari Maret April Mei September JADWAL KEGIATAN PENELITIAN No Kegiatan Februari Maret April Mei September 1. Mengajukan judul penelitian 2. Revisi judul penelitian 3. Konsultasi Bab I dan II 4. Revisi Bab I dan II 5. Konsultasi Bab II,

Lebih terperinci

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth: Saudara/Saudari... Bersama ini saya, Mahardika Aisyiyah Nasution (25 Tahun) sedang menjalani Program Pendidikan Pasca Sarjana di

Lebih terperinci

Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at:

Created with Print2PDF. To remove this line, buy a license at: Lampiran 1. Peta Sebaran Perkebunan Karet di Kecamatan Cikalongkulon Lampiran 2. Peta Potensi Perkebunan Karet Rakyat di Kecamatan Cikalongkulon Lampiran 3. Peta Sebaran Perkebunan Karet Rakyat di Kecamatan

Lebih terperinci

Hormat Saya, Sanggita Rani. Universitas Sumatera Utara

Hormat Saya, Sanggita Rani. Universitas Sumatera Utara Medan,. Februari 2011 Kepada: Yth. Bapak/Ibu/Sdr. Yang terpilih sebagai responden di,- Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Sanggita Rani NIM : 070903041 Jabatan: Mahasiswa

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Hubungan Dukungan Keluarga dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Bagian Kemoterapi RSUP H. Adam Malik Medan Oleh

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Putri Junita S. Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Juni 1989 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Bunga Mawar XII no. 3 Koserna, P.Bulan, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK IMMANUEL

Lebih terperinci

BUPATI MANDAILING NATAL [[ PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL NOMOR 40 TAHUN 2011

BUPATI MANDAILING NATAL [[ PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL NOMOR 40 TAHUN 2011 - 1 - BUPATI MANDAILING NATAL [[ PERATURAN BUPATI MANDAILING NATAL NOMOR 40 TAHUN 2011 TENTANG RINCIAN TUGAS DAN FUNGSI KANTOR PUSAT PENANGGULANGAN MALARIA KABUPATEN MANDAILING NATAL DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Rahmalinda / 085102014 adalah mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran. Saat ini sedang melakukan penelitian yaitu pengetahuan ibu

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Lampiran I FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Pengaruh relaksasi pernapasan terhadap intensitas nyeri pada persalinan kala I. Nama peneliti : Nurlis Mawarni Nim : 095102066 Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil tentang Persalinan Metode Hypnobirthing di Klinik Diana Brayan Medan Tahun 2013 Oleh : Ika Susilawati Saya adalah mahasiswa

Lebih terperinci

Untuk partisipasi yang bidan telah berikan saya ucapkan Terimakasih.

Untuk partisipasi yang bidan telah berikan saya ucapkan Terimakasih. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bernama syahroni damanik (Nim:105102088) adalah mahasiswa DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

Lebih terperinci

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL PANEN KELOMPOK PETANI JAGUNG DI KABUPATEN ACEH TENGGARA

ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL PANEN KELOMPOK PETANI JAGUNG DI KABUPATEN ACEH TENGGARA Lampiran 1 Questioner ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL PANEN KELOMPOK PETANI JAGUNG DI KABUPATEN ACEH TENGGARA 1. Pertanyaan dalam Kuisioner ini tujuannya hanya semata-mata untuk penelitian

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang

Keperawatan (Program S1) Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Intensitas Nyeri dan Prilaku Nyeri pada Pasien yang Diindikasikan Laparotomi di Ruang Rawat Inap RSUD dr.pirngadi Medan Oleh: Andi Aguspel Saya yang bernama

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM SARI MUTIARA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth: Bapak/Ibu Dengan hormat,

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N. Tambunan.

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N. Tambunan. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N. Tambunan Medan Tahun Saya adalah mahasiswi program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Lebih terperinci

LEMBAR INFORMASI DAN PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR INFORMASI DAN PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 LEMBAR INFORMASI DAN PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth : saudara di Fakultas Teknik Prodi Teknik Sipil Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Dengan Hormat Saya yang

Lebih terperinci

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN Lampiran 1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA

Lebih terperinci

(Ilham Andika hasibuan) (...)

(Ilham Andika hasibuan) (...) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Perilaku Ibu Dalam Melakukan Perawatan Kehamilan dan Persalinan di Wilah kerja Puskesmas Simpang Gambir Kecamatan Linggabayu kabupaten Mandailing

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1. Instrumen Penelitian. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1. Instrumen Penelitian. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian Lembar Persetujuan Menjadi Partisipan Penelitian Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Oleh : Nurhafni Harahap

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KODE. Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1 KODE. Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 1 KODE LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Gaya Kepemimpinan Kepala Ruangan Dengan Tingkat Kepuasan Kerja Perawat Pelaksana Di Puskesmas Langsa Lama Peneliti : Muhammad

Lebih terperinci

PENGARUH KINERJA ANGGOTA BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN DI DESA DALU X A KECAMATAN TG

PENGARUH KINERJA ANGGOTA BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN DI DESA DALU X A KECAMATAN TG PENGARUH KINERJA ANGGOTA BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN DI DESA DALU X A KECAMATAN TG. MORAWA KAB. DELI SERDANG A. PETUNJUK PENGISIAN. 1.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 48 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Muhammad Nasir / 1211211024 adalah mahasiswa fakultas keperawatan Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian Pengetahuan Dan Sikap Pasien

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Perbedaan Perubahan Intensitas Nyeri Selama Perawatan Post Seksio Sesarea antara Pasien yang menggunakan Tehnik Distraksi Dan Relaksasi. Nama peneliti :

Lebih terperinci

Saya sebagai mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu. Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan

Saya sebagai mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu. Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melaksanakan Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat Kepada: Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

GUBERNUR SUMATERA BARAT PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PERLINDUNGAN HUTAN

GUBERNUR SUMATERA BARAT PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PERLINDUNGAN HUTAN GUBERNUR SUMATERA BARAT PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PERLINDUNGAN HUTAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR SUMATERA BARAT, Menimbang

Lebih terperinci

KUESIONER. Petunjuk : Lingkari jawaban yang menurut saudara paling benar. 1. Salah satu upaya pemberantasan malaria dilakukan dengan surveilans

KUESIONER. Petunjuk : Lingkari jawaban yang menurut saudara paling benar. 1. Salah satu upaya pemberantasan malaria dilakukan dengan surveilans KUESIONER PENGARUH KOMPETENSI DAN SISTEM IMBALAN TERHADAP KINERJA PETUGAS P2PM PUSKESMAS DALAM PENANGGULANGAN MALARIA MELALUI KEGIATAN SURVEILANS DI KABUPATEN NIAS SELATAN I. RESPONDEN Puskesmas : Umur

Lebih terperinci

Umur : tahun Pendidikan: 1. SD Pekerjaan: 1. IRT tahun 2.SMP 2.PNS tahun

Umur : tahun Pendidikan: 1. SD Pekerjaan: 1. IRT tahun 2.SMP 2.PNS tahun MASTER DATA KARAKTERISTIK RESPONDEN KELOMPOK INTERVENSI KELOMPOK KONTROL Nomor Umur Pendidikan Pekerjaan Nomor Umur Pendidikan Pekerjaan 1 2 2 1 1 3 3 1 2 2 3 1 2 1 1 1 3 1 1 1 3 2 3 3 4 3 5 3 4 3 3 1

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Peran Suami

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Peran Suami Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUA MEJADI RESPODE Saya yang bernama Rasmina Anggi Permata Sari S./095102022 adalah mahasiswa Program DIV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 37 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Intensitas Nyeri dan Perilaku Nyeri Pasien Post Operasi di RSUP Haji Adam Malik Medan Peneliti : Vovy Permata Sari NIM : 141121087

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. (Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. (Informed Concent) 67 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Concent) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Medan yang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang mempengaruhi Napza Pada

Lebih terperinci